FISIOPATOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA.

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1 FISIOPATOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA.
DR. DANIEL GONZALEZ RAMIREZ FISIOPATOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA.

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3 DESARROLLO FASES DE DESARROLLO DURANTE LA VIDA
FORMACION DE LAS CRESTAS MAMARIAS EN LA 5 SEMANA DE DESARROLLO A PARTIR DEL ECTODERMO. INFANCIA. PUBERTAD . MADURACION DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA. REPOSO.

4 DESARROLLO FETAL 5 SEMANA. AXILA AL BORDE INTERNO DE LOS MUSLOS.
LOCALIZACION ENTRE LA 2 A 6 COSTILLA. 2-6% TEJIDO MAMARIO ACCESORIO O PEZON. 7-8 SEMANA (10-11 MM) INVAGINACION DE ESTROMA FORMANDO LAS CRESTAS MAMARIAS. MEMBRANA SEPARA EL ECTODERMO DEL MESODERMO 10-12 SEMANAS (30-68 MM) BOTON .DIFERENCIACION ENTRE HOMBRE Y MUJER. FEMENINO OVOIDE. MASCULINO ESFERICO. AREOLA Y PEZON –MUSCULATURA LISA SEMANAS. CAMBIA HASTA LA SEMANA CUANDO SE DA UNA DEPRESION ESTO FORMA BOTON Y PROLIFERACION EPITELIAL CON FORMACION DE LAS RAMIFICACIONES. 20 SEMANAS ( 10 CMS) APARECEN ENTRE CORDONES SOLIDOS. 32 SEMANAS RAMIFICACION Y CANALIZACION DE LOS CORDONES, REVESTIDOS POR MONOCAPAS DE DUCTOS MAMARIOS PRIMARIOS EN SIMPLE TUBULOS QUE SE RAMIFICAN.

5 PEQUEÑOS CAPILARES EN LA SEMANA 9-10.
FORMACION DE EL SISTEMA VASCULAR SE DA A PARTIR DE LA SEMANA 7 DE GESTACION A PARTIR DE CELULAS DEL MESENQUIMA. PEQUEÑOS CAPILARES EN LA SEMANA 9-10. RED VASCULAR CONCENTRICA SEMANAS 16 SEMANAS CIRCULA A LA PIEL, ESTROMA.

6 NEONATAL Y PREPUBERAL. DUCTOS RUDIMENTARIOS. 8-12 AÑOS. CRECIMIENTO ISOMETRICO DE LAS GLANDULAS PREVIO A LA PUBERTAD CON ALOMETRICO CRECIMIENTO DEL EPITELIO Y ESTROMA MAMARIO.

7 PUBERTAD. RAPIDO CRECIMIENTO DADO POR EL ESTIMULO HORMONAL Y EL ESTABLECIMIENTO DEL CICLO MENSTRUAL. TAMAÑO ESTA DADO POR EL DEPOSITO DE TEJIDO ADIPOSO DENTRO DE LA GLANDULA

8 Patron 1: dias 0-5,secrecion luminal eosinofilica.
Patron 2: dias 6-15, celulas miepiteliales con vacuolas, se pueden distinguir celulas ductales y mioepiteliales. Patron 3: dias 16-24, celulas miepiteliales con vacuolizacion prominente. Patron 4: dias 25-28, edema estromal marcado.

9 POST LACTANCIA: SE VEN HASTA 5 AÑOS POSTERIOR AL PARTO. IRREGULARIDADES EN EL LOS LOBULOS. ACINOS ANGULADOS. MEMBRANA BASAL IRREGULAR. INFILTRADO INFLAMATORIO EN EL ESTROMA POR LINFOCITOS Y CELULAS PLASMATICAS.

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14 -COMPUESTO POR UNIDADES TDLU.
-18-23( 4-18 US) DUCTOS PRINCIPALES. -DRENAN A 5-9 ORIFICIOS , QUE TENEN APERTURA COMUN. -DUCTOS SE DIVIDEN EN SEGMENTARIOS ,SUBSEGMENTARIOS Y LOBULOS, ALVEOLOS. -DUCTO SON SITIO DE ORIGEN DE PAPILOMAS, ECTASIA Y RARO CARCINOMA. -TDLU, EFQ, HIPERPLASIA, CARCINOMA. J Anat. 2005 June; 206(6): 525–534

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20 Mama y ganglios linfáticos regionales
Ann Surg Oncol. 2008 March; 15(3): 863–871.

