DR. MARIO R. ORTIZ.G Medico Residente 4TO. AÑO DR. JOSE ESPINOLA O.

Presentación del tema: "DR. MARIO R. ORTIZ.G Medico Residente 4TO. AÑO DR. JOSE ESPINOLA O."— Transcripción de la presentación:

1 HOSPITAL CENTRAL-I.P.S. UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS ADULTOS RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA
DR. MARIO R. ORTIZ.G Medico Residente 4TO. AÑO DR. JOSE ESPINOLA O. Jefe de Sala de Reanimación 2015

2 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN ADULTOS Y NIÑOS

3 MANIFESTACIONES CLINICAS
La lesión por traumatismo craneoencefálico (TBI, traumatic brain injury) es la alteración de la función cerebral por fuerza directas o indirectas aplicadas al cerebro. La fuerza de un objeto que golpea la cabeza o una lesión penetrante producen lesiones directas. Las lesiones indirectas se deben a fuerzas de aceleración y desaceleración que hacen que el encéfalo se mueva en el interior del cráneo. La TBI puede clasificarse como leve, moderada y grave: La TBI leve comprende a individuos con una calificación mayor o igual a 14 de la Escala De Coma De Glasgow ( GCS:”Glasgow Coma Scale” cuadro 254-2). Los pacientes pueden estar asintomáticos y solo tener un antecedente de traumatismo craneoencefálico o pueden estar confundidos y no recordar el episodio de traumatismo . Pueden haber tenido perdida de conocimiento breve y presentar cefalea difusa, nauseas y vómitos. Las personas con riesgo alto en este subgrupo son las que tiene fractura craneal, edema subgaleo importante, hallazgos neurológicos focales, coagulopatia, edad mayor a 60 años o intoxicación por drogas o alcohol.

4 MANIFESTACIONES CLINICAS
La TBI moderada incluye a pacientes con una calificación de 9 a 13 en la escala GCS. En Gral.. 40% de estos individuos tienen una tomografía computarizada(CT) positiva y 8 % de estos individuos necesitan una intervención neuroquirurgica. La mortalidad por TBI grave(calificación menor a 9 en la GCS) se acerca a 40%. La prioridad clínica inmediata en estos pacientes es evitar la lesión cerebral secundaria, identificar otras potencialmente letales e identificar trastornos neuroquirurgicos que se pueden tratar.

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6 MANIFESTACIONES CLINICAS
El personal medico pre- hospitalario a menudo puede proporcionar datos decisivos de los antecedentes, entre ellos, mecanismos y hora de la lesión, presencia y duración de la perdida de conocimiento, estado mental inicial, actividad convulsiva, vomito, verbalización, movimiento de las extremidades. En un paciente que no responde hay que establecer contacto con la familia y los amigos para obtener información clave que incluya antecedentes médicos, fármacos (sobre todo anticoagulantes) y consumo reciente de alcohol o drogas. Los datos clínicos de la exploración neurológica que son importantes y deben atenderse comprenden valoración del estado mental y GCS; tamaño de las pupilas, su reactividad y anisocoria; función de pares craneales; función motriz, sensitiva y del tronco del encéfalo; y aparición de postura de descortizacion o descerebración.

7 MANIFESTACIONES CLINICAS
Los lactantes con TBI muestran una disminución general del grado de reactividad. pueden detectarse asimetría pupilar o facial, anomalía de la función motriz de las extremidades o una disminución del reflejo de succión. Los signos de hipertensión intracraneal en los lactantes son disminución del estado de alerta, letargo, convulsiones, vómitos, apnea y bradicardia. Los signos y síntomas del TBI en el niño mayor comprenden cefalea, nausea, vomito, disminución del estado de alerta, debilidad motriz, cambios visuales, hipertensión, bradicardia y paro respiratorio.

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9 LESIONES ESPECIFICAS FRACTURAS DEL CRANEO. Las fracturas deprimidas del cráneo se clasifican como abiertas o cerradas, lo que depende de la integridad de la piel cabelluda superpuesta . Aunque las fracturas de la base de cráneo puede presentarse en cualquier punto de la base del mismo, L a ubicación característica es en la porción petrosa del hueso temporal. Los hallazgos relacionados con fractura de la base del cráneo comprenden hemotimpano, otorrea o rinorrea de liquido cefalorraquídeo (LCR), Equimosis peri orbitaria (OJOS DE MAPACHE) Y equimosis retro auricular ( Signo de BATTLE). En los niños, las fracturas lineales del cráneo que se deben a una caída pequeña (menor a 1.2 m)por lo Gral.. no se acompañan de lesiones intracraneales de importancia clínica. Las lesiones intracraneales importantes en los niños a menudo ocurren después de caídas de alturas mas extremas o colisiones con impacto mas intenso.

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11 LESIONES ESPECIFICAS CONTUCION CEREBRAL Y HEMORRAGIA INTRACRANEAL: Los lugares frecuentes de contusiones son los polos frontales, la corteza sub frontal y los lóbulos temporales. Las contusiones pueden ocurrir directamente bajo la zona de impacto o en el lado contra lateral (lesión de contragolpe). La zona con contusión suele estar hemorrágica con edema circundante y en ocasiones se acompaña de hemorragia subaracnoidea. La disfunción neurológica puede ser profunda y prolongada, y los pacientes muestran confusión mental, obnubilación o coma. Suele haber déficit neurológicos focales.

