El centro de investigación de: La integración de los Programas de Eliminación de la Malaria en los Sistemas de Salud San Salvador, 20 de Febrero de 2014.

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1 El centro de investigación de: La integración de los Programas de Eliminación de la Malaria en los Sistemas de Salud San Salvador, 20 de Febrero de 2014 Antoni Plasència, MD, MPH, PhD Director Técnico, CRESIB (antoni.plasencia@cresib.cat)

2 El centro de investigación de: Objetivos de la sesión  Entender la interacción estructural y funcional entre los Programas de Eliminación de la Malaria y los sistemas y servicios de salud.  Entender que la integración de las actividades de eliminación/erradicación de la malaria es necesaria para el logro de este ambicioso objetivo y una oportunidad única para construir unos sistemas y servicios de salud más robustos y equitativos.

3 El centro de investigación de: “Ahora está claro que la solución a largo plazo para la eliminación y la erradicación de la malaria precisará de una aproximación sistémica en la que las intervenciones y acciones específicas frente a la malaria estén integradas en los sistemas de salud existentes.” Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, Binka F, Chitnis C, et al. (2011) A Research Agenda to Underpin Malaria Eradication. PLoS Med 8(1): e1000406. doi:10.1371/journal.pmed.1000406

4 El centro de investigación de: Guión El contexto: estrategias de eliminación Sistemas de salud y pensamiento sistémico Retos de la provisión y la integración Elementos para una agenda de investigación en sistemas de salud en apoyo de la eliminación  “ Sobre cuellos de botella, integración e investigación”  “ ¡Se trata sobretodo del cómo, más que del qué o del quién! ”  “ De organizaciones y personas”

5 El centro de investigación de: Los componentes fundamentales del Plan de Acción Global contra la Malaria (GMAP) ¿Cómo integrar los diferentes enfoques de control y eliminación en el contexto de un determinado sistema de salud?

6 El centro de investigación de: Resumen de la propuesta de respuestas clave Control Scalling for impact (SUFI) Sustaining control (SC) Pre-eliminationElimination Prevention of reintroduction SERCaP / MDA VIMT Diagnostics + Surveillance as an intervention Vector Control/TPP for outdoor populations Modeling Intervention Mixes inc. CEA HSR Essential R&D backbone, enabling technologies and platforms Framework and tool for effectiveness decay analysis and health system integration Harmonization of data bases, model outputs, user interface Training Continuous culture of P. vivax Biology of liver stages Genomic and proteomic platforms Approaches and tools for measuring transmission Single Encounter Radical Cure and Prophylaxis drug suitable for MDA Vaccine (s) that Interrupt Malaria Transmission New Diagnostics (individual, community/MDA) Surveillance as an Intervention Sustained Vectorial Capacity Reduction Tool Predictive modeling allowing strategic and operational, including costing, assessment of combining different control and elimination strategies Minimal Enabling Framework for Health Systems Readiness

7 El centro de investigación de: Fundamentos: la visión sistémica y el fortalecimiento de los sistemas de salud 20002007200920082010

8 El centro de investigación de: Christopher J.L. Murray; Julio Frenk. Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. Bull World Health Organ vol.78 n.6 Genebra Jun. 2000. http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862000000600004 Un sistema de salud engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. La mayoría de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector público, privado, tradicional e informal. Un sistema de salud engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. La mayoría de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector público, privado, tradicional e informal.

9 Prestación de servicios Generación de recursos Protección financiera y equidad en las finanzas Ganancia en salud Capacidad de respuesta Metas/resultados Rectoría (Gobernanza/liderazgo) Objetivos intermedios Objetivos intermedios Funciones Financiación Equidad en la utilización Eficiencia Calidad Transparencia y rendición de cuentas Marco conceptual de los sistemas de salud Equidad en salud Fuente: OMS

10 PROVISION RECURSOS HUMANOS INFORMACIÓN PRODUCTOS, VACUNAS Y TECNOLOGÍAS FINANCIACIÓN LIDERAZGO/GOBERNANZA LOS ELEMENTOS/COMPONENTES BÁSICOS/FUNDAMENTALES