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25 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES DE LA MAMA
MASAS MAMARIAS. SECRECIONES DE LA MAMA. DOLOR. ALTERACIONES CUTANEAS.

26 METODOS DE EVALUACION EXAMEN FISICO.AUTOPALPACION MENSUAL.INICIANDO A LOS 20. ULTRASONIDO DE MAMA.MENORES DE 30 AÑOS. MAMOGRAFIA.90%CA. 25% OCULTO. 50% ESTADIO I. MICROCALCIFICACIONES. AUMENTO EN LA DENSIDAD DEL TEJIDO. BIOPSIA. ABIERTA, PAAF, CNB, MAMOTOMO. LAVADO DE LOS CONDUCTOS MAMARIOS.

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28 Métodos para biopsia: lesiones no palpables
Biopsia por aguja guiada por US o por mamografía: Guiada por US: Cola axilar y pared torácica no se ve en mamografía Equipo más barato que se puede usar para otros procedimientos No hay radiación Toma menos tiempo y es más barato *desventaja: no aplicable a calcificaciones y en lesiones muy firmes puede escaparse la lesión

29 Métodos para biopsia: lesiones no palpables
Debe haber correlación entre los hallazgos: si la mamografía es sospechosa y la bx es negativa en la bx abierta puede haber hasta 50% de carcinoma Si se aplica correctamente reduce los costos de atención médica significativamente

30 Métodos para biopsia: lesiones no palpables
Biopsia estereotáctica por aguja: Se puede usar en un espectro mayor de lesiones (tanto en masas como calcificaciones) La mama se inmoviliza: permite bx de lesiones más firmes Desventajas: más caro Consume más tiempo Lesiones cercanas a cola axilar y pared tórax no se alcanzan bien

31 Biopsia localizada por aguja: Procesamiento y evaluación
Radiografía del especimen: calcificaciones o aumento en densidad del tejido Magnificaciones Compresión del especimen La rx del especimen debe compararse con la mamografía previa de la paciente Una vez que se identifica la lesión en el especimen debe identificarse por patólogo

32 Biopsia localizada por aguja: Procesamiento y evaluación
Identificación de la lesión en el especimen: 98% de los carcinomas y 74% de las hiperplasia se encuentran asociadas a las calcificaciones Se deben teñir márgenes y sacar rx de cortes de 5mm si no se identifican las calcificaciones hay varias posibilidades: Oxalato cálcico-luz polarizada(lo usual es fosfato) Cortes más profundos-rx del bloque Calcificaciones grandes se pueden caer al cortarlas

33 Biopsia localizada por aguja: Procesamiento y evaluación
En lesiones no palpables la congelación es poco fiable y el artefacto resultante complica el dx final Las calcificaciones identificadas deben corresponder con las mamográficas Algunos procedimientos pueden producir artefactos importantes en los tejidos

34 Biopsia por aguja: procesamiento y evaluación
Debe confirmarse que las calcificaciones están presentes: se ponen en una caja de Petri y se rx Las agujas con calcificaciones se colocan aparte y se hacen múltiples niveles Las improntas de la aguja tienen mayor sensibilidad y especificidad que la congelación, pero más falsos- que la FNA

35 Biopsias por aguja Hay varias modalidades:
Estereotáctica por microcalcificaciones: el patólogo y el radiólogo deben confirmar que la muestra incluye las calcificaciones Guiada por ultrasonido: el patólogo debe confirmar que sus hallazgos explican una masa En lesiones palpables Mamótomo: extrae mucha mayor cantidad de tejido

36 Biopsias por aguja ALH-LCIS:
no son lesiones preinvasoras, son marcadores de riesgo bilateral Por lo general son extensos y bilaterales Si se encuentran en una extirpación pueden llegar a los márgenes y no se requiere reextirpación Si se encuentran en una bx por aguja puede no ser necesaria la extirpación a menos que no expliquen las calcificaciones o la masa

37 Biopsias por aguja Si las características de una lesión por aguja son equívocas entre LCIS o DCIS-ADH, se debe reportar para recomendar excisión En esos casos se puede usar cadherina-E: la membrana es positiva en lesiones ductales y negativa en lesiones lobulillares

