Depresión Ansiosa Nuevas miradas sobre un viejo problema

Presentación del tema: "Depresión Ansiosa Nuevas miradas sobre un viejo problema"— Transcripción de la presentación:

1 Depresión Ansiosa Nuevas miradas sobre un viejo problema
Dr Armando Policella Médico Psiquiatra Profesor Estable Maestría de Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro Secretario Científico de APNA Miembro CD de CAPyN Coordinador de Docencia – Fundación PROSAM-OSDE Dra Andrea Lopez Mato yo

2 Años de vida sana perdidos en sujetos jóvenes
Lopez Ad ,Murray Cl. Nat Med 1998 Es la 2° causa de discapacidad entre todas la enfermedades .  Organización Mundial de la Salud (OMS)

3 Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602
Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas K, Walters E.

4 Consultan los pacientes depresivos ?
2/3 de los pacientes no consulta Del 1/3 que consulta solo 1/3 tercio consulta a un especialista. De ese 1/3 solo el 50 % recibe tratamiento. De cada 100 pacientes depresivos solo 17 recibirán tratamiento El 50 % lo abandona ¡ Vazquez G 2007 ,AAP 2000 , Gunn j 2006, Geller et 2001

5 T. Depresivos: metas del tratamiento riesgo de recurrencias
Reducir/quitar Signos y Síntomas Reducir las recaidas/ riesgo de recurrencias Restaurar Roles/ Funciones Adapted from WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders

6 Objetivos de los tratamientos en la Depresión mayor .
Remisión del Episodio agudo. Evitar recurrencias. Control de Síntomas Residuales Interepisódicos. Prevención de nuevos casos. Dr.Armando Policella 2014 6

7 Objetivos del tratamiento ATD
de las “R” respuesta remisión recuperación a las “F” funcionalidad felicidad No solo disminuir la hipertimia displacentera sino aumentar la hipotimia LopezMato 2013

8 Como nos está yendo con el tratamiento de los trastornos depresivos ?
Dr.Armando Policella 2014

9 Resultado de Tratamiento con Antidepresivos
Resultado de Tratamiento con Antidepresivos Nemeroff Ch, 2006-Fawcet et al 1997.O´Reardon et al 1998 . El 50 % de los respondedores tienen síntomas residuales significativos . Los síntomas residuales aumentan 3 veces la posibilidad de recurrencia. Nemeroof Ch Judd LL ,Akiskal H, Maser JD et al Tranter R, O¨Donnovan 2002. Dr.Armando Policella 2014

10 Mejorando remision Elegir ATD correcto Usar dosis completa terapeutica
Sea paciente el indice de remision aumenta con el tiempo Sea audaz use dosis altas de ATD duales TCA hasta 200 or 300 mg/d (!!!) Venlafaxine hasta 225 mg/d (!!!) Duloxetina hasta 120 mgs Sea creativo Use tecnicas de aumentacion o combinacion Lopez Mato 2008

11 Algoritmo para la decisión terapéutica
Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantención Parcial / no respuesta Continua incremento de dosis Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciación* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

12 STAR D Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (%) Remisión por niveles

13 Potenciales Consecuencias de no lograr la Remisión de la Depresión Paykel et al Judd et al Thase et al 1992 Continuación y agravamiento de limitaciones psicosociales. Riesgo de suicidio y abuso de sustancias. Incremento de morbimortalidad médica y psiquiátrica Incremento en el costo de salud. Incrementa el riesgo de recaídas , recurrencias y resistencia al tratamiento.

14 Tratamiento de la Depresión
ESTAMOS HACIENDO LAS COSAS BIEN ? Estos porcentajes tan bajos de remisión son los que tenemos en nuestra práctica ? Podemos mejorarlos ?