11 El centro de investigación de: 11 Los Sistemas de Salud son algo más que meros bloques compactos, algo más que un input lineal, output, resultados e impacto GOBERNANZA INFORMACIÓN FINANCIACIÓN RECURSOS HUMANOS PROVISION DE SERVICIOS MEDICINAS & TECNOLOGÍAS PERSONAS

12 El centro de investigación de: ¡ Qué bueno que el agujero no esté en nuestro lado! ¿ Quién tiene el problema ?

13 El centro de investigación de: Cómo puede variar la perspectiva sobre el sistema según los actores (stakeholders) Un sistema de salud es…  Un «sistema que genera beneficios», desde la perspectiva de los proveedores privados  Un «sistema de distribución», desde la perspectiva de la industria farmacéutica  Un «sistema que genera ocupación», desde la perspectiva de los trabajadores de salud  Un «sistema de mercado», desde la perspectiva de los consumidores y de los proveedores de bienes y servicios de salud.  Un «sistema de recursos para la salud», desde la perspectiva de los clientes /usuarios  Un «sistema de apoyo social», desde la perspectiva de la comunidad local  Un «sistema complejo», desde la perspectiva de los investigadores / evaluadores  Un conjunto de «sistemas de políticas», desde la perspectiva del Gobierno  Un conjunto de «sub-sistemas», desde la perspectiva (centralizada) del Ministerio de Salud Aunque para algunos…  NO EXISTE NADA QUE SE PAREZCA A UN SISTEMA!!!

14 El centro de investigación de: Funciones del sistema de salud Administración y regulación Asignación de recursos Organización de Programas Provisión de servicios Apoyo económico Nivel sobre políticas de salud (qué hacer) Nivel de implementación (cómo hacerlo) Información en salud Investigación en salud Evidencia Source: Modified from WHO World Health Report, 2000

15 El centro de investigación de: Cuestiones clave de la provisión de servicios “El mayor obstáculo que enfrenta la salud global es el fracaso en la provisión de atención de salud.” Jim Y. Kim

16 El centro de investigación de: “La barrera a la atención de salud global, no es el financiamiento o el conocimiento o el que atención proveer; es la capacidad de implementación”. J. Yong Kim  No es la ciencia, no es el dinero. Es el “cuello de botella” en su aplicación! ¿Causas?

17 El centro de investigación de: Herramientas - Comunidades - Sistemas - Sociedades Eficacia Acceso Precisión en la Focalización Cumplimiento de los proveedores Adherencia del paciente = Efectividad 80% x 80% x 75% X 75% = 29% x 80% De la eficacia a la efectividad Factores del Sistema de Salud

18 El centro de investigación de:  Atención aislada. Los países y sus distritos a menudo dan una prestación de atención a la salud de forma aislada/compartimentada.  La ejecución está “basada en proyecto” pero no es sistémica. Existen muchos estudios piloto, pero raramente se acaban ampliando.  La competencia entre los implantadores: La implementación de la atención en salud global está muy fragmentada, con muchas organizaciones que participan, creando así "industrias artesanales" para la prestación de atención de salud.  Ausencia de medición: a menudo, los resultados no son evaluados. Cuando lo son, las medidas utilizadas tienden a ser “medidas de proceso” (por ejemplo, el número de personas vacunadas) en oposición a las “medidas de resultado” (por ejemplo, el número de vidas salvadas).  Falta de enfoque en el diseño del sistema de atención de salud con el fin de poder maximizar el valor (= “los resultados en salud por cada dólar gastado”) La mejora de la implementación no pasa por alto la cuestión de qué hacer, pero pone un mayor énfasis en cómo hacerlo. Causas

19 El centro de investigación de: La debilidad de la efectividad de un sistema por la falta de integración  Fragmentación  Carencia de abordaje sistémico  Planificación y distribución presupuestaria  Verticalidad Algunas respuestas:  Fortalecimiento  Integración

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21 Mejora del desempeño (performance) de los Sistemas de Salud LIST:  Liderazgo (Leadership)  Instituciones (Institutions)  Sistemas (System Design)  Tecnologías (Technologies) complejidad creciente Frenk J (2010). The Global Health System: Strengthening National Health Systems as the Next Step for Global Progress. PLoS Med 7(1): + repositorio global sobre evidencia en el desempeño de los sistemas de salud

22 Modelos de intervención VERTICAL Acción sobre enferme- dades específicas prioritarias HORIZONTAL: Fortalecimiento de la estructura y funcionamiento del sistema de salud, sin prioridades claras DIAGONAL Intervenciones específicas para mejorar el sistema de salud Frenk J (2010). The Global Health System: Strengthening National Health Systems as the Next Step for Global Progress. PLoS Med 7(1): ¡Falsa dicotomía!

23 GOBERNANZA INFORMACIÓN FINANCIACIÓN RECURSOS HUMANOS PROVISION DE SERVICIOS MEDICINAS & TECNOLOGÍAS PERSONAS Programa de … ( por ej., de malaria) Sistema de salud Sistemas primero conectados, después integrados…siempre que… ¿ Y dónde queda la integración ?

24 El centro de investigación de: La sinergia de las intervenciones a nivel de sistemas conectados/integrados Descentralizacion, & empoderamiento local Vigilancia domiciliaria Apoyo sectorial (SWAp) per capita Nuevo espectro de servicios, con mayor cobertura, calidad & utilización Perfiles de salud Capacitación en planeamiento y gestión Nuevas herramientas de comunicación Empoderamiento y visibilidad Reportes de salud

25 La evidencia en favor de los programas de salud integrados vs los focalizados es muy limitada. La medición del éxito: eficiencia, efectividad y equidad. Los sistemas de salud combinan intervenciones integradas y no integradas, pero su equilibrio varía considerablemente. Una combinación rica en soluciones locales para abordar los problemas de la salud. En raras ocasiones se da una plena integración, pero hay una amplia gama de casos en que las intervenciones de salud se integran en una o varias funciones críticas del sistema de salud. ¿Funciona mejor la integración?

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27 El centro de investigación de: Efectos de las Iniciativas de Salud Global (ISG) sobre los sistemas de salud: algunas recomendaciones 1.Trasladar a la agenda de fortalecimiento de los SS la misma ambición y sentido de urgencia que ha caracterizado las IGS. 2.Extender los objetivos de las ISG y acordar indicadores relacionados de fortalecimiento de los SS. 3.Mejorar el lineamiento de los procesos de planeamiento y de asignación de recursos entre las ISG y los SS nacionales. 4.Generar datos más confiables sobre los costes y beneficios del fortalecimiento de los SS, así como evidencia para informar las inversiones adicionales a las de las ISG. 5.Asegurar un incremento en el financiamiento de salud a nivel nacional y global, incluyendo una financiación más previsible en apoyo de un desarrollo equitativo y sostenible de los SS. World Health Organization Maximizing Positive Synergies Collaborative Group. An assessment of interactions between global health initiatives and country health systems. Lancet 2009; 373: 2137–69

28 El centro de investigación de: Integrar= organizar procesos de manera más efectiva (y eficiente) ¿¡Es la organización!?

29 El centro de investigación de: La eliminación de la malaria: Una oportunidad para acercar investigación y acción

30 El centro de investigación de: Hemos aprendido que: No hay una tipología aceptada de sistema de salud No hay medidas ampliamente aceptadas de fortalecimiento/desempeño del sistema de salud Los sistemas de salud están cada vez más fragmentados No hay soluciones únicas y simples para las debilidades de los sistemas de salud Los cambios en los sistemas de salud requieren intervenciones múltiples, interrelacionadas y sinérgicas a todos los niveles del sistema. Necesidad de nuevos enfoques para el diagnóstico de los puntos de fortalecimiento del sistema Necesidad de una matriz accesible de preguntas de investigación del sistema de salud

31 El centro de investigación de: MalERA HS/OR- Grupo de Trabajo en SS/IO ¿Cuáles son las preguntas clave de la investigación en los sistemas de salud para conseguir unos sistemas efectivos y equitativos que apoyen la eliminación/erradicación de la malaria? ¿Cuáles son las preguntas clave de la investigación operacional que surgen de los esfuerzos en curso que mejorarán el rendimiento del sistema de salud en el control y eliminación de la malaria?

