ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS

Presentación del tema: "ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS"— Transcripción de la presentación:

1 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS
Louis DUBERTRET Instituto de Investigación de la Piel Hospital Saint Louis - París IRP Toulouse Octubre de 2006

2 EL PROGRESO PRINCIPAL EN EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS NO ES UN NUEVO MEDICAMENTO
SI NO UNA MEJOR ADAPTACIÓN A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES A TRAVÉS DE UNA REVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

3 LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE
LA REFLEXIÓN SOBRE EL ENFOQUE DE LA PSORIASIS HA SURGIDO DE LA FORMULACIÓN DE UNA REVOLUCIÓN MÉDICA: LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE IRP

4 ¿DE QUÉ SE TRATA? IRP

5 DEBEN RESOLVERSE DOS PROBLEMAS COTIDIANOS:
1- ADAPTAR A UN PACIENTE ESPECÍFICO, DECIDIDAMENTE DIFERENTE, LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS ADQUIRIDOS DE LAS POBLACIONES (MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA) 2- EVALUAR LA GRAVEDAD DEL COMPROMISO DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS ENFERMEDADES QUE AFECTAN LA IMAGEN PERSONAL (Y TODAS ELLAS LA AFECTAN)

6 LA GRAVEDAD DE LA PSORIASIS DEPENDE :
1/ DE LA REPERCUSIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA 2/ DE LA RESISTENCIA A LOS TRATAMIENTOS PRESCRITOS CON UNA BUENA ESTRATEGIA 3/ DE LA EXTENSIÓN DE LAS LESIONES

7 LA CALIDAD DE VIDA Y EL IMPACTO DE LOS TRATAMIENTOS SOBRE LA MISMA NO SON EVALUDOS POR EL MÉDICO SINO POR EL PACIENTE IRP

8 ASIMISMO LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: ELEMENTO PRINCIPAL PARA ELEGIR LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA, ES EVALUADA NO POR EL MÉDICO COMO EN LA MEDICINA DE URGENCIA, SINO POR EL PACIENTE CON LA AYUDA DE SU MÉDICO IRP

9 ES LA GRAVEDAD DE LA PSORIASIS Y POR ENDE LA VIVENCIA DEL PACIENTE QUE FACULTA O NO LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS SISTÉMICOS

10 PARA ADAPTAR LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS A LAS NECESIDADES DE UN PACIENTE ESPECÍFICO, LA TÉCNICA DEL ENFOQUE CLÍNICO SE DESARROLLA EN 4 TIEMPOS : INTERROGATORIO EXPLICACIÓN NEGOCIACIÓN, ES LA ETAPA MÁS IMPORTANTE PRESCRIPCIÓN IRP

11 1 PREGUNTAS ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA PSORIASIS SOBRE LA VIDA : - PERSONAL ? - FAMILIAR ? - SOCIAL ? ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA PSORIASIS SOBRE EL HUMOR Y EL COMPORTAMIENTO ? ¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LOS TRATAMIENTOS YA ADMINISTRADOS A DICHO PACIENTE SOBRE SU CALIDAD DE VIDA ?

12 REALIZADA POR EL PACIENTE SOBRE LA EFICACIA
2 PREGUNTAS ¿CUÁL ES LA EVALUACIÓN REALIZADA POR EL PACIENTE SOBRE LA EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PRECEDENTES ? ¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA CALIDAD DE VIDA PARA DICHO PACIENTE ?

13 UNA PSORIASIS EXTENDIDA PUEDE SER MUY BIEN TOLERADA
AL TÉRMINO DE ESTAS PREGUNTAS, SURGE CON FRECUENCIA QUE: UNA PSORIASIS LIMITADA PUEDE SER MUY SEVERA Y JUSTIFICAR UN TRATAMIENTO MAYOR UNA PSORIASIS EXTENDIDA PUEDE SER MUY BIEN TOLERADA

14 UNA ENFERMEDAD CONGÉNITA
EXPLICACIONES SOBRE LA PSORIASIS 1 UNA ENFERMEDAD CONGÉNITA POR LO TANTO, NO PODEMOS PROMETER UNA CURACIÓN PERMANENTE PERO DEBEMOS PROMETER UNA MEJORÍA DE LA CALIDAD DE VIDA

15 ¿CUÁL ES, PUES, LA OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE LAS CAUSAS
EXPLICACIONES SOBRE LA PSORIASIS 2 LA PSORIASIS ES UNA REACCIÓN INESPECÍFICA FRENTE A LAS AGRESIONES EXTERNAS O INTERNAS ¿CUÁL ES, PUES, LA OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE LAS CAUSAS DE LOS ACCESOS DE SU ENFERMEDAD? ¿CÓMO CONTROLARLA ?