15 Que factores que inciden en la eficacia terapéutica en las depresiones ???
1)Diagnóstico erróneo.(Depresión secundaria o TBP) 2)Comorbilidad con trastorno mental . 3)Comorbilidad con T de Personalidad. 4)Comorbilidad con Enfermedad Médica . 5)Estresantes Psicosociales. 6)Falta de Adherencia . 7)Inadecuación del tratamiento. 8)“Subtipo” y “Gravedad” del EDM 9)Personalidad del Terapeuta. (Dra. A. L opez Mato)

16 Obstáculos para adherencia adecuada
Características de la enfermedad (ej, desesperanza, pesimismo) Retraso en la respuesta sintomática Estigma y discriminación al diagnóstico y tratamiento Falta de adherencia Efectos secundarios Personalidad del paciente y del TERAPEUTA (ALM) WPA/PTD Programa Educacional de los Tratsornos Afectivos

17 Depresion refractaria
Diagnóstico Duración Droga Dosis Disposición Desorden de personalidad Dinero Lopez Mato, 02

18 CONTINUARA HABIENDO DEPRESION REFRACTARIA?
CON CORRECTO DIAGNOSTICO, SUFICIENTE DURACION CON EXCELENTES DROGAS A SUFICIENTES DOSIS, CON BUENA DISPOSICION Y SUFICIENTE DINERO CONTINUARA HABIENDO DEPRESION REFRACTARIA? Lopez Mato 2002

19 Clinical factors associated with treatment resistance in major depressive disorder: results from a European multicenter study. Souery, J et al J of Clin Psychiatry (2007): Comorbilidad con T de Pánico (Or 3,2) * Comorbildad con S de Ansiedad (Or 2,6) * Comorbilidad con Fobia social (OR 2,0) * Comienzo antes de los 18 años (OR 2,0) * Subtipo Melancólico (OR 1,7) Gravedad Severa vs Moderada (OR 1,7) Mas de 1 hospitalización (OR1,6) * Episodios recurrentes (OR1,5) *

20 SIN DIAGNÓSTICO CORRECTO NO HAY TRATAMIENTO EFICÁZ
Como estamos diagnosticando la Depresiones ? Que lugar tienen los síntomas ansiosos?

21 Dualidad diagnostica es historica
ORGANICA vs REACTIVA (DSM I 1952) NEUROTICA vs PSICOTICA (DSM II 1968) MAYOR vs MENOR (RDC 1978) UNICO vs MULTIPLE (DSM III 1970) EXOGENA vs ENDOGENA (1970 endoreac) UNIPOLAR vs BIPOLAR (DSM III) (IIAC) ANSIOSA vs INHIBIDA (APA 1980) Subtipos y niveles de gravedad (DSM IV)

22 Con el DSM IV el Constructo Depresión Mayor se convierte en una gran bolsa de gatos ¡¡¡¡
REACTIVA PSICÓGENA ENDÓGENA VITAL ATÍPICA NEURÓTICA DISFORIA HISTERÓIDE MELANCOLÍA PSICÓTICA ,. Depresión Mayor DSM INHIBIDA ANSIOSA

23 “No es suficiente con decir el paciente reúne criterios de TDM , hay cientos de formas de Depresión Mayor.. “ La DM representa un amplio espectro de estados depresivos y el primer paso es describir detalladamente los síntomas” “Desafortunadamente el DSM III que se propuso principalmente “Mejorar la ciencia de la Nosología ha llevado a la Muerte de la Fenomenología” Andreasen NC. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. Schizophr Bull 2007:33(1):108 –12.

24 Diferente psicopatología Diferente fisiopatología
Los diferentes “Subtipos Depresivos”” parecen ser en realidad “Diferentes Trastornos” con: Diferente psicopatología Diferente fisiopatología Diferente curso y evolución Diferente genética Diferente porcentaje de conversión a trastorno bipolar Podemos pretender que todas esas diferentes “Depresiones” respondan a todos los fármacos de la misma manera? Dr.Armando Policella 2014

25 ORDENANDO los DESORDENES AFECTIVOS

26 CLINICA y BIOLOGIA DIFERENCIAL
Depresión melancólica Depresión reactiva Depresión psicótica Depresión atípica Depresión bipolar Distimia Depresión estacional Lopez Mato 2002

27 DEPRESIÓN MELANCÓLICA Biología
Alteración de monoaminas y catabolitos Disminución de FCN y aumento NMDA Hiperactividad eje CHHA con DST positivo, cortisol (v) y CRH aumentado. Avance de fase de secreción hormonal con aumento de cortisol vespertino Alteraciones de otros ejes PINE Disminución respuesta inmune Disminución latencia REM Lopez Mato 2002

28 DEPRESIÓN PSICOTICA. Biología
> alteración de monoaminas > hiperactividad eje CLHH adrenal > plasma H.V.A.( dopaminergia) < actividad de la dopamine-β- HL hydroxylase > disminución latencia REM Lopez Mato 2002