38 Biopsias por aguja Cicatriz radial: se recomienda excisión de la lesión por riesgo bien documentado de carcinoma subsecuente Lesiones bifásicas deben extirparse para descartar filodes Otras lesiones en las cuales podría ser recomendable la excisión: mucocele y alteración columnar

39 Biopsias por aguja Si es por aguja de 14; 33-58% de los pacientes con dx de ADH en la bx cilíndrica tienen carcinoma en la extirpación subsecuente Con mamótomo el % baja a 15-19% por lo cual si el ADH es limitado y se extirparon todas las calcificaciones puede no ser necesaria la extirpación

40 Biopsias por aguja Lesiones papilares: hay controversia de si deben extirparse o no cuando aparecen en bx por aguja (hasta 12% muestran carcinoma en la excisión) En lesiones grandes deben extirparse En lesiones con atipia deben extirparse Las lesiones pequeñas y sin atipia pueden no ameritar excisión

41 Biopsia por aguja vs FNA
NCB: permita dx más exacto, permita clasificar lesiones atípicas y separar entre in situ e invasor Dx atipia: tanto en NCB como en FNA deben ser seguidos por excisión CNB no puede descartar la presencia de invasión si se identifica DCIS: hasta un 30% podrían tener invasión en la pieza qx

42 Biopsia por aguja vs FNA
FNA no puede distinguir in situ de invasor con certeza pero esta distinción no siempre es necesaria preqx en lesiones no palpables La extensión de la enfermedad es más importante para determinar la necesidad o no de disección axilar FNA tiene mejor tolerancia, menos invasivo y más seguro en lesiones cercanas a la pared torácica

43 Biopsia por aguja vs FNA
>% insuficientes con FNA: Si es por calcificaciones, en lesiones benignas, si no hay patólogo en el momento de la toma de la muestra y si son guiadas por mamografía El procedimiento es altamente dependiente del operador

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45 ANOMALIAS CONGENITAS TEJIDO MAMARIO ACCESORIO. FOSA AXILAR.
CONFUNDIR CON NODULOS LINFATICOS O METASTASIS. TEJIDO MAMARIO ECTOPICO. LINEA LACTEA EPIDERMICA. AXILA A LA CADERA.VULVA. POLITELIA.PEZONES SUPERNUMERARIOS. POLIMASTIA.MAMAS SUPERNUMERARIAS. POLITELIA.ASOCIA A ANOMALIAS URINARIAS COMO RIÑONES SUPERNUMERARIOS, FALLA EN LA FORMACION DE LOS RIÑONES Y CARCINOMA RENAL. DESARROLLO EMBRIOLOGICO PARALELO ENTRE LAS ESTRUCTURAS MAMARIAS Y EL T.GENITOURINARIO. GRAN MAYORIA SE VA A DESARROLLAR EN LA AXILA O EN LA VULVA.

46 ANOMALIAS CONGENITAS MACROMASTIA.
TEJIDO MAMARIO ABUNDANTE, ASOCIADO CON LA HIPERTROFIA JUVENIL. CONDUCTOS Y ELEMENTOS ESTROMALES. RESPUESTA ALTA A ESTIMULOS HORMONALES NORMALES. INVERSION DEL PEZON. ASOCIA A MAMAS PENDULAS E INTERFIERE CON LA LACTANCIA. PUEDE SER CONFUNDIDO CON CANCER.

47 LESIONES INFLAMATORIAS
MASTITIS AGUDA.ABSCESO. ASOCIADA CON LA LACTANCIA. ECZEMA Y DERMATOSIS. DEBIDO USUALMENTE A STAPHYLOCOCCUS. STAPH.USUALMENTE ES UNILATERAL. STREP. DIFUSO. ENFERMEDAD DE ZUSKA. ABSCESO PEIAREOLAR ASOCIADO CON METAPLASIA EPIDERMOIDE DE LOS CONDUCTOS LACTIFEROS. MICRO. CAVIDAD CENTRAL CON NEUTROFILOS Y MATERIAL DE SECRECION, RODEADO POR CELULAS INFLAMATORIAS Y FIBROSIS.

48 MASTITIS GRANULOMATOSA.
GRANULOMASNO CASEOSOS LOCALIZADOS EN LOBULOS MAMARIOS. SIN OTRAS CAUSAS IDENTIFICADAS. D.D. SISTEMICAS. SARCOIDOSIS, WEGENER. INFECCIOSAS. MICOBACTERIAS Y HONGOS.