32 El centro de investigación de: Hacia un Enfoque Sistémico Organizado Cuestiones de investigación a través de tres ejes: 1.Elementos esenciales del sistema de salud  Gobernanza, finanzas, recursos humanos, información, tecnologías y provisión de servicios 2.Niveles del sistema de salud  Comunitario, Asistencial, Distrito, Nacional, Regional/Global, Intersectorial 3.Grupos de países  Grupo 1: Alto grado de transmisión de malaria, imposible su eliminación con las herramientas actuales; ampliación o introducción del control prolongado (p.e. la mayor parte de ASS) – ISS para el control  Grupo 2: malaria focalizada, grandes áreas libres de malaria, menor contribución a la mortalidad por malaria. (p.e. areas de Centroamérica y Suramérica) – ISS para la interrupción de la transmisión  Grupo 3: eliminación preparada (p.e. países listos para eliminación, como Belize, Costa Rica, El Salvador, México, etc.) – ISS para el aprendizaje

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34 El centro de investigación de: Nivel comunitario  ¿Cuáles son los modelos aplicables a los trabajadores comunitarios de salud en términos de formación, supervisión y remuneración para un mejor rendimiento en el manejo de casos de malaria? Nivel asistencial  ¿Cómo se puede monitorizar, mejorar y prolongar el desempeño y cumplimiento de un trabajador de la salud? (p.e. para la adecuada vigilancia en fase de eliminación) Nivel de distrito  ¿Qué factores impiden un mayor fortalecimiento del sistema de salud, necesarios para la eliminación de la malaria? Nivel nacional  ¿Qué tipo y combinación de provisión de servicios integrados de los sistemas de salud son coste-efectivos en los diferentes contextos epidemiológicos y de sistemas de salud? Nivel regional/global  ¿Cuáles son los factores determinantes del éxito de la colaboración entre países para la eliminación de la enfermedad? Algunas preguntas clave sobre los sistemas de salud y la investigación operacional

35 El centro de investigación de: –Herramienta de evaluación rápida (RAP) sobre la preparación de los sistemas → "estudios de viabilidad” –Herramientas de evaluación rápida para el análisis del descenso de la efectividad del sistema (cobertura efectiva) y de la respuesta de cualquier sistema de salud, en cualquier estado. –Herramientas para el análisis de sistemas, la integración y la respuesta. p.e. gestión logística de la cadena de suministro –Herramientas para crear modelar la combinación de las mejores intervenciones en contextos específicos. –Reformular ensayos de fase IV con nuevas herramientas y formas de intervención –Herramientas para la vigilancia y la toma de decisiones descentralizada: vigilancia – toma de decisiones-respuestas –Herramientas para la alerta y respuesta después de alcanzar la eliminación. –Herramientas para el seguimiento de los movimientos de población. –Herramientas para la revisión y análisis de las políticas /enfoques legislativos para la eliminación a nivel local / nacional / mundial. Algunas herramientas clave identificadas…

36 El centro de investigación de: “¿La tracción en el camino hacia adelante?” ¡No sin sistemas de salud funcionales !

37 El centro de investigación de: La Iniciativa de eliminación de la Malaria en Mesoamérica y La Española es una oportunidad clave como prueba de concepto integradora e inovadora que contribuya a fortalecer las capacidades de los sistemas de salud para lograr unos impactos medibles, equitativos y sostenibles en la población. En conclusión

38 El centro de investigación de: ¡GRACIAS! Marcel Tanner, STPHI Matiana González Silva, ISGlobal Ivette Fernández, ISGlobal-CRESIB

39 Taller IV: Algunas preguntas…. Desde la experiencia de su país: 1.identifique una experiencia positiva de integración de un programa en el sistema de salud; y a qué elementos clave (liderazgo, gobernanza, provisión, etc.) del sistema involucró. 2.identifique qué cuellos de botella principales considera que habría que afrontar de manera prioritaria para promover una mayor integración en los ss de la acción frente a la malaria. Desde su responsabilidad/rol actual: 3.identifique qué oportunidades para dicha integración puede usted contribuir a influenciar/implantar.