29 DEPRESIÓN ATÍPICA Biología
Alta concordancia en monocigotas DST hipersupresor Cortisol bajo con CRH bajo Alteraciones PINE menos frecuentes Latencia REM normal Alteraciones indólicas menores Lopez Mato 2002

30 DISTIMIA Biología Menor alteración de eje CLHHA
Menor alteración curvas tiroideas Latencia REM acortada Disminución serotonina Alteración variable MOPEG Alteración FEA y AFA Alteracion inmune más crónica y grave Lopez Mato 2002

31 DEPRESIÓN REACTIVA. Biología
no alteracion MOPEG urinario > alteración 5-HIAA en LCR ans > cortisol plasmático matinal ans < respuesta alterada TRH-TSH latencia REM normal >alteración prolactínica por stress ans <alteración respuesta inmune Lopez Mato 2002

32 DEPRESIÓN BIPOLAR. Biología
Menor recaptación de 5HT plaquetaria Hiperrespuesta TRH-TSH Menor NE plasmatica Menor MOPEG urinario Lopez Mato 2002

33 DSM 5: Que esperábamos con respecto a la Depresión Mayor?
Claridad en la diferenciación de diferentes Enfermedades (Trastornos) , no subtipos de la misma enfermedad . Criterios diagnósticos que tengan en cuenta : fenomenología-evolución y curso- fisiopatología-patrón familiar y respuesta al tratamiento. Clarificar la presencia de Ansiedad cono Epifenómeno o como Trastorno Comórbido . Inclusión del Subtipo Mixto. Inclusión del Subipo “Puro “ Criterios diferenciales con la Depresión Bipolar. Mayor Fiabilidad y Validez

34 El DSM 5 y Depresión Mayor . Cumple con las expectativas ?
Bueno…¡¡¡ Este…. Emmm ..,.

35 DSM III comienza a buscar fiabilidad criterios diagnósticos
La fiabilidad refleja si distintas personas pueden estar de acuerdo en como definir un trastorno .

36 EL DSM 5 resuelve los problemas de fiabilidad (la bolsa de gatos ) de la categoría Depresión Mayor DSM IV ? No ¡

37 Depresión Mayor fiabilidad cuestionable ¡¡¡

38 DSM 5 y Trastornos Depresivos
Pretende ser el paso previo a una nosología más dimensional Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados Trastornos Depresivos Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos Dr.Armando Policella 2014

39 TRASTORNOS DEPRESIVOS DSM 5
Trastorno Disruptivo de Disregulación Emocional Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Depresivo Persistente (Incluye Distimia) Trastorno Disfórico Premenstrual. T. Depresivo inducido por sustancias-medicamentos. T. Depresivo debido a otra condición Médica. Otros t. depresivos específicos Depresión Breve Recurrente Episodio Depresivo de Duración Breve. Episodio Depresivo con Síntomas Insuficientes Dr.Armando Policella 2014

40 Depresión Mayor DSM 5- Criterios centrales
A) Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas ,que representan un cambio con respecto a la actividad previa , uno de los síntomas debe ser 1 o 2 1-Estado de ánimo deprimido 2-Disminución acusada del interés o capacidad para el placer. 3-Pérdida o aumento de peso (5% en 1 mes)sin hacer dieta. 4-Insomnio o hipersomnia 5-Agitación o enlentecimiento psicomotriz. 6-Fatiga o pérdida de energía. 7-Sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados o delirantes. 8-Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión. 9-Pensamientos recurrentes de muerte, ideación o tentativa suicida B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social ,laboral académico o de otra áreas importantes de la actividad del individuo. C) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia medicamentos o una otra enfermedad médica D) La ocurrencia del episodio depresivo no es mejor explicado por un trasorno esquizoafectivo, esquizofrenia,trastorno delirante u otro trastorno psicótico E) Nunca presentó episodios maníaco o hipomaníacos Parte de la poca fiabilidad del Constructo DM deriva de utilizar únicamente los Criterios Centrales sin “Tipificar”