16 LA RENOVACIÓN DE LA EPIDERMIS ES CONTROLADA EN TODOS LOS HUMANOS POR:
* El rascado * Las enfermedades infecciosas * El aumento de peso y la suspensión del deporte * El alcohol y el tabaco * Los medicamentos (tratamientos de la hipertensión) * Las estaciones * El cerebro: - dificultad para exteriorizar sus emociones y autocontrol excesivo - Dificultades, positivas o negativas en una relación importante consigo mismo o con los demás. EL CONTROL DE ESTOS FACTORES, CUANDO ESTÁN IMPLICADOS, ES UNA PARTE IMPORTANTE DEL TRATAMIENTO

17 LA RENOVACIÓN DE LA EPIDERMIS ESTÁ INTENSAMENTE ACELERADA
EXPLICACIONES SOBRE LA PSORIASIS 3 LA RENOVACIÓN DE LA EPIDERMIS ESTÁ INTENSAMENTE ACELERADA EL TRATAMIENTO CONSTA DE DOS FASES: FASE DE BLANQUEAMIENTO UNA FASE DE BLANQUEAMIENTO QUE FRENARÁ LA EPIDERMIS Y QUE SERÁ FÁCIL DE LOGRAR FASE DE MANTENIMIENTO UNA FASE DE MANTENIMIENTO QUE CONTINUARÁ SOBRE UNA PIEL APARENTEMENTE NORMAL Y QUE SERÁ DIFÍCIL DE LOGRAR

18 el fin principal del tratamiento es mejorar
Explicar que el fin principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida El paciente debe tener una mirada crítica sobre la sucesión de tratamientos propuestos, los cuales, de consulta en consulta, constituyen otro tanto de ensayos sucesivos, hasta hallar el que le es conveniente IRP

19 SOBRE LOS TRATAMIENTOS EXPLICACIONES 1 LA ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO ES TAN IMPORTANTE COMO EL MEDICAMENTO UTILIZADO

20 PARA CADA TRATAMIENTO O ASOCIACIÓN DE TRATAMIENTOS DEBERÁ EXPLICAR:
SOBRE LOS TRATAMIENTOS EXPLICACIONES 2 PARA CADA TRATAMIENTO O ASOCIACIÓN DE TRATAMIENTOS DEBERÁ EXPLICAR: LAS CONSECUENCIAS DE LA BUENA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA SOBRE LA VIDA DIARIA LOS EFECTOS SECUNDARIOS EL CONTROL CLÍNICO Y BIOLÓGICO

21 LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS CARECEN PRÁCTICAMENTE DE RIESGO
SOBRE LOS TRATAMIENTOS EXPLICACIONES 3 LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS CARECEN PRÁCTICAMENTE DE RIESGO SI SE RESPETAN LAS REGLAS DE UTILIZACIÓN (INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, CONTROL)

22 SIGUIENDO LAS ETAPAS DE PREGUNTAS Y DE EXPLICACIONES
NEGOCIACIÓN SIGUIENDO LAS ETAPAS DE PREGUNTAS Y DE EXPLICACIONES Y EN FUNCIÓN DE LAS REACCIONES DEL PACIENTE, SERÁ NECESARIO NEGOCIAR CON ÉL RESPECTO DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS RAZONABLES

23 DEBE APRENDER, ETAPA POR ETAPA, QUE ES CAPAZ
NEGOCIACIÓN UNA PARTE (creciente, de consulta en consulta) DE LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA DEBE SER HECHA POR EL PACIENTE. DEBE APRENDER, ETAPA POR ETAPA, QUE ES CAPAZ DE CONTROLAR POR SÍ MISMO, CON LA AYUDA DE SU MÉDICO, SU PROPIA PSORIASIS.