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13 LESIONES ESPECIFICAS HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMATICA: Este trastorno se debe al desgarro de los vasos subaracnoideos y se manifiesta por sangre en el LCR. Los pacientes pueden quejarse de cefalea difusa, nauseas o fotofobia. La hemorragia subaracnoidea traumática puede ser la anomalía más frecuente en la CT de individuos con TBI moderada o grave. Algunos casos pueden pasarse por alto cuando se obtiene la CT menos de 6 hs después de la lesión.

14 LESIONES ESPECIFICAS HEMATOMA EPIDURAL: un hematoma epidural se debe a la acumulación aguda de sangre entre la lamina interna del cráneo y la duramadre. Suele acompañar a una fractura de cráneo que lacera una arteria meníngea, mas a menudo la arteria meníngea media. La lesión subyacente del encéfalo no necesariamente es grave. En el escenario característico, el paciente presenta perdida de conocimiento después de una lesión por traumatismo craneoencefálico. Puede acudir al servicio de urgencias con un estado mental claro, lo que significa que es un ¨intervalo lucido¨ y luego comienza a sufrir un deterioro del estado mental en el servicio de urgencias. Una pupila fija y dilatada en el lado de la lesión con hemiparesia contra lateral es un hallazgo tardío característico. La hemorragia arterial de presión alta de un hematoma epidural puede conducir a herniación al cabo de algunas horas después de la lesión. Un hematoma epidural tiene un aspecto biconvexo en la CT.

15 LESIONES ESPECIFICAS Hematoma subdural. Un hematoma subdural (SDH, subdural hematoma), que es un derrame de sangre venosa entre la duramadre y la aracnoides, se debe a desgarros de los puentes venosos que se extienden del espacio subaracnoideos a los senos venosos de la duramadre. Un mecanismo frecuente es el de aceleración y desaceleración súbita. Los pacientes con atrofia cerebral, como alcohólicos o ancianos, tienen mas susceptibilidad a un SDH. En los lactantes, el SDH se relaciona en gran medida con el traumatismo no accidental. En el SDH agudo, los pacientes se presentan 14 días después de la lesión y la mayoría comienza con síntomas al cabo de 24 h después de la misma. Luego de dos semanas, se dice que los enfermos tienen un SDH crónico. Los síntomas pueden ir de cefalea a letargo o estado de coma. Es importante distinguir entre los hematomas subdurales agudo y crónico por medio de los antecedentes, la exploración física y la CT. Un hematoma subdural agudo aparece como una lesión hiperdensa de forma semilunar que cruza las líneas de sutura.

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17 LESIONES ESPECIFICAS Herniación. La hipertensión intracraneal (ICP, increased intracraneal pressure) difusa o focal puede originar herniación del encéfalo en varias ubicaciones: La herniación transtentorial(del yunque) se manifiesta cuando un hematoma subdural o una tumoración en el lóbulo temporal desplaza con fuerza el yunque ipsolateral del lóbulo temporal a través del hiato tentorial hacia el espacio entre el pedúnculo cerebral y el tentorium. Esto da por resultado la compresión del nervio oculomotor y la parálisis parasimpática de la pupila ipsolateral, haciendo que se quede fija y dilatada. Cuando se comprime mas el pedúnculo cerebral, da por resultado parálisis motora contra lateral. El incremento de la ICP y la compresión del tronco del encéfalo originan deterioro progresivo del grado de alerta. En ocasiones, el pedúnculo cerebral contra lateral es impulsado contra el borde libre del tentorium en el lado opuesto, lo que origina parálisis ipsolateral a la lesión, que es un signo de localización falsa.

18 LESIONES ESPECIFICAS La Herniación Transtentorial Central: Se presenta con las lesiones de la línea media de los lóbulos frontal u occipital, o en el vértice. Las pupilas puntiformes bilaterales, y los signos de Babinski en ambos lados y el aumento del tono muscular se observan a principio y tarde o temprano evolucionan a pupilas de punto medio fijas, hiperventilación prolongada y postura de descorticacion. La Herniación Cerebro amigdalina: A través del agujero occipital ocurre con mucho menos frecuencia, la composición medular produce parálisis flácidas, bradicardia, paro respiratorio y muerte súbita.

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20 LESIONES ESPECIFICAS LESIONES PENETRANTES: Las heridas de balas y los objetos cortantes penetrantes pueden originar lesión penetrante en el encéfalo. El grado de lesión neurológica dependerá de la energía del proyectil. De si la trayectoria afecta uno solo o a múltiples lóbulos o hemisferios del cerebro, del grado de dispersión de los fragmentos óseos y metálicos y de si hay una tumoración. SINDROME DEL LACTANTE SACUDIDO: Esta lesión craneal potencialmente letal en niños menores de 2 años de edad se debe a la aceleración rápida y giro de la cabeza. Pueden sobrevenir lesiones de cizallamiento del encéfalo o vasos intracraneales y lesiones de la columna cervical. Casi la mitad de los niños con este síndrome no muestra signos externos de traumatismo, de manera que es necesaria una gran vigilancia clínica.