41 Especificaciones Para Depresión Mayor DSM 5
Características Con Síntomas Ansiosos Con Síntomas Mixtos Con Síntomas Melancólicos Con Síntomas Atípicos Con Síntomas Psicóticos congruentes con el ánimo. Con Síntomas Psicóticos no congruentes con el ánimo Con Catatonía Severidad y Curso Leve Moderado Grave No especificado Remisión Parcial Remisión Total Episodio unico o recurrente Comienzo Periparto Patrón Estacional Se dejó de usar el término post parto Se dejó de considerar los síntomas psicóticos como un nivel de gravedad

42 Subtipo Melancólico DSM 5
A Presencia de uno de los siguientes síntomas : 1) pérdida de placer 2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros B. Tres (o más) de los siguientes: 1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo 2) la depresión es habitualmente peor por la mañana 3) despertar precoz 4) enlentecimiento o agitación 5) anorexia significativa o pérdida de peso 6) culpabilidad excesiva o inapropiada 18 % de los casos mayor edad , mayor edad de comienzo, menos mujeres más unipolares -menos bipolares II mas deterioro funcionamiento más síntomas de EDM más síntomas psicóticos disminución latencia REM no supresor TEST Dexametasona mayor respuesta a ISSN, ATDT , y TEC no repuesta a placebo 57% respuesta aumentación con litio versus 27% en no melancólicos Más síntomas de ansiedad severos

43 Subtipo Atípico DSM 5 A Reactividad del estado de ánimo
Prevalencia 20 % Más frecuente en jóvenes Sintomatología fluctuante Alto % de conversión a Bipolaridad y T por Dolor y Fibromialgia Mayor tendencia a Apatía Y aumento de peso por IRS Los síntomas ansiosos son frecuentes pero inespecíficos No es sólo una forma menor de depresión mayor. Evolución persistente y crónica . (Dra A Lopez Mato) FisIopatología diferente a Melancolía Alta concordancia en monocigotas DST hiper RESPUESTA Cortisol bajo con CRH bajo Latencia REM normal Craving de H De C A Reactividad del estado de ánimo B. Dos (o más) de los síntomas siguientes: 1) aumento significativo del peso o del apetito 2) hipersomnia 3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes) (parálisis plúmbica) 4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca un deterioro social o labor. C) No se cumplen los criterios para “con características melancólicas” o “con catatonía” durante el mismo episodio.

44 Depresión con Síntomas Mixtos DSM 5
Si está predominantemente Deprimido(Episodio Depresivo Mayor) A) al menos 3 de los siguientes síntomas: 1-Animo elevado o expansivo 2-Autoestima elevada o grandiosidad 3- Más hablador que lo habitual o presión del habla 4-Fuga de ideas o experiencia de pensamientos acelerados 5-Incremento de energía o actividades 6-Incremento o envolverse en actividades con alto potencial de riesgo o consecuencias dolorosas compras compulsivas negocios o inversiones inapropiados , indiscreciones sexuales . 7- Disminución de la necesidad de dormir ( no insomnio) B).  Los síntomas mixtos son observables por los otros y representa un cambio en la conducta habitual del individuo. C)  Cuando se cumple criterios de Manía y Depresión simultáneamente , debe diagnosticarse Manía Mixta. D)  Los síntomas mixtos pueden aplicarse como especificador de Trastorno Depresivo Mayor, Bipolar I o Bipolar II. E)   Los síntomas mixtos nos son debidos a los efectos de una sustancia Nota. Los Síntomas Mixtos han sido encontrados ser un significativo factor de riesgo para desarrollar TBP I y TBP II. Es clínicamente importante notar la presencia de este especificador para la planificación y monitoréo del tratamiento.

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46 Puro o Depresión Simple
Un porcentaje importante de Trastornos Depresivos Mayores no cumple ningún criterio específico de Subtipo. Ansioso Mixto Melancólico Atípico Catatónico Puro o Depresión Simple Dr.Armando Policella 2014

47 Que pasa con los episodios Depresivos que no reúnen ninguna característica específica ?
No son mencionados en ningún DSM Son Un porcentaje importante (20 % 30%??) de los Episodios Depresivos Mayores. Suelen acompañarse de Ansiedad inespecífica. N Gahemi los llamó primero Típicos y luego Episodios puros . “La hipótesis de los autores es que este es el grupo en el cual los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son más eficaces” S. Nassir Ghaemi, Paul A. Vöhringer, Derick E. Vergne, a