24 AL TÉRMINO DE LA NEGOCIACIÓN, LA PRESCRIPCIÓN NUNCA ES UNA RECETA SINO UN CONTRATO DE CUIDADOS QUE DEBERÁ SER IDEALMENTE SUSCRITO POR EL MÉDICO Y POR EL ENFERMO IRP

25 No se puede atender en forma óptima una enfermedad crónica si no se logra del paciente que asuma él mismo, progresivamente, el control de su enfermedad Este fenómeno de adaptación se conjuga en forma diferente según la educación, la edad, la cultura, aunque persiste siempre la condición de la observancia y, misteriosamente? de la eficacia terapéutica

26 NO SE PUEDE LIBERAR A ALGUIEN SIN SU PARTICIPACIÓN ACTIVA
EL FIN DEL TRATAMIENTO NO ES SÓLO EL BLANQUEAMIENTO DE LA PIEL, SINO DE LIBERAR AL PACIENTE DE LA PRISIÓN RELATIVA QUE DETERMINA LA ENFERMEDAD. NO SE PUEDE LIBERAR A ALGUIEN SIN SU PARTICIPACIÓN ACTIVA IRP

27 LA EDUCACION DEL PACIENTE Y LA CALIDAD DE LA NEGOCIACIÓN TERAPÉUTICA SON LAS LLAVES DEL ÉXITO TERAPÉUTICO. ESTE EXITO REQUIERE TIEMPO (45 MINUTOS) Y NECESITA UNA REVOLUCIÓN EN EL COMPORTAMIENTO DE LOS MÉDICOS PERO TAMBIÉN EN EL DE LOS PACIENTES. GENERALMENTE, LOS PACIENTES NO ESTÁN DISPUESTOS A PARTICIPAR EN LA ELECCIÓN TERAPÉUTICA.

28 HACER DESAPARECER LAS LESIONES
ESTRATEGIA GENERAL 1 HACER DESAPARECER LAS LESIONES Habitualmente, es fácil de obtener la observancia terapéutica 2 EVITAR LAS RECAÍDAS Es dífícil de lograr la observancia de una buena estrategia sobre una piel aparentemente normalizada

29 El tratamiento inicial : varias posibilidades.
*Blanquear y luego alternar con otro tratamiento. Esto requiere dosis altas durante un tiempo breve, a menudo comenzando el tratamiento alternativo antes del fin del tratamiento de ataque y sobre todo evaluando la tolerancia psicológica del paciente, aun frente a una recaída parcial. * Comenzar desde el inicio con un tratamiento prolongado * Añadir y detener los tratamientos asociados * Alternar los tratamientos

30 ESTÁN RESERVADOS A LAS PSORIASIS LOCALIZADAS CON POCAS PLACAS ESTABLES
TRATAMIENTOS TÓPICOS ESTÁN RESERVADOS A LAS PSORIASIS LOCALIZADAS CON POCAS PLACAS ESTABLES RARA VEZ SE LOGRA EL BLANQUEAMIENTO EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Es muy difícil de realizar en caso de blanqueamiento (no se ven más las placas) Es particularmente molesto MUY ÚTIL EN ASOCIACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

31 EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS LOCALES
Antralina = PUVA Daivobet Protopic (rostro y pliegues: la referencia) Derivados de la Vit D3 (sin rebote, amplia libertad de utilización) Corticoides locales (rebotes y taquifilaxia, nunca en forma prolongada sobre el rostro, riesgo de estrías) Tratamientos hidratantes (hasta un 60% de mejoría del PASI)

32 TRATAMIENTOS SISTÉMICOS ¿ CUÁNDO ?
ALTERACIÓN SEVERA DE LA CALIDAD DE VIDA 1 DEMASIADAS LESIONES PARA UN TRATAMIENTO LOCAL 2 APARICIÓN DE NUEVAS LESIONES 3

33 ¿ CUÁNDO TRATAMIENTOS SISTÉMICOS ?
UN TRATAMIENTO LOCAL ES MUY MOLESTO, INEFICAZ O IMPOSIBLE 4 EL CONTROL CLÍNICO Y BIOLÓGICO ES BIEN ACEPTADO POR EL PACIENTE 5

34 EL LÁSER PULSADO DE COLORANTE EN DOSIS PURPUROGÉNICAS
ES EL TRATAMIENTO MÁS EFICAZ DE LAS PLACAS PEQUEÑAS , ANTIGUAS Y RESISTENTES A TODOS LOS TRATAMIENTOS (Blanqueamiento superior a 3 años) JM MAZER et al

35 Después de 18 meses: recaída únicamente por fuera de la zona tratada
Tratamiento de la zona de control

36 3 años después, recaída generalizada, salvo en la zona tratada

37 DEBERÁN REEMPLAZAR AL PUVA
UVB TL01 DEBERÁN REEMPLAZAR AL PUVA * ALGO MENOS EFICAZ QUE EL PUVA * MÁS CÓMODO QUE EL PUVA * MENOS GENOTÓXICO QUE EL PUVA * LA MEJOR ASOCIACIÓN CON EL SORIATANE * ¿TRATAMIENTO DE ATAQUE Y TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO ?

38 EMPLEO CORRECTO DE LOS RETINOIDES

39 DADO QUE SON EFICACES, LOS RETINOIDES SISTÉMICOS (Etretinato y Acitretina) SON EL MEJOR TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA PSORIASIS DURANTE PERÍODOS MUY PROLONGADOS (Hasta 28 años)

40 (eficacia máxima después de 6 a 12 meses)
Retinoides Los Retinoides son la única familia de medicamentos para los cuales se halla sistematizado el ajuste de las dosis: No por la eficacia (eficacia máxima después de 6 a 12 meses) Sino por la tolerancia clínica i.e. por el paciente. Es necesario determinar, mediante un ajuste, cada dos semanas, la dosis máxima mejor tolerada

41 La dosis máxima mejor tolerada
Retinoides La dosis máxima mejor tolerada es más eficaz (blanqueamiento 40%) Que las dosis altas (blanqueamiento 25 %)

42 Retinoides Comenzar con una dosis baja (10 mg/día) Aumentar la dosis media de 5 mg/día cada dos semanas Determinar la dosis máxima mejor tolerada (habitualmente una queilitis leve)

43 Retinoides EFECTOS Koebner Eficaz Ineficaz DOSIS

44 Fragilidad de la piel, faneras, mucosas
Retinoides Teratógeno en la mujer Fragilidad de la piel, faneras, mucosas Aumento de los lípidos sanguíneos Citolisis hepática ?

45 Retinoides No se ha observado cirrosis atribuible a los retinoides SGPT o SGOT x 2 ó 3 sobre todo en los obesos y los diabéticos considerado de bajo riesgo por los hepatólogos es necesario disminuir el peso Suprimir el azúcar, la grasa, el alcohol

46 * La hipertrigliceridemia es una contraindicación para los retinoides
* La hipercolesterolemia no es una contra-indicación para los retinoides Requiere un seguimiento biológico riguroso (una vez por mes), si fuera necesario * La hipertrigliceridemia es una contraindicación para los retinoides

47 No olvidar La asociación Roaccutane 5 a 10 mg/día / Soriatane en las psoriasis asociadas a dermatitis seborreica severa

48 colesterol antes del tratamiento triglicéridos después de un mes
Control colesterol antes del tratamiento triglicéridos después de un mes SGPT cada tres meses SGOT Atención : depresión, cefaleas Después 10 ó 20 años de tratamiento - ¿osteofitosis ? Dolor localizado : radiografía. - ¿osteoporosis ? ¿Cada 5 años densitometría ósea ? Retinoides

49 Los Retinoides en el niño
* El mejor tratamiento sistémico * Jamás exceder de 0,5 mg/kg/día. * Habitualmente muy bien tolerado, pero con cefaleas e irritabilidad más frecuentes que en el adulto * Sin problemas óseos, aunque el seguimiento se efectúa en colaboración con el pediatra.

