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Dr Jorge Gutiérrez Arias Especialista Cirugía General y Medicina de Emergencias Servicio de Cirugía General Hospiral México Enfermedad Ano-Rectal Benigna.

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1 Dr Jorge Gutiérrez Arias Especialista Cirugía General y Medicina de Emergencias Servicio de Cirugía General Hospiral México Enfermedad Ano-Rectal Benigna

2 Enfermedad Anorectal Benigna

3 Anatomía  Margen anal  Línea dentada  Mucosa rectal (epitelio glandular)  Anodermo (epitelio escamoso modificado)  Esfínter Interno: - inervado por S.N.A. - tono muscular de reposo y el control involuntario  Esfínter externo: - inervado por fibras somáticas - genera la contracción voluntaria - clave en la continencia anal Enfermedad Anorectal Benigna

4 Anatomía  Areas alrededor del ano y el recto - perianal - isquioanal - supraelevador - interesfintérico (intermuscular) Enfermedad Anorectal Benigna

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6  Almohadillas anales (hemorroidales): - ubicadas sobre la línea dentada - sinusoides y tejido conectivos alrededor del canal anal - parte de la anatomía normal  Típicamente en 3 ubicaciones : - anterior derecha - posterior derecha - lateral izquierda  Almohadillas secundarias  Rol en el mecanismo de continencia fecal -Se ingurgitan durante la Valsava, por lo que completan la oclusión anal durante el Hemorroides

7  Internas: proximales a la línea dentada  Externas: distales a la línea dentada pliegues redundantes de piel perianal usualmente asintomáticas a menos que se trombosen Hemorroides

8 Internas Externas Hemorroides

9 Hemorroides Internas  Principales síntomas - Sangrado no doloroso - Protrusión - Dolor muy infrecuente!!!  Etiología: - esfuerzo crónico durante la defecación - Con el tiempo se producen la inflamación, el sangrado y el prolapso Hemorroides

10 Hemorroides Internas: Clasificación 1.Grado 1: no hay prolapso 2.Grado 2: se prolapsan y se reducen espontáneamente 3.Grado 3: se prolapsan y requieren de reducción manual 4.Grado 4: hemorroides no reducibles Hemorroides

11 Hemorroides Internas  Historia - Sangrado - Protrusión - Estreñimiento crónico!!??  Examen Físico - Inspección visual: prolapso sangrado - Anoscopía: mucosa rectal redundante proximal a línea dentada Hemorroides

12 Hemorroides Internas  Tratamiento Depende del grado de las hemorroides  Tres categorías de tratamiento 1.Dieta y modificación de estilo de vida 2.Procedimientos no operatorios 3.Hemorroidectomía quirúrgica Hemorroides

13 Hemorroides Internas  Tratamiento Dieta y modificación estilo de vida  Hemorroides grado 1, 2 y mayoría grado 3  Dieta alta en fibra  Suplemento de fibra  Aumentar ingesta de agua  Baños de asiento (efecto antinflamatorio y relaja el esfínter anal )  Cremas y supositorios antihemorroidales Hemorroides

14 Hemorroides Internas  Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Ligadura con banda elástica  60 a 70% de éxito en hemorroides grado 1 o 2  Complicaciones: - Sangrado - Dolor - Trombosis - Sepsis perianal (dificultad para la micción) Hemorroides

15  Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Hemorroides

16  Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Hemorroides

17 Hemorroides Internas  Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Coagulación Infraroja  Radiación infraroja que se aplica en la porción más alta de los paquetes hemorroidales  Provoca coagulación de proteínas tisulares y evapora el agua de las células  La extensión del tejido que se necrosa depende de la duración e intensidad de la aplicación  Efectiva para hemorroides grado 1 y 2 pequeñas

18 Hemorroides Internas  Coagulación Infraroja

19 Hemorroides Internas  Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Escleroterapia  Inyección de agente esclerosante en el ápex de la hemorroide  Altera la circulación y provocando fibrosis tisular  Menos popular

20 Hemorroides Internas  Tratamiento Procedimientos quirúrgicos Hemorroidectomía  Remoción  Fijación Procedimientos:  Milligan-Morgan  Fergusson  Hemorroidectomía con engrapadora PPH Hemorroides del tejido hemorroidal redundante

21 Hemorroides Internas Hemorroidectomía

22 Hemorroides Internas Hemorroidectomía

23 Hemorroides Externas  Historia - Asintomáticas, excepto que estén trombosadas Hemorroides

24 Hemorroides Externas  Trombosis secundaria a estreñimiento, esfuerzo físico o a ?? Inicio súbito de dolor constante, agudo, severo Masa perianal de color púrpura Hemorroides

25 Hemorroides Externas  Trombosis  Tratamiento - Depende de los síntomas - En las primeras 72 horas se recomienda la cirugía - Dolor disminuye luego de 72 horas - Excisión de la hemorroide es la cirugía recomendada - Incisión y drenaje no es el procedimiento de elección Hemorroides

26 Fisura Anal  Desgarros del anodermo justo distales a la línea dentada  Pueden ser:  Agudas, o  Crónicas  Fisuras Agudas :  Causadas por fuerzas mecánicas  90% son en la línea media posterior en mujeres  Casi el 100% en la línea media posterior en hombres Fisura Anal

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28 Síntomas  DOLOR !!! (dolor lancinante)  Sangrado escaso, rojo rutilante luego de cada defecación; puede ser en el papel  Asociada a espasmo anal que persiste por varias horas después de la defecación Fisura Anal

29 Examen Físico  Tener en cuenta el dolor anal extremo  Apertura en el anodermo en la línea media posterior distal a la línea dentada  Fisura Anal Crónica: - Papila anal hipertrófica - Fisura anal - Hemorroide sentinela - exposición de fibras musculares Fisura Anal

30 Fisura Anal Aguda Tratamiento  Historia de 4 a 6 semanas  Manejo no operatorio: - Suplemento de fibra - Ablandadores de heces - Ingesta de agua - Baños de asiento - Cremas antihemorroidales Fisura Anal

31 Fisura Anal Crónica Tratamiento  Historia > 4 - 6 semanas  Menor respuesta a tratamiento no operatorio  Procedimiento quirúrgico de elección: esfinterotomía lateral  Curación en al menos 95% casos  Complicaciones: - Incontinencia a gases 0 – 18% - Ensuciamiento 0 – 7% - Incontinencia fecal 0 – 0.17% Fisura Anal

32 Fisura Anal Crónica Tratamientos Alternativos  Nitroglicerina tópica (relajación neurogénica del esfínter interno)  Nifedipina –gel o unguento- Reduce la demanda de O2 Disminuye la contracción muscular mecánica  Diltiazem tópico  Toxina Botulínica Elimina espasmo y contracción del esfínter Fisura Anal

33 Fisiopatología  Origen criptogénico  Inician como infeción de glándulas anales que drenan en la línea dentada  Obstrucción del conducto de drenaje de la glándula por heces o tejido traumatizado provocando infección secundaria Evaluación Clínica  Dolor  Fiebre  Toxicidad sistémica Absceso Perianal

34 Absceso

35  Se categorizan según su ubicación: o Perianales o Isquioanales o Supraelevadores o Interesfintéricos  Perianales los más frecuentes  Perianales + Isquioanales = 90% Absceso Perianal

36 Evaluación Clínica  Area perianal o perineal con cambios inflamatorios, fluctuante!  En abscesos interesfintéricos o supraelevadores pueden no existir manifestaciones externas, pero la fluctación será palpable al tacto rectal sobre el canal anal Tratamiento  Drenaje adecuado Absceso Perianal

37 Evaluación Clínica  Comunicación anormal entre el canal anal y la piel anal  Suelen originarse de un absceso perianal  Luego del drenaje de un absceso: 1 Absceso sana espontáneamente 2 Absceso sana y recurre en el futuro 3 Absceso sana pero se establece una fístula con drenaje crónico Fístula Perianal

38 Manifestación Clínica  Salida crónica de secreción serosanguinolenta o seropurulenta luego del drenaje de un absceso  Mínimo dolor  Si fístula se cierra se forma un absceso Examen Físico  Apertura en la piel perianal de pocos mm de diámetro, con induración alrededor  El trayecto suele ser palpable Fístula Perianal

39 Fistula in Ano Fístula Perianal

40 Ley de Goodsall Fístula Perianal

41 Clasificación Fístula Perianal

42 Tratamiento  Fístulas crónicas son de manejo quirúrgico  Fistulotomía: apertura del trayecto fistuloso y se deja para cierre por segunda intención  Fistulectomía: resección del trayecto fistuloso  Fistulotomía con setón: apertura parcial del trayecto y colocación de setón alrededor del músculo Fístula Perianal

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