48 Trastorno Depresivo Con Ansiedad

49 Episodio Depresivo Mayor DSM 5 Especificación Con síntomas de Ansiedad
Se define por la presencia de 2 o más de los siguientes síntomas la mayor parte de los días durante el Episodio Depresivo Mayor: 1 sentimientos de tensión o excitación 2 sentimientos de inquietud inusual 3 dificultad para concentrase debido a la preocupación 4 miedo de que algo horrible suceda 5 sensación de que puede perder el control Leve- 2 síntomas –Moderada: 3 síntomas –Moderada/severa: 4 o5 síntomas- Severa: 4 o 5 síntomas y agitación motriz Dr.Armando Policella 2014

50 Depresión Con Síntomas de Ansiedad DSM 5
Reconoce de la importancia clínica de los síntomas de ansiedad durante el EDM aunque estos no constituyan un Trastorno específico de Ansiedad ( TA generalizada – T Ansiedad Social –T. Pánico etc) Está planteado como Aspecto Dimensional más que como una Categoría en si misma . Permite evaluar el nivel de Ansiedad en los diferentes “Subtipos “: Atípico – Melancólico- Mixto-Catatónico y Puro.

51 Hipócrates (Corpus Hipocraticum, Epidemias III)
“Los pacientes con temor durante mucho tiempo, son susceptibles a la melancolía ” Gentileza Dr R Liceaga 51

52 S. Freud (Obras completas, Tomo I, pag
S. Freud (Obras completas, Tomo I, pag. 71,Biblioteca Nueva, Madrid, 1997) “Los casos más puros de neurosis de angustia son también casi siempre los más marcados. De todos modos, es más frecuente la aparición conjunta y simultánea de síntomas de neurosis de angustia y otros de neurastenia, histeria, melancolía o neurosis obsesiva.” Gentileza Dr R Liceaga 52

53 de estos trastornos parece depender de influencias
A pesar de que muchos estudios señalan que la depresión y el TAG comprometen el mismo genotipo, la expresión de estos trastornos parece depender de influencias ambientales (no solo familiares), únicas para cada individuo E.Cascardo 53

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55 DEPRESION COMO ENFERMEDAD SISTEMICA

56 Antidepresivos: Eventos a corto y largo plazo
Señalización sinaptica Regulación receptor/ transportador Señales Intracelulares Expresión Genica Neuroplasticidad: Neurogénesis Sinaptogénesis Supervivencia celular Acción sobre eventos Presi-nápticos que regulan la liberación del NT Acción sobre eventos postsinápticos: R  postsinápticos R 5HT1a – 5HT1d Cascadas intracelulares que aumentan la expresión de BDNF (resiliencia, neurogénesis hipocampal, arborización dendrítica hipocampal) EV. CRONICO EV. SUBCRONICO EV. AGUDO Horas Días Días Semanas Meses años TITULACION TTO AGUDO TTO CONT./MANT. Modificado de Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress: 2002

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58 FUNCIONES y SÍNTOMAS MODILADOS POR MONOAMINAS
SEROTONINA DOPAMINA NOREPINEFRINA Interés Energía Motivación Atención Impulsividad Sexo Apetito Agresión Ansiedad Irritabilidad Edo. Animo Emoción Cognición Dolor Placer Recompensa Morilak D.A., Frazer A. Antidepressants and brain monoaminergic systems: a dimensional approach to understanding their behavioural effects in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology 2004; 7:

59 POTENCIA DIFERENCIAL PARA INHIBIR LOS TRANSPORTADORES (AFINIDAD)
FÁRMACO NE 5-HT Tasa Duloxetina 7.5 0.8 9 Milnacipram 200 123 1.6 Desmetil-venlafaxina 558.4 40 13.9 Venlafaxina 2480 82 30 Clomiprimina 38 0.3 136 Fluoxetina 240 296 Paroxetina 0.1 308 Fluvoxamina 1300 2.2 591 Sertralina 420 1448 Citalopram 4070 1.2 3,392 Escitalopram 6514 5,428 The lower the Ki, the more potent the molecule is at binding to a transporter and inhibiting reuptake of 5-HT or NE (affinity). Inhibición de la unión a transportadores de la recaptación de la monoamina humana (Ki*, nM) Wong D.T., Bymaster F.P. Dual serotonin and noradrenaline uptake inhibitor class of antidepressants, potential for greater efficacy or just hype?. Progress in Drug Research 2002; 58: 59 59

60 MEDICAMENTOS APROBADOS
Desipramina Reboxetina Maprotilina Viloxazina Atomoxetina * Duloxetina Venlafaxina Milnacipran DA TRIP ISSN IRSD ISRS ISRD ISRN Fluoxetina Citalopram Escitalopram Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Bupropion * NE 5-HT PURPOSE OF THE SLIDE To discuss how understanding the role of the monoamine system in depression has resulted in further development and optimization of monoamine agents. KEY POINTS Most approved antidepressants affect at least one of the monoamine neurotransmitters (serotonin, norepinephrine, and dopamine).1 Available agents are selective for either one or more of these systems with recent developments of triple uptake inhibitors.1 Meta-analysis of 93 trials (n=17,036) has suggested that dual reuptake inhibitors may have a modest efficacy advantage. To obtain one additional responder, 24 patients would have to be treated dual reuptake inhibitors instead of selective serotonin reuptake inhibitors.2 REFERENCES Chen et al. Triple uptake inhibitors: therapeutic potential in depression and beyond. Expert Opin Investig Drugs 2007;16(9):1365–77. Papakostas et al. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol Psychiatry 2007;62(11):1217–27. IRD=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Dopamina; IRN=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Noradrenalina; IRS=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Serotonina; IRSD=Inhibidor de Recaptura de Serotonina - Dopamina; IRSN=Inhibidor de Recaptura de Serotonina – Noradrenalina; IRDN=Inhibidor de Recaptura de Dopamina – Noradrenalina; TRIP=Triple Inhibidor de Recaputra. * Chen Z, Skolnick P. Triple uptake inhibitors: therapeutic potential in depression and beyond. Expert Opin Investig Drugs Sep;16(9): 60

61 ARTICULA DE DIFERENTE MANERA EL CONCEPTO DE COMORBILIDAD
La relación Depresión Ansiedad desde la perspectiva de la Jerarquía Diagnóstica. PG Surtees RE Kendell Br J Psych ; Un Dx de nivel Inferior no puede hacerse si el Dx superior explica los síntomas: T Mentales Secundarios a Enf Médica y Sustancias. T del Estado de Animo- 1° TBP 2° TDM T Psicóticos . T de Ansiedad Otros. ARTICULA DE DIFERENTE MANERA EL CONCEPTO DE COMORBILIDAD

62 La ansiedad aparece como un síntoma frecuente en los episodios depresivos .
Puede entenderse como: Síntoma de una hiperactivación biológica. Manifestación de la indefensión de un yo minusválido frente a la realidad. La respuesta emocional a las ideas deliroides afectivas. Diferentes Combinaciones de las anteriores La ansiedad secundaria a la depresión mejora al mejorar el estado anímico Los pacientes primariamente ansiosos tienen mayor dificultad en reconocer su mejoría anímica

63 Relación DEPRESIÓN /ANSIEDAD
La depresión con frecuencia se relaciona con la ansiedad y la ansiedad es un síntoma común de la depresión. Modificado de Herrera I., Gudayol E., Jarne A., Herrera J.E., Herrera D., Pero M., Guardia J. Comorbidity of anxiety disorders in major depressive disorder. A clinical trial to evaluate neuropsychological deficit. Eur J Psychiat 2009; 23(1):5-18.

64 Comorbidity of major depression with anxiety disorders in the community
National Comorbidity Survey: 12 meses Depresión Mayor comorbida con: Cualquier trastorno de ansiedad % T de Panico % Fobia Social % Fobia Simple % T. Ansiedad generalizada % Anxiety symptoms and comorbid anxiety disorders are common in depressive syndromes. The data shown are from the National Comorbidity Survey done in the USA. Kessler et al 1994

65 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR VS TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Aprensión Miedo Pánico Preocupación Sx físicos Agitación ↓ Atención Insomnio Irritabilidad Fatiga Animo deprimido Anhedonia Pérdida de interés Desesperanza ↑ ó ↓ de peso Culpa ↓ Deseo sexual Hipervigilancia Agorafobia Ideas obsesivas Compulsiones La ansiedad puede agregar desesperación a la desesperanza depresiva Modificadode Herrera I., Gudayol E., Jarne A., Herrera J.E., Herrera D., Pero M., Guardia J. Comorbidity of anxiety disorders in major depressive disorder. A clinical trial to evaluate neuropsychological deficit. Eur J Psychiat 2009; 23(1):5-18. Morilak D.A., Frazer A. Antidepressants and brain monoaminergic systems: a dimensional approach to understanding their behavioural effects in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology 2004; 7:

66 La Ansiedad como síntoma residual de la Depresión
La Ansiedad (síntomas cognitivos y somáticos son frecuentes síntomas residuales luego del episodio depresivo agudo 1 Los pacientes que presentan ansiedad luego de la remisión del EDM presentan recaídas o recurrencias más rápidamente 2 1. Opdyke KS, et al. Depress Anxiety. 1996;4(6): Flint AJ, Rifat SL. Psychiatry Res. 1997;66(1):23-31.

67 Posibles Tipos de Síntomas Residuales Post Episodio Depresivo
Asténico Apático Ansioso Disfórico Cognitivo Dolor

68 Kessler et al.Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-627.
Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity SurveyReplication  65 % de los Trastornos Depresivos Mayores padecieron previamente un Trastorno de Ansiedad Kessler et al.Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):

69 Implicancias Terapéuticas
Debido a que el inicio del TAG tiene lugar frecuentemente antes que el comienzo de la Depresión Mayor, una intervención precoz del TAG podría servir de prevención de la enfermedad depresiva. Hay insuficientes datos que avalen esta posibilidad ya que son pocos los pacientes con TAG puro que buscan tratamiento. Rodolfo. Liceaga 2007 69

70 Secuencia evolutiva de Depresión Mayor Melancólica asociada a TAG A Policella 2003
EVOLUCIÓN Síntomas ansiosos aislados TAG Depresión Mayor + TAG Depresión Mayor Melancolica + TAG Depresión Mayor Melancolica Agitada EVOLUCIÓN

71 TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO DSM IV tr resumido
A . Estado de ánimo disfórico persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes. B) el estado disfórico se acompaña al menos durante 1 més de un mínimo de 4 de los siguientes síntomas: 1- dificultades para concentrarse o tener la mente en blanco 2-trastornos del sueño 3-fatiga o falta de energía 4-Irritabilidad 5-preocupaciones 6-llanto facil 7- hipervigilancia 8- anticipación de peligro 9-desesperanza (permanente pesimismo frente al futuro ) E)Se cumplen las tres condiciones siguientes. 1-nunca se han cumplido criterios de trastorno depresivo mayor, distímico , angustia o ansiedad generalizada 2-en el momento actual no se cumplen los criterios diagnósticos para cualquier otro trastorno de ansiedad do ánimo aunque se encuentren en remisión parcial 3- los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

72 Trastorno Depresivo Ansioso acuerdo inaceptable¡¡¡

73 Depresión Ansiosa en el STAR
Depresión Ansiosa en el STAR* D Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression 44- 46% reunían criterio de Depresión Ansiosa definida como HAMD factores de ansiedad /somatización igual o mayor que 7 Menor educación Mayor edad Mayor desempleo Mas severidad Mayor frecuencia de Subtipo Melancólico menos de Atípico Aumento de riesgo de comorbilidad con PA (or.1.3) Trastorno Somatomorfo (or. 1.5) Hipocondriasis (or .1.4) Mayor % de trastornos de ansiedad Mayor suicidabilidad

74 Episodio Afectivo y Conductas Suicidas Dimensiones sintomáticas implicadas . A Policella 2007 – en “Trastornos depresivos y de Ansiedad “ S. Alvano y cols ; Ed. Sciens 2010 Depresiva Desesperanza marcada. Ideación suicida. Anhedonia severa. Ideas depresivas delirantes. Psicótica Ideas delirantes paranoides o de castigo. Alucinaciones acuciantes o de comando Activación. Disforia .Irritabilidad Ataques de Pánico Ansiedad severa Agitación Insomnio global. Inpulsividad.

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76 Depresión Ansiosa en el STAR* D
Tuvieron mayor % de síntomas ansiosos residuales Los análisis de los resultados plantean la conveniencia de considerar la ansiedad más dimensionalmente que como un subtipo

77 Diferencias en los resultados de los tratamientos de pacientes ambulatorios con Depresión Ansiosa vs Depresión no Ansiosa en el STAR* D (Am J Psychiatry 2008; 165:342–351) Menores tasas de remisión en HAM.D (22.2% versus 33.4%) Menos tasa de respuesta (41.7% versus 52.8%).

78 Diferencias en los resultados de los tratamientos de pacientes ambulatorios con Depresión Ansiosa vs Depresión no Ansiosa en el STAR* D (Am J Psychiatry 2008; 165:342–351)

79 Dr.Armando Policella 2014

80 Los pacientes depresivo- ansiosos tiene grandes problemas con la adherencia al tratamiento .
Más pendientes de E. adversos y Colaterales .(mayor frecuencia de aparición) Menos tolerantes al tiempo de latencia a la respuesta y a la falta de respuesta Más preocupados por el estigma de tomar medicación psiquiátrica . Miedo a “dependencia” Necesaria la Psicoeducación y evaluar la titulación lenta . Considerar Uso de BZD al comienzo de tratamiento.

81 Depresión Ansiosa en el STAR* D
Los pacientes con D Ansiosa tuvieron en relación a los No Ansiosa: Mayor frecuencia , intensidad y deterioro generado por efectos colaterales. Más hospitalizaciones por problemas médicos 40 vs 18 %. Más síntomas somáticos en general Mas síntomas adversos somáticos.

82 Subtipos de Depresión Mayor
Pura Atípica Mixta Melancólica LEVE MODERADA GRAVE Con Ansiedad Con Síntomas Psicóticos Congruentes con el Ánimo Con Síntomas Psicóticos No Congruentes con el Ánimo Con síntomas Catatonicos

83 La depresiones “Ansiosas” se relacionan con:
Mayor severidad Mayor riesgo suicida Mayor duración de la enfermedad Mayor resistencia , menores tasas de respuesta Dificultades en la adherencia Más síntomas residuales Más recaídas y recurrencias Más síntomas somáticos y dolor

84 Depresiones “Ansiosas”
Está en discusión si los Síntomas Ansiosos deberían considerase como una dimensión o como una categoría en si misma. No obstante parece mejorar la posibilidad la remisión que el tratamiento considere los síntomas de ansiedad en el contexto de : Subtipo Predominante (Melancólico- Atípico – Mixto- Puro ) Gravedad . Presencia o no de Síntomas Psicóticos.

85 armandopolicella@yahoo.com.arDr.Armando Policella 2014
Andrea Lopez Mato Policella 2014

86 Muchas Gracias!!!

87 Apéndice

88 Propuesta de para la investigación de la definición de Episodio Depresivo Subtipo Mixto (A.Policella 2008) (basado en Akiskal y Benazzi) Trastornos Depresivos y de Ansiedad -Alvano, S y cols –ED Sciens 2010 A) Se Cumplen los criterios para un Episodio Depresivo Mayor DSM. B) Durante el episodio se cumplen 2 o 3 (tres) de los siguientes síntomas 1-Irritabilidad o disforia. 2-Hiperactividad –incluyendo la sexual. 3-Distractibilidad (paraprosexia) 4-Disminución de la necesidad de dormir (no insomnio) 5-Logorrea o imposibilidad para mantenerse callado 6-Inquietud Motriz 7-Sensación subjetiva de pensamiento acelerado o agolpado. Especificar 2- 3 S 58,4 % TBP II 23 % D Unipolar Dr.Armando Policella 2014

89 DEPRESIÓN NEUROTICA N S Gahemi
A) animo depresivo que genera sufrimiento y/o disfunción B) 2 a 4 sintomas aumento o disminución del sueño disminución a aumento del apetito Disminución: del interés en las actividades usuales de la energía de la autoestima de la concentracion ideación suicida Sin reunir criterios de Depresión Mayor DSM C) prolongadas y frecuentes preocupaciones o ansiedad o sostenidos o frecuentemente recurrentes múltiples síntomas somáticos . (GI- dolores-parestesias etc) D) los criterios A.-B y C se encuentran presentes al menos 6 mese la mayor parte del día todos los días E) reactividad a eventos adversos o favorables de las circunstancias de la vida cotidiana F) ausencia de severo retardo psicomotor, culpa, irritabilidad, agitación o síntomas psicóticos G) No se reunen criterios de Depresi´on mayor DSM IV mas de la mitd del tiempo de duración de los criterios A a F