50 SIN ANOMALÍAS LIPÍDICAS
EL PACIENTE IDEAL PARA LA ACITRETINA JOVEN DELGADO SIN ANOMALÍAS LIPÍDICAS

51 METOTREXATO

52 CÓMODO (tratamiento una vez por semana)
METOTREXATO EL MEJOR TRATAMIENTO ANTIPSORIÁSICO POR VÍA SISTÉMICA ECONÓMICO CÓMODO (tratamiento una vez por semana)

53

54 REDUCIR LAS DOSIS EN LOS PACIENTES DE MAYOR EDAD
METOTREXATO 1a. INYECCIÓN = 5mg PARA ELIMINAR UNA EVENTUAL REACCIÓN DE INTOLERANCIA VÍA INTRAMUSCULAR, A VECES MÁS EFICAZ Y MEJOR TOLERADO, MEJOR OBSERVANCIA, MÁS LOGICA DURANTE LOS PRIMEROS MESES DE TRATAMIENTO REDUCIR LAS DOSIS EN LOS PACIENTES DE MAYOR EDAD

55 PRESCRIPCIÓN METOTREXATO
Una inyección intramuscular o subcutánea cada VIERNES Primera inyección: 5 mg Si la tolerancia es buena, las inyecciones siguientes (15 à 25 mg) cada VIERNES Con el Metotrexato evitar Bactrim y las dosis altas discontinuas de aspirina o de AINE Contracepción eficaz antes del inicio del tratamiento y continuar tres meses después de la suspensión (no es mutagénico pero sí teratogénico++) En caso de tos inexplicable o disnea o en caso de sospecha de efecto secundario, suspenda el tratamiento y contacte a vuestro médico SPECIAFOLDINE 5 mgr cada día, salvo el VIERNES

56 CONTROL BIOLÓGICO Antes del tratamiento
Hemograma (en caso de macrocitosis = contraindicación para Metotrexato) SGPT, SGOT Creatininemia Serología hepatitis B y C En caso de duda serología HIV Prueba de embarazo Durante el tratamiento Dosar en Miércoles o Jueves Cada semana durante dos meses y luego cada dos meses: Hemograma y plaquetas Cada mes: Enzimas hepáticas Cada tres meses: Procolágeno III

57 FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL
METOTREXATO AUSENCIA DE MACROCITOSIS FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL BIEN TOLERADO SIEMPRE QUE HAYA FUNCIÓN RENAL NORMAL AUSENCIA DE INGESTIÓN DE ALCOHOL

58 BACTRIM, ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y LOS AINE
METOTREXATO BACTRIM, ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y LOS AINE ALCOHOL E V I T A R LA PROCREACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO Y HASTA TRES MESES DESPUÉS DEL TRATAMIENTO (tanto para los varones como para las mujeres)

59 La biopsia hepática es la principal limitación de la prescripción de Metotrexato: La morbilidad asociada a las biopsias hepáticas es de 0,02% a 10%. La mortalidad es de 0,01% a 0,1% DE HECHO * Las cirrosis inducidas por Metotrexato son infrecuentes. * Puede observarse una biopsia hepática normal tras una biopsia que evidenció una cirrosis. Los reumatólogos no indican una punción-biopsia hepática bajo tratamiento con metotrexato * Un dosaje normal de Procolágeno III cada 3 meses parece estar asociado a un riesgo muy bajo de cirrosis hepática Zachariae H, J Am Acad Dermatol 2000;42: * El Fibroscan nos ayudará en gran medida.

60 DE ACUERDO CON LOS HEPATÓLOGOS, ES POSIBLE, PARA MUCHOS PACIENTES,
NO EFECTUAR BIOPSIAS HEPÁTICAS NO DEBEN SEGUIRSE MÁS LAS ANTIGUAS NORMAS AMERICANAS

61 EL METOTREXATO ES FOTODESINTEGRADO EN UN COMPUESTO INTENSAMENTE FOTOTÓXICO ([diamino-2,4 pteridinil]-6 carboxaldehido) Para evitar un accidente : EFECTUAR LA INYECCIÓN DE METOTREXATO JUSTO ANTES DE LA ÚLTIMA SESIÓN DE PUVA DE LA SEMANA

62 el riesgo de muerte por accidente cardiovascular
El Metotrexato reduce un 70% el riesgo de muerte por accidente cardiovascular en los pacientes afectados de poliartritis reumatoide o de reumatismo psoriásico

63 PACIENTE EN BUEN ESTADO DE SALUD SIN CONSUMIR ALCOHOL
PACIENTE IDEAL PARA EL METOTREXATO PACIENTE EN BUEN ESTADO DE SALUD SIN CONSUMIR ALCOHOL INDICACIÓN IDEAL: REUMATISMO PSORIÁSICO

64 CICLOSPORINA

65 La Ciclosporina ha sido utilizada primero como un tratamiento de largo plazo en los pacientes resistentes a los restantes tratamientos En la actualidad la Ciclosporina es frecuentemente utilizada en tratamiento breve de 3 o 4 meses como tratamiento sistémico de primera línea

66 CICLOSPORINA ANTES DEL TRATAMIENTO 1 2 3 EXAMEN CLÍNICO COMPLETO
MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL 3 MEDICIONES DE LA CREATINEMIA POR LA MAÑANA, EN AYUNAS, SIN ESFUERZO MUSCULAR, PARA OBTENER LA CREATINEMIA MEDIA BASAL 3

67 MEDIR LOS LÍPIDOS SANGUÍNEOS
ANTES DEL TRATAMIENTO CICLOSPORINA ASIMISMO DEBERÁ MEDIR LOS LÍPIDOS SANGUÍNEOS INVESTIGAR UNA INFECCIÓN GENITAL POR HPV EN LA MUJER VERIFICAR QUE EL PACIENTE NO TENGA RIESGO DE CÁNCER (gran fumador, PUVA)

68 COMENZAR CON DOSIS BAJAS ( 2 A 2,5 mg/kg/d)
CICLOSPORINA COMENZAR CON DOSIS BAJAS ( 2 A 2,5 mg/kg/d) ASOCIAR CON TRATAMIENTOS TÓPICOS (DAIVONEX) NUNCA ADMINISTRAR MÁS DE 5 mg/kg/d

69 EXAMEN GINECOLÓGICO ANUAL
CICLOSPORINA CONTROLAR MENSUALMENTE LA TENSIÓN ARTERIAL, LA CREATININEMIA Y DURANTE LOS TRES PRIMEROS MESES DE TRATAMIENTO, LOS LÍPIDOS SANGUÍNEOS EXAMEN GINECOLÓGICO ANUAL EXPLORACIÓN FUNCIONAL RENAL ANUAL DESPUÉS DE CADA AÑO DE TRATAMIENTO ACUMULATIVO

70 UNA INSUFICIENCIA RENAL PUEDE MANIFESTARSE AÚN CUANDO LA CREATININEMIA PERMANEZCA NORMAL

71 1252 pacientes seguidos prospectivamente durante 5 años
CICLOSPORINA Y CÁNCER 1252 pacientes seguidos prospectivamente durante 5 años Edad media : 43 años Duración media de exposición a la Ciclosporina : 1,9 años 47 cánceres observados (3,8%), de los cuales 49% de la piel (incidencia x 6) Sin aumento de la incidencia de cánceres no cutáneos Efecto significativo de la incidencia de carcinomas cutáneos por: duración de la exposición a la Ciclosporina duración de la exposición al PUVA duración de la exposición al metotrexato duración de la exposición a los inmunosupresores PAUL C. et al J Invest Derm

72 La Ciclosporina es el mejor tratamiento de psoriasis de las uñas
NO OLVIDAR La Ciclosporina Está contraindicada después de dosis altas acumulativas de PUVA = riesgo de cánceres espinocelulares *** La Ciclosporina es el mejor tratamiento de psoriasis de las uñas IRP

73 CICLOSPORINA La dosis diaria debe calcularse a partir del peso teórico para evitar la sobredosificación en los obesos IRP

74 La creatininemia es baja La tensión diastólica es baja
Cuando La dosis es baja La creatininemia es baja La tensión diastólica es baja La edad es joven La duración del tratamiento es breve La tolerancia es excelente IRP

75 bajo el tratamiento con Ciclosporina
Es posible un embarazo bajo el tratamiento con Ciclosporina

76 con una tensión diastólica baja
El paciente ideal para la Ciclosporina Es una mujer joven Con buena salud Delgada con una tensión diastólica baja

77 LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
REPRESENTAN UNA NUEVA ESPERANZA PARA NUESTROS PACIENTES CON FRACASO TERAPÉUTICO POSEEN MECANISMOS DE ACCIÓN MUY ESPECÍFICOS CON : LA ESPERANZA DE NO DESARROLLAR TOXICIDAD DE ÓRGANