TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Presentación del tema: "TROMBOEMBOLISMO VENOSO"— Transcripción de la presentación:

1 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DRA MARLENE JIMENEZ CARRO HOSPITAL DR. R.A. CALDERON GUARDIA TROMBOEMBOLISMO VENOSO

2 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
Comprende la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar Aproximadamente el 79% de los pacientes que tienen un EP tienen una TVP Sólo el 50 % de los pacientes que tienen una TVP hacen un EP La incidencia en USA es de 1 episodio por 1000 ptes 300,000 personas mueren por EP agudo cada año en USA

3 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
LA MORTALIDAD POR EP VA DE 5-30% 22% DE LOS PACIENTES MUEREN ANTES DE QUE SE HAGA EL DIAGNOSTICO DE EP ESTA DEMOSTRADO QUE SE DEBEN SEGUIR ALGORITMOS COMO ESTRATEGIA DE DIAGNOSTICO QUE INCLUYAN EVALUACION DE PROBABILIDAD PRE-TEST DIMERO D Y/O IMAGENES

4 FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS
INMOVILIDAD O PARALISIS CANCER EDAD CIRUGIA MAYOR (ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES INFERIORES) TRAUMA VARICES EN MIs ICC COR PULMONALE IAM ECV FRACTURAS PELVIS, CADERA O MIs

5 FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS
OBESIDAD ESTROGENOS AUMENTADOS (EMBARAZO, TERAPIA DE SUSTITUCION O ANTICONCEPTIVOS ORALES) CATETERES EN VENAS FEMORALES TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA ENF. MIELOPROLIFERA-TIVAS POLICITEMIA VERA SINDROMES DE HIPERVISCOCIDAD

6 FACTORES DE RIESGO CONGENITOS O HEREDITARIOS
RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA (MUTACION DEL FACTOR V LEIDEN) DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III DEFICIENCIA DE PROTEINA S DEFICIENCIA DE PROTEINA C DISFIBRINOGENEMIA DESORDENES DEL PLASMINOGENO Y ACTIVACION DEL PLASMINOGENO ACS ANTIFOSFOLIPIDOS ANTICOAG. LUPICO HIPERHOMOCISTEI-NEMIA

7 DIAGNOSTICO DE TVP? LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON POCO ESPECIFICOS
DOLOR, TUMEFACCION, EDEMA CON FOVEA, ENROJECIMIENTO E IMPOTENCIA FUNCIONAL SON MUY POCO ESPECIFICOS (Dx DIFERENCIAL CON RUPTURA DE QUISTE POPLITEO, CELULITIS, INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ARTROSIS, ETC)

8 DIAGNOSTICO DE TVP? CON SIGNOS Y SINTOMAS CLASICOS DE TROMBOFLEBITIS SOLO EL 45% TIENEN TVP POR VENOGRAFÍA CUANDO EN UN PACIENTE SE TIENE LA SOSPECHA DE TVP, LO PRIMERO QUE SE DEBE HACER ES UN TEST DE PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD: ESCALA DE WELLS

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10 INTERPRETACION DE RESULTADOS
BAJA PROBABILIDAD ≤ 0 PUNTO MODERADA PROBABILIDAD 1-2 PUNTOS ALTA PROBABILIDAD ≥ 3 PUNTOS IMPROBABLE < 2 PROBABLE ≥ 2 Lancet 1997;350:1795-8 JAMA 2006; 265:

11 DIMERO D PRODUCTO DE DEGRADACION DE LA FIBRINA ESCASA ESPECIFICIDAD
SE ENCUENTRA ELEVADO EN: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA SITUACIONES PROTROMBOTICAS INFLAMACION

12 DIMERO D SENSIBILIDAD Y VALOR PREDICTIVO EN PACIENTES CON WELLS DE BAJA O MODERADA PROBABILIDAD PARA DESCARTAR TVP PERO TIENE UNA ALTA TASA DE FALSOS NEGATIVOS EN PACIENTES CON ALTA PROBABILIDAD POR WELLS EN TODOS LOS PACIENTES CON BAJA O MODERADA PROB. CON DIMERO D ALTERADO Y A LOS DE ALTA PROBABILIDAD POR WELLS HAY QUE RECURRIR A DX POR IMAGENES

13 IMAGENES ULTRASONIDO COMPRESIVO ES EL GOLD STANDARD
ESTUDIO PIOPED DEMOSTRO QUE LA VENOGRAFIA DE CONTRASTE ES EQUIVALENTE AL ULTRASONIDO COMPRESIVO

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15 IMAGENES OTROS ESTUDIOS: VENOGRAFIA CON RADIONUCLEOTIDOS
PLETISMOGRAFIA CON IMPEDANCIA ULTRASONIDO DOPLER VENOGRAFIA POR TAC

16 EMBOLISMO PULMONAR

17 PATOGENESIS LA MAYORIA DE LAS EMBOLIAS PULMONARES PROCEDEN DE LA TVP DE LAS VENAS DE LA PANTORRILLA Y CON MAS FRECUENCIA CUANDO ESTA TROMBOSIS SE EXTIENDE DE MANERA PROXIMAL HACIA EL MUSLO (SISTEMAS POPLITEO E ILEOFEMORAL) 79% CASOS DE EP SE ENCUENTRA TVP

18 PATOGENESIS POR LA CIRCULACION DUAL DE LOS PULMONES (A. BRONQUIAL Y A. PULMONARES), LOS INFARTOS SON POCO COMUNES (20%) POR EJEMPLO PUEDEN OCURRIR EN LOS PACIENTES CON DISFUNCION DEL VIz TIENEN AUMENTO DE LA PRESION VENOSA PULMONAR Y ESTO DISMINUYE LA PRESION EN ARTERIAS BRONQUIALES

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20 EVOLUCION DE TEP MASIVA
OBSTRUCCION DE LOS VASOS AUMENTO DE LA POSTGARGA DEL VD DILATACION Y DISFUNCION DEL VD ISQUEMIA DEL VD MUERTE POR INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

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22 TRIADA DE VIRCHOW ESTASIS INJURIA VENOSA HIPERCOAGULABILIDAD
NO OLVIDAR QUE ES IMPORTANTE DE TENER EN CUENTA AL VALORAR UN PACIENTE CON SINTOMAS SUGESTIVOS DE TEP

23 TENER EN CUENTA LOS SINTOMAS Y LOS SIGNOS
DOLOR EN MIs, CALOR Y EDEMA (TVP) DISNEA Y DOLOR TORACICO APARICION SUBITA O EN DIAS O SEMANAS DOLOR PLEURITICO Y HEMOPTISIS (INFARTO PULMONAR) TAQUIPNEA TAQUICARDIA

24 SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR PENSAR EN EMBOLISMO PULMONAR MASIVO
SINCOPE HIPOTENSION HIPOXEMIA DISOCIACION ELECTROMECANICA PARO CARDIACO

25 SINTOMATOLOGIA INESPECIFICA DISNEA INEXPLICADA (73%)
DOLOR PLEURITICO (66%) ESPUTOS HEMOPTOICOS (15%) TOS (37%) EDEMA (28%) DOLOR EN MI (26%) SINCOPE INESTABILIDAD HEMODINAMICA

26 SINTOMATOLOGIA ESTUDIO PISAPED DEMOSTRO QUE EL 96% DE LOS PACIENTES CON EP PRESENTABAN (SOLOS O EN COMBINACION): DISNEA SUBITA DOLOR TORACICO DESMAYOS Clin Chest Med 31 (2010) 629–639

27 SINTOMATOLOGIA LOS SINTOMAS SON MUY VARIABLES Y POR ESO SE NECESITAN TECNICAS DE VALORACION CLINICA (PROBABILIDAD CLINICA PRE-DIAGNOSTICO)

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29 EXAMENES COMPLEMENTARIOS BASICOS
GASES ARTERIALES HIPOXEMIA SUELE ASOCIARSE CON HIPOCAPNIA, ALCALOSIS RESPIRATORIA Y AUMENTO DE LA DIFERENCIA ALVEOLO-ARTERIAL DE OXIGENO PERO UNA paO2 NORMAL NO DESCARTA EL DIAGNOSTICO

30 ELECTROCARDIOGRAMA ESTA ALTERADO CON FRECUENCIA
ALTERACIONES INESPECIFICAS DEL SEGMENTO ST ONDA T INVERTIDA EN D III, aVF y DE V1 A V4 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES P PULMONALE HIPERTROFIA DE VD DESVIACION DEL EJE A LA DERECHA BLOQUEO COMPLETO O INCOMPLETO DE RAMA DERECHA

31 ELECTROCARDIOGRAMA EL PATRON CARACTERISTICO DE ONDA S EN DI, CON ONDA Q Y NEGATIVIDAD DE LA ONDA T EN DIII (S1Q3T3) “SIGNO DE McGUINN-WHITE” SOLO APARECE ENEL 15-26% DE LOS CASOS

32 RADIOGRAFIA DE TORAX SE UTILIZA PRINCIPALMENTE PARA DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS Y PARA PODER INTERPRETAR LUEGO HALLAZGOS EN LA GAMAGRAFIA DE V/Q LOS HALLAZGOS MAS FRECUENTES EN PACIENTES SIN PATOLOGIA CARDIACA O PULMONAR PREVIA SON ATELECTASIAS OPACIDADES PARENQUIMATOSAS Clin Chest Med 31 (2010) 629–639

33 RADIOGRAFIA DE TORAX QUE SEA NORMAL, NO DESCARTA EL Dx DE TEP
ALGUNAS ALTERACIONES SON OLIGOHEMIA PERIFERICA AUMENTO DEL DIAMETRO DE ART. PULMONARES ESTRECHAMIENTO ABRUPTO DE VASO SANGUINEO OBSTRUIDO EN DIRECCION DISTAL DISMINUCION DE VOLUMEN ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS

34 SIGNO DE WESTERMARK NEJM; 366, march 15, 2012

35 JOROBA DE HAMPTON

36 GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION/PERFUSION
SE UTILIZA ALBUMINA MARCADA CON Tc-99m SENSIBLE PERO NO ESPECIFICA SE VERAN AREAS SIN PERFUSION PERO ADECUADA VENTILACION DISTALES A LA OBSTRUCCION UNA ALTA PROBABILIDAD POR GAMA + ALTA PROBABILIDAD CLINICA ES DE GRAN VALOR PREDICTIVO

37 GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION/PERFUSION

38 ANGIOGRAFIA POR TAC HELICOIDAL
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 95% EN EMBOLOS DE ARTERIAS PULMONARES PRINCIPALES Y LOBARES NO ES TAN BUENO PARA EMBOLOS EN ARTERIAS PEQUEÑAS

39 ANGIOGRAFIA POR TAC HELICOIDAL

40 ANGIOGRAFIA POR TAC HELICOIDAL

41 ANGIOGRAFIA PULMONAR TIENE RIESGOS
SOLO RECURRIR A ELLA CUANDO SE HAN UTILIZADO TECNICAS NO INVASIVAS Y NO SE HA PODIDO DESCARTAR O AFIRMAR EL DIAGNOSTICO

42 ANGIOGRAFIA PULMONAR

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