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22 Diagnostico y diagnostico diferencial
En el cuadro siguiente se muestran las indicaciones basadas en evidencias para obtener una CT de la cabeza después de la lesión. Cerca del 8 % de los pacientes que sufre una TBI grave tendrá una fractura concomitante la columna cervical. Se obtienen estudios de imagen de la columna cervical en todos los individuos traumatizados que acuden con alteración del estado mental, dolor de cuello, intoxicación, disfunción neurológica, lesión grave por híper extensión o cuando el mecanismo de la lesión se considera lo suficientemente grave para producir lesión de la columna vertical. Los análisis de laboratorio deben incluir tipo de sangre y prueban de compatibilidad, biometría hemática completa, serie metabólica básica, análisis de gases en sangre arterial, estudios toxicológicos dirigidos y prueba de coagulación.

23 CUADRO 160-2 Reglas de Nueva Orleans y canadienses para tomar la decisión clínica de realizar CT

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25 ■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE
1. Iniciar los protocolos normales para valoración y estabilización de individuos con traumatismo. Efectuar una búsqueda cuidadosa de otras lesiones importantes. 2. Administrar oxigeno al 100% y asegurar la vigilancia cardiaca y dos catéteres intravenosos. En pacientes con TBI grave, la intubación endotraqueal (por medio de intubación en secuencia rápida) para proteger las vías respiratorias y evitar la hipoxemia es la prioridad principal. Se inmoviliza la columna cervical y se administra un sedante o fármaco de inducción adecuados para asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria.

26 ■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE
3. La hipotensión conlleva tasas altas de mortalidad. El restablecimiento de la presión arterial adecuada es decisivo para mantener el flujo sanguíneo cerebral. Es necesaria la rehidratación con liquido cristaloide IV hasta alcanzar una presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) ≥ 80 mmHg; si no surte efecto la sustitución intensiva de liquido, entonces se añaden vasopresores para mantener una MAP ≥ 80 mmHg. 4. Se obtiene de inmediato la consulta con neurocirugía después de identificar una lesión intracraneal en la CT de la cabeza. Los pacientes con nuevos déficit neurológicos por un hematoma epidural o subdural agudo necesitan tratamiento neuroquirurgico de urgencia.

27 ■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE
5. Todos los pacientes que muestran signos de aumento de la ICP deben tener la cabecera de su cama elevada 30° (siempre y cuando no tengan hipotensión), sedación adecuada y mantenimiento de la oxigenación arterial apropiada. Si el enfermo no tiene hipotensión, se considera la administración de manitol, 0.25 a 1 g/kg en bolo IV. 6. No se recomienda la hiperventilación como medida profiláctica para reducir la ICP porque puede causar isquemia cerebral. Se reserva la hiperventilación como ultimo recurso para disminuir la ICP. Si se utiliza, se la aplica como medida temporal y se vigila de cerca la PCO2 para mantener una cifra del orden de 30 a 35 mmHg. 7. Algunos individuos con signos de herniación cerebral inminente necesitan descompresión de urgencia mediante trepanación (“orificios de fresa”) cuando todos los demás métodos para controlar el incremento de la ICP hayan resultado ineficaces. Se recomienda la CT antes de intentar la trepanación para localizar la lesión y dirigir la zona de descompresión. 8. Se tratan de inmediato las convulsiones con benzodiacepinas, como lorazepam y fosfenitoina en una dosis de carga de 18 a 20 mg PE/kg IV.

28 ■ TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE
9. El empleo de anticonvulsivos profilácticos sigue siendo motivo de debate y su administración se hará previa consulta con el neurocirujano. 10. Se hospitaliza a los pacientes con fractura basal del cráneo o con lesiones penetrantes (herida de bala o herida penetrante) en el servicio de neurocirugía y se comienza la administración de antibióticos profiláticos (p. ej., ceftriaxona, 1 g cada 12 h). 11. Se da de alta a los individuos que tienen una calificación inicial en la GCS de 15 que se mantiene durante un periodo de observación y que tienen exploraciones neurológicas seriadas normales y una CT normal. Los que tienen una CT anormal necesitan consulta con neurocirugía y hospitalización. Quienes presentan una calificación inicial de GCS de 14 y una CT normal deben mantenerse en observación en el servicio de urgencias. Si su calificación de GCS mejora a 15 y se mantienen sin síntomas y neurológicamente intactos después de las exploraciones en serie, se pueden dar de alta. Se da de alta a los pacientes acompañados de una persona confiable que los pueda observar durante un mínimo de 24 h y que pueda seguir las instrucciones del alta apropiadas y las instrucciones del formulario de lesión por traumatismo craneoencefálico. Para lectura adicional en Medicina de urgencias, 7a. ed., véase el cap. 254, “Traumatismo craneoencefálico en adultos y niños”, por David W. Wright y Lisa H. Merck.

29 Muchas gracias