49 LESIONES INFLAMATORIAS
MASTITIS LINFOCITICA. MASTITIS LINFOCITICA ESCLEROSANTE.LOBULITIS CON FIBROSIS PROMINENTE. ASOCIA A DM, MEDIADA POR SISTEMA INMUNE, RARA OCASIONES SE ASOCIA A CDIS. MACRO. MASA PALPABLE. MICRO. INFILTRADO LINFOCITICO DENSO INTRALOBULAR, PERILOBULAR Y PERIVASCULAR CON ATROFIA Y ESCLEROSIS. SE ACOMPAÑA DE CELULAS EPITELIODES QUE PUEDEN SIMULAR CARCINOMA O TUMORES DE CELULAS GRANULARES. POSITIVA PARA MARCADORES B.

50 LESIONES INFLAMATORIAS
IMPLANTES DE SILICON. RESPUESTA INFLAMATORIA CRONICA CON FIBROSIS. REACCION DE TIPO CUERPO EXTRAÑO CON MACROFAGOS ESPUMOSOS Y CELULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS ALREDEDOR DEL MATERIAL DE SILICON.

51 LESIONES INFLAMATORIAS
TUBERCULOSIS. RARA. RECUERDA AL CARCINOMA AVANZADO, HAY FRECUENTEMENTE AFECTACION GANGLIONAR. MACRO. MULTIPLES SENOS CON NECROSIS.

52 ENFERMEDAD FIBROQUISTICA.
DESORDEN BENIGNO, USUALMENTE DE TIPO HIPERPLASICO, NO NEOPLASICO. PROLIFERATIVO. ADENOSIS, HIPERPLASIA O NO PROLIFERATIVO. QUISTES. COMUN EN MUJERES DE 25 A 45 AÑOS. ASOCIA A TRASTORNOS HORMONALES CON INCREMENTO DE RELACION ESTROGENO.PROGESTERONA. DISMINUYE EL RIESGO CON EL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES.

53 ENFERMEDAD FIBROQUISTICA.
METAPLASIA APOCRINA. COMUN, ASOCIADA A DILATACION QUISTICA DE LOS DUCTOS. RECUERDA A LAS GLANDULAS APOCRINAS SUDORIPARAS. CELULAS CONTIENEN ABUNDANTE CITOPLASMA EOSINOFILICO, VACUOLA SUPRANUCLEAR, DECAPITACION APOCRINA, NUCLEOLOS DE MEDIANO TAMAÑO Y NUCLEOLO PROMINENTE. NO TIENE RIESGO DE CARCINOMA.

54 ENFERMEDAD FIBROQUISTICA.
ADENOSIS ESCLEROSANTE. COMUN. INCREMENTO DE LOS ACINOS POR LOBULILLOS. AUMENTO DEL TEJIDO FIBROSO. GLANDULAS PUEDEN TENER HIPERPLASIA EPITELIAL. AUMENTO DE CANCER A 2. SUBTIPOS. NO ESPECIFICA. CON CALCIFICACIONES. METAPLASIA DE CELULAS COLUMNARES. CON ATIPIA DE CELULAS COLUMNARES. CON HIPERPLASIA EPITELIAL. CON HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA.

55 ENFERMEDAD FIBROQUISTICA.
INFLAMACION CRONICA. ASOCIADA CON RUPTURA DE QUISTES Y LIBERACION DE LA SECRECION EN EL ESTROMA. HIPERPLASIA LOBULAR ATIPICA. AUMENTO DE CARCINOMA DE 4 A 5 VECES. HIPERPLASIA DUCTAL SIN ATIPIA. AUMENTO DE CARCINOMA 1.5 VECES. HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA. AUMENTO DE CARCINOMA DE 4 A 5 VECES

56 ENFERMEDAD FIBROQUISTICA.
CLINICA. DOLOR. SECRECION POR LO PEZONES. ABULTAMIENTO DE LA MAMA. BILATERAL ES COMUN. MASA MAMARIA.

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62 LOS CAMBIOS INICIAN CON FUR.
ESTROGENOS, PROGESTERONA, PROLACTINA Y LACTOGENO PLACENTARIO.

63 -PROLIFERACION ACINOS CON DISMINUCION DEL TEJIDO CONECTIVO INTERLOBULAR.
- DUCTOS FORMAN YEMAS QUE INICIAN SECRECION EN LA LUZ ALVEOLAR.

64 -LAS CELULAS ACUMULAN ORGANELAS CITOPLASMATICAS.
-GLANDULAS CON VACUOLAS CITOPLASMATICAS. -NUCLEOS AUMENTAN DE TAMAÑO.

65 GLANDULAS TIENEN LUMEN DILATADO.
CELULAS MIEPITELIALES PRESENTES , PERO POCO VISIBLES.

66 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS EN EMBARAZO Y LACTANCIA.
CARCINOMA INVASIVO. ADENOMA LACTANCIA. FIBROADENOMA. ENFERMEDAD FIBROQUISTICA. QUISTE DE RETENCION DE LECHE. ABSCESOS. LIPOMA. HAMARTOMA. HIPERPLASIA LOBULAR. TUMOR FILODES. SARCOMA. -TRU-CUT. -FNA. -EXCISIONAL. -MASA 2-4SEMANAS.

67 NEOPLASIAS MAMARIAS. NEOPLASIA BENIGNAS. FIBROADENOMA.
TUMOR BENIGNO MAS COMUN DE LA MAMA. USUAL ENTRE LOS AÑOS. RESPUESTA HORMONAL, CRECEN DURANTE EL EMBARAZO Y AL FINAL DE LA FASE LUTEA. REGRESION EN LAS PACIENTES POSMENOPAUSICAS. BAJO RIESGO DE CARCINOMA, ESPECIALMENTE SI HAY HIPERPLASIA DUCTAL O HISTORIA FAMILIAR DE CANCER. TRANSFORMACION MALIGNA ES DE MENOS DE 0.1%, CDIS.

68 MACRO. MASAS BIEN DELIMITADAS, MOVIL USULAMENTE DE MENOS DE 3 CMS. CSE
MACRO. MASAS BIEN DELIMITADAS, MOVIL USULAMENTE DE MENOS DE 3 CMS. CSE. 20%MULTIFOCALES. MICRO. CRECIMIENTO DEL TEJIDO FIBROSO Y EPITELIAL, ESTROMA INTRALOBULAR, MIXOIDE O FIBROSO, ESTRECHAMIENTO DE LOS ESPACIOS GLANDULARES, PUEDE HABER AREAS DE INFARTOS, INFLAMACION Y CALCIFICACIONES EN UN 15%. PATRON PERICANALICULAR. ESPACIOS GLANDULARES DILATADOS. PATRON INTRACANALICULAR. COMPRESION DE LOS ESPACIOS GLANDULARES GLANDULAS COMPUESTAS DE EPITELIO CUBICO O COLUMNAR BAJO SIN ATIPIA, Y CELULAS MIOEPITELIALES. TINCION POSITIVA PARA PROGESTERONA. NEGATIVA PARA ESTROGENOS. D.D. TUMOR PHYLOIDES. CARCINOMA PAPILAR POR BAAF.

69 NEOPLASIAS MAMARIAS ADENOMA DE LA LACTACION.
FIBROADENOMA CON CAMBIO LACTANTE MICROSCOPICAMENTE, SE VEN DESPUES DEL EMBARAZO. SE PUEDEN DESARROLLAR EN TEJIDO MAMARIO ECTOPICO EN AXILA, TORAX Y VULVA. NECROSIS ES COMUN. MICRO. CELULAS CUBICAS CON ACTIVIDAD SECRETORA, GLANDULAS EMPAQUETADAS.

70 NEOPLASIAS MAMARIAS PAPILOMA EDAD PROMEDIO A LOS 48A.
90% SON SOLITARIOS, CERCA DEL PEZON DENTRO DE CONDUCTOS GALATOFEROS PRINCIPALES. RIESGO DE CARCINOMA DE 1.5 A 2 VECES. CLINICA. SECRECION SANGUINOLENTA POR EL PEZON 80%. MACRO. GENERALMENTE MIDEN MENOS DE 3 CMS, SUAVES Y HEMORRAGICOS MICRO.MULTIPLES PAPILAS CON UN PATRON ARBORIZANTE CON TALLO FIBROVASCULAR RODEADOS DE CELULAS EPITELIALES Y MIOEPITELIALES. DD.CARCINOMA PAPILAR.

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