Dr. Mario Tristán Director Cochrane Central America & Caribbean Spanish Branch of the Iberoamerican Cochrane Centre Agosto, 2015 La revisiones sistemáticas.

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1 Dr. Mario Tristán Director Cochrane Central America & Caribbean Spanish Branch of the Iberoamerican Cochrane Centre Agosto, 2015 La revisiones sistemáticas en el siglo XXl

2 ¿Cuanto sabemos, que sabemos y como sabemos sobre las prácticas sanitarias?

3 Problemas muy comunes en la sociedad del siglo XXl Cancer de Mama Cancer de prostata Sobre-diagnóstico- Sobre-tratamiento Enfermedades muscolesqueliticas degenerativas Virosis estacionales epidémicas

4 Tamizaje o cribado de Cancer de mama por mamografía “ Si 2000 mujeres son valoradas regularmente durante 10 años, una se beneficiará del cribado debido a que se evitará una defunción por cáncer de mama. Al mismo tiempo, de estas 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres llegarán a sufrir la extirpación de una parte o la totalidad de su mama, muchas de ellas recibirán radioterapia y algunas de ellas quimioterapia. Adicionalmente, 200 mujeres sanas serán afectadas por una falsa alarma. La tensión psicológica durante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y, a veces después del diagnóstico, puede ser importante.

5 Cont……2 Tamizaje o cribado de Cancer de mama por mamografía Tomado y adaptado de : LA MAMOGRAFÍA COMO MÉTODO DE CRIBADO PARA DETECTAR EL CÁNCER DE MAMA español Nordic Cochrane Cemtre. http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf y basado en la Revision Sistemática Cochrane: Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5. y otras publicaciones Nordic Cochrane Centre, http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf Peter Gøtzsche

6 Cont……3 Tamizaje o cribado de Cancer de mama por mamografía La Revisión hecha por : Gøtzsche PC, Jørgensen KJ) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6 incluyó: 8 ensayos clínicos aleatorizados que su vez incluían 600.000 mujeres para el análisis en las edades de 39 a 74 años. Tres ensayos con asignación al azar adecuada no mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de mama a los 13 años (riesgo relativo (RR) 0,90; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,79 a 1,02); cuatro ensayos con asignación al azar subóptima mostraron una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de mama con un RR de 0,75 (IC del 95%: 0,67 a 0,83). El RR para los siete ensayos combinados (IC del 95%: 0,74 a 0,87) 0,81.

7 Cancer de mama : Tamizaje La detección del cáncer de mama En 2011, la Biblioteca Cochrane compiló y publicó una colección especial de las revisiones Cochrane que evalúan las pruebas disponibles para una variedad de intervenciones pertinentes para la detección del cáncer de mama, incluyendo la mamografía, el examen y la evaluación genética. Uno de los autores de la revisión de mamografía, que se publicó por primera vez en 2001, ha escrito una entrada en el blog de Cochrane reflexionar sobre la toma de decisiones y el debate durante la década transcurrida.

8 Tamizaje o cribado para cancer de prostata En 2004, cuando la prueba de PSA se utilizaba ampliamente en muchos países, en particular en los Estados Unidos, un equipo de autores dirigido por Dragan Ilic de la Universidad de Monash en Australia desarrolló el primer Protocolo Cochrane sobre el cribado de cáncer de próstata.

9 Cont…2 Tamizaje o cribado para cancer de prostata. Tabla GRADE. El Tamizaje para cáncer de próstata no disminuyó significativamente la mortalidad específica por cáncer de próstata en un meta-análisis que combina cinco ECA. Sólo un estudio (ERSPC) informó una reducción significativa de la mortalidad específica por cancer de prostata del 21% en un subgrupo previamente especificado de hombres entre 55 y 69 años. Los datos agrupados demuestra actualmente ninguna reducción significa de la mortalidad por cáncer de próstata-específico y en mortalidad global. Daños asociados con el cribado basado en PSA y evaluaciones diagnósticas posteriores son frecuentes, y moderados en gravedad. El sobrediagnóstico y sobretratamiento son comunes y están asociados con daños relacionados con el tratamiento. Fuente: Philipp Dahm, Molly Neuberger & Dragan Ilic. Screening for prostate cancer: shaping the debate on benefits and harms[editorial]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;(): 10.1002/14651858.ED000067 información basada en la Revisión Sistemática Cochrane:10.1002/14651858.ED000067

10 Cont…3 Tamizaje o cribado para cancer de prostata. Tabla GRADE…. CONT. GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate. ESPAÑOL GRUPO GRADE CALIDAD DE LA EVIDENCIA Alta calidad: Más investigación es muy poco probable que cambie nuestra confianza en la estimación del efecto. Calidad Moderada: Más investigación es probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación. Baja calidad: Nuevas investigaciones es muy probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto, y es probable que cambie la estimación. Muy baja calidad: tenemos mucha incertidumbre acerca de la estimación.

11 Cont…2 Tamizaje o cribado para cancer de prostata. Tabla GRADE.NOTAS 1- Information on costs, quality of life, metastatic disease at follow up, and harms of screening was limited and could not be meta- analysed; available information is summarised in the text. 2-ERSPC study data includes all ages (not just ’core’ age group defined by trialists). 3-PLCO study data is at 10 years of follow-up for this outcome. 4- Risk of bias was ’high’ or ’unclear’ for allocation concealment in 3 studies; ’high’ or ’unclear’ for random sequence generation in 2 studies; ’low’ for blinding in all 4 studies; ’unclear’ for incomplete outcome data in 2 studies; ’unclear’ for selective reporting in 1 study; and ’high’ or ’unclear’ for other bias in 2 studies. 5- I2 =62%;Chi2 =7.99(P=0.05). 6- Norrkoping study data for this outcome only included men who had been diagnosed with prostate cancer up to 12/31/1999, in whom mortality was then followed until 12/31/2008. 7- Risk of bias was ’high’ or ’unclear’ for allocation concealment in 4 studies; ’high’ or ’unclear’ for random sequence generation in 3 studies; ’unclear’ for blinding of outcome assessment in 1 study; ’unclear’ for incomplete outcome data in 2 studies; ’unclear’ for selective reporting in 2 studies; and ’high’ or ’unclear’ for other bias in 3 studies. 8-I2 =46%;Chi2 =7.40(P=0.12). 9- Wide 95% CI. 10- I2 = 98%; Chi2 = 162.78 (P <0.00001). 11- Screening intervention and screening interval varied between and even within some studies; the method of diagnosis also varied. 12- PLCO study data is provided at 13 years of follow-up for this outcome. 13 ERSPC study data includes only ’core’ age group, as defined by trialists. 14 Risk of bias was ’high’ or ’unclear’ for allocation concealment in 2 studies; ’high’ for random sequence generation in 1 study; ’low’ for blinding in all 3 studies; ’unclear’ for incomplete outcome data in 2 studies; ’low’ for selective reporting in all 3 studies; and ’high’ or ’unclear’ for other bias in 2 studies.

12 Cont…4 Tamizaje o cribado para cancer de prostata.FOREST PLOT -GLOBOGRAMA

13 Enfermedades muscolesqueliticas degenerativas:osteortritis La revisión sistemática incluyó 43 ensayos controlados aleatorizados con 9110 pacientes. La mayoría de los estudios examinnó la osteoartritis de rodilla, con pocos casos en la mano o en la cadera. La duración de los ensayos fue de 1 mes a 3 años. Varios estudios fueron financiados por los fabricantes de condroitina. Los ECA (Ensayos controlados Aleatorizados) eran en su mayoría de baja calidad. Condroitina solo o combinado con Glucosamina parece mostrar algún alivio del dolor de la osteoartritis Fuente: Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005614. DOI.

14 “La osteoartritis, un trastorno de las articulaciones, es una de las principales causas de discapacidad. Condroitina ha surgido como un nuevo tratamiento. Meta-análisis previos mostraron resultados contradictorios sobre la eficacia de condroitina. Esto, además de la publicación de nuevos ECA´s, hizo necesario una revisión sistemática”. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1 Cont…2 Enfermedades muscolesqueliticas degenerativas:osteortritis.

15 Cont…3 Enfermedades muscolesqueliticas degenerativas:osteortritis “Las comparaciones de condroitina tomada solo o en combinación con glucosamina u otro suplementos mostraron una reducción estadísticamente significativa en el dolor (0-100) en comparación con placebo o un control activo, con una diferencia de riesgo absoluto 10% menor (IC 95% 14% a 5% menos); NNT = 4 (IC del 95%: 3 a 6); I 2 = 0,33; I2 = 91%; n = 17 ensayos) (nivel de evidencia, bajos). Para la función física, la condroitina en combinación con glucosamina o otro suplemento no mostró diferencia estadísticamente significativa del placebo o un control activo, con una diferencia de riesgo absoluto de 1% inferior (CI 95% 6% inferior al 3% mayor con T2 = 0,04; n = 5 ensayos) (nivel de evidencia, moderados). Las diferencias en el índice de Lequesne favorecieron significativamente condroitina en comparación con el placebo, con una diferencia de riesgo absoluto del 8% menor (IC del 95%, 12% y 4% inferior; I 2 = 0,12; n = 10 ensayos) (nivel de evidencia, moderado). Condroitina en combinación con la glucosamina no se tradujo en diferencias estadísticamente significativas en el número de eventos adversos, los retiros debido a eventos adversos, o en el número de eventos adversos graves…”

16 Virosis estacionales epidémicas: Influenza Desde 2002, los gobiernos de todo el mundo se han gastado miles de millones de dólares almacenamiento inhibidores de la neuraminidasa como el oseltamivir (Tamiflu ®) y zanamivir (Relenza ® ) en previsión de una pandemia de influenza. La justificación de esta inversión por agencias de salud pública en todo el mundo es que estos medicamentos podrían detener la propagación de la gripe y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones graves de la gripe, como la neumonía o la hospitalización.

17 Neuraminidasa como el Oseltamivir (Tamiflu ®) y zanamivir (Relenza ®) Después de haber reconstruido la información de más de 16.000 páginas de datos de ensayos clínicos y de los documentos utilizados en el proceso de licenciamiento de oseltamivir, el equipo de Cochrane plantea preguntas críticas acerca de qué tan bien funciona el medicamento, así como acerca de su perfil de seguridad reportados. Mientras que el fármaco redujo el tiempo hasta el primer alivio de los síntomas en un promedio de 21 horas, no redujo el número de personas que llegaron a necesitar tratamiento hospitalario. Los resultados del nuevo análisis de los datos también plantean preguntas acerca de cómo funciona la droga como un inhibidor de virus de la gripe La decisión de no basar el análisis de la revisión únicamente en la información disponible de acuerdo a las normativas, es sin precedentes en la historia de las revisiones Cochrane, marcada preocupación del equipo, cada vez más compartida por la comunidad internacional, por la calidad y fiabilidad de las fuentes publicadas de pruebas. La investigación fue financiada por el Instituto Nacional del Reino Unido para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Investigación en Salud del programa (NIHR HTA). Cont…2 Virosis estacionales epidémicas: Influenza

18 Neuraminidasa como el Oseltamivir (Tamiflu ®) y zanamivir (Relenza ®) Después de haber reconstruido la información de más de 16.000 páginas de datos de ensayos clínicos y de los documentos utilizados en el proceso de licenciamiento de oseltamivir, el equipo de Cochrane plantea preguntas críticas acerca de qué tan bien funciona el medicamento, así como acerca de su perfil de seguridad reportados. Mientras que el fármaco redujo el tiempo hasta el primer alivio de los síntomas en un promedio de 21 horas, no redujo el número de personas que llegaron a necesitar tratamiento hospitalario. Los resultados del nuevo análisis de los datos también plantean preguntas acerca de cómo funciona la droga como un inhibidor de virus de la gripe La decisión de no basar el análisis de la revisión únicamente en la información disponible de acuerdo a las normativas, es sin precedentes en la historia de las revisiones Cochrane, marcada preocupación del equipo, cada vez más compartida por la comunidad internacional, por la calidad y fiabilidad de las fuentes publicadas de pruebas. La investigación fue financiada por el Instituto Nacional del Reino Unido para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Investigación en Salud del programa (NIHR HTA). Cont…3 Virosis estacionales epidémicas: Influenza

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20 EL SESGO DE PUBLICACION UNA LUCHA ACTUAL

21 Controles de salud general en adultos para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad Fuente. Revisión Sistemática Cochrane: Krogsbøll, Lasse T, Jørgensen, Karsten Juhl, Grønhøj Larsen, Christian, Gøtzsche, Peter C.” General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. Se incluyeron 16 ensayos, 14 de los cuales tenían datos de resultados disponibles (182.880 participantes). Nueve ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad total (155.899 participantes, 11.940 defunciones), la mediana del tiempo de seguimiento nueve años dando una razón de RR de 0,99 (intervalo de confianza del 95% (IC) 0,95 a 1,03). Ocho ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad cardiovascular (152.435 participantes, 4.567 defunciones), cociente de riesgos (IC del 95%: 0,91 a 1,17) 1,03 y ocho ensayos sobre la mortalidad por cáncer (139.290 participantes, 3.663 defunciones), cociente de riesgos 1,01 IC (95% 0,92-1,12 ). Subgrupo y los análisis de sensibilidad no alteró estos hallazgos. OBJETIVOS El objetivo fue cuantificar los beneficios y los daños de los controles generales de salud, con énfasis en los resultados relevantes para los pacientes como la morbilidad y la mortalidad en lugar de en resultados alternativos( Surrogate varaibles) como la presión arterial y niveles de colesterol sérico.

22 Cont…2 Controles de salud general en adultos para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad

23 El mes de la alfabetizacion en salud Octubre

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25 Su libro “Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services), which drew attention to our collective ignorance about the effects of health care” (1973) ha tenido una amplia influencia en muchos sanitarios de todo el mundo. Un epidemiólogo británico fallecido en 1988. Puede ser considerado como el verdadero pionero en lo que más tarde se ha denominado investigación sobre servicios sanitarios, epidemiología clínica, economía de la salud y medicina basada en la evidencia. Un epidemiólogo británico fallecido en 1988. Puede ser considerado como el verdadero pionero en lo que más tarde se ha denominado investigación sobre servicios sanitarios, epidemiología clínica, economía de la salud y medicina basada en la evidencia.

26 “... ciertamente, se puede hacer una gran crítica a la profesión médica, que no se haya organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, actualizado periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados que sean relevantes.” Archie Cochrane, 1979.

27 “Todo tratamiento eficaz debe ser gratuito”. “Todo tratamiento eficaz debe ser gratuito”. “ All effective treatment must be free”.

28 Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5. 1977;24:648. La pendiente resbaladiza

29 Año transcuridos desde la graduación r = -0.54 p<0.001............... 100% 0% 50% Conocimiento del Mejor tratamiento disponible 94% de 62 estudios encontraron deterioro de las competencias en por lo menos una tarea clínica que se incrementa con la edad del médico. Revision Sistemática: Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73

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31 En 1990 surge un grupo en la sección de medicina interna en McMaster en Ontario. Todos residentes y un profesor…

32 Brian Haynes, David Sackett, Gordon Guyatt. Iian Chalmers

33 LA RACIONALIDAD DEL GRUPO DE MCMASTER Práctica Médica diferente – menos confianza en las observaciones personales – menos confianza en la racionalidad fisiológica para la decisiones clínicas. – menos confianza en los expertos – más énfasis en observaciones clínicas controladas estrategia para reducir los sesgos confianza en el uso critico de la literatura publicada demanda de expertos profesores sobre ¿qué es la evidencia? como debía llamarse esta opción ? what to call it? Medicina científica? Medicina Basada en la Evidencia

34 Jerarquía de los Tipos de Estudios más Frecuentes Revisiones Sistemáticas de ECA ECA Cohortes Caso Control Revisiones de revisiones : Network Metanalysis

35 MBE versus MEDICINA BASADA EN LA FE MEDICINA BASADA EN LA AUTORIDAD MEDICINA BASADA EN LA INERCIA MEDICINA BASADA EN LA OPINIÓN MEDICINA BASADA EN LOS INTERESES MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA MEDICINA BASADA EN LA VIDENCIA

36 Iain Chalmers y el grupo llegaron a la conclusión de la necesidad de hacer revisiones sistemáticas y metanálisis. Ese fue el inicio de la Colaboración Cochrane

37 ¿Qué es la Colaboración Cochrane? La Colaboración Cochrane, creada en 1993, es una red internacional de personas que ayudan a los profesionales de la salud, gestores, pacientes y ciudadanos en general a tomar decisiones bien informadas sobre la atención sanitaria mediante la preparación, actualización y promoción de revisiones sistemáticas. Las revisiones sistemáticas son síntesis independientes de la evidencia científica existente para responder una pregunta determinada, mediante la utilización de métodos específicos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar críticamente la investigación primaria y para extraer y analizar los datos de los estudios que

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39 ¿De qué nos habla en Logo de la Colaboración Cochrane? El logotipo de la Colaboración Cochrane ilustra una revisión sistemática de los datos de siete ensayos clínicos controlados (EC). Cada línea horizontal representa el resultado de un Ensayo Clínico mientras que el rombo representa sus resultados combinados. El diagrama muestra el resultado de una revisión sistemática de EC que evalúa el efecto de la administración de un curso de tratamiento corto y barato con corticoesteroides en mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro. Dado que no se publicó ninguna revisión sistemática de estos ensayos hasta 1989, la mayoría de los obstetras no conocía que el tratamiento era tan efectivo. Como resultado, decenas de miles de recién nacidos prematuros probablemente sufrieron y murieron innecesariamente.

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41 ¿Qué es evidencia? Tratemos de contrastar el concepto evidencia con el concepto prueba Tomemos un minuto para leer este texto

42 Evidencia no es una prueba. Una prueba es algo que se obtiene por medio del razonamiento deductivo. Por ejemplo: Todos los hombres son mortales, Sócrates es un hombre, entonces Sócrates es mortal. Si ambas premisas son ciertas no hay lógica alguna para que la conclusión sea falsa. Se recogen evidencias en los casos donde no se puede tener una prueba del concepto que tratamos. Se tiene una hipótesis abstracta que no se puede confirmar directamente a través de la observación directa. ¿Qué se hace? Se reúnen datos que aumentan la confianza que se tiene en una hipótesis. ¿Qué es evidencia?

43 Estos datos no generan la prueba, sino que genera una convicción. En otras palabras: generan conocimiento probabilístico = EVIDENCIA “Evidencia” es algo que produce relativa confianza sobre una hipótesis que no puede ser directamente demostrada a través de la observación empírica. Lo mejor que se puede decir es que se alcanza cierto grado de confianza de una asociación causal. Esta relación causal de los hechos será siempre una relación probabilística. Adaptada de: Daniel Weinstock Research Centre on Ethics, University of Montréal “¿QUÉ ES LA EVIDENCIA?” UNA PERSPECTIVA FILOSÓFICA RESUMEN DE LA PRESENTACIÓN NATIONAL COLLABORATING CENTRES FOR PUBLIC HEALTH 2007 SEMINARIO DE VERANO “ENCONTRÁNDOLE SENTIDO A TODO ESTO” BADDECK, NOVA SCOTIA, AGOSTO 20-23 2007

44 buenomejor ¿Hacer lo bueno o lo mejor? Óptimo balance entre... ¡Para todas las alternativas disponibles! Beneficios riesgos, molestias, costes

45 Sistemas Resumenes Sinopsis Síntesis Estudios Vieja Escuela MBE Nueva escuela de MBE Todos estos recursos requieren que los prestadores enlacen la evidencia con los problemas individuales de salud…. Los sistemas son necesarios para enlazar directamente los problemas de salud a la evidencia Ejemplos: Apoyo Computarizado para las toma de decisiones Libros de Texto de MBE Publicación periódicas de Practica Basada en la Evidencia Revisiones sistemáticas Publicaciones de artículos originales Ejemplos: Apoyo Computarizado para las toma de decisiones Libros de Texto de MBE Publicación periódicas de Practica Basada en la Evidencia Revisiones sistemáticas Publicaciones de artículos originales La evolución de los recursos de información para las decisiones basadas en la evidencia:

46 Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310:1085-6. The clinical literature is now so big that general physicians who want to keep abreast of the journals relevant to their practices have to examine 19 articles a day, 365 days a year

47 El hecho de que se publiquen 2.000.000 artículos de investigación médica al año, hace que un médico que lea 2 artículos al día se sitúe a 55 siglos por detrás del año actual. Bernier & Yerkey, 1979. La práctica basada en la evidencia para la efectividad clínica se ha convertido en un concepto tan amplio que es imposible manejarlo de manera individual.

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49  Traducción del conocimiento  1 2 3 4 5 GeneraciónSíntesisPolíticaAplicación Decisiones Pasos desde la generación de la evidencia a la aplicación clínica 1. Generación de la evidencia desde la investigación ; 2. resumen y síntesis de la evidencia; 3. estableciendo políticas sanitarias; 4. aplicación del conocimiento; 5. Decisiones clínicas individuales, incluyendo a) circunstancias de los pacientes ( Recursos), b) valores y deseos de los pacientes, y c) evidencia. Financiamiento de la investigación

50 Entonces que es una Revisión Sistemática “La revisión sistemática (RS) es un estudio epidemiológico observacional retrospectivo, que se encarga de seleccionar, analizar y resumir los estudios primarios sobre un tema en particular, a fin de responder a una pregunta de investigación(. Haynes RB, Sackett DL, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: how to do clinical practice research. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. ) Según el diccionario de epidemiología,(2) Porta M. Dictionary of Epidemiology. 5th edition. New York: Oxford University Press, 2008. es la aplicación de estrategias que limitan el sesgo en la detección, análisis crítico y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tema específico. En otras palabras, las RS sintetizan los resultados de artículos originales utilizando estrategias metodológicas que limitan los sesgos y errores aleatorios. Para lograr ese objetivo, las RS se inician con un protocolo, el cimiento de su talante científico.” Tomado y adaptado de Boletin PIE N 4 : Marti A. Edición # 4. Junio del 2011 - http://www.paho.org/pie/ http://www.paho.org/pie/

51 REVMan 5 REVMAN 5 Review Manager

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53 “En el año 2020, el 90% de las decisiones clínicas se apoyarán en información clínica exacta, actualizada se apoyarán en información clínica exacta, actualizada y será un reflejo de la mejor evidencia disponible”. Instituto de Medicina, Mesas redondas en Medicina Basada en la Evidencia 2004, EEUU. Esto no podrá suceder sin una mejor comprensión de las barreras para la “TRADUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO PARA LA PRÁCTICA” y las formas efectivas de vencerlas.

54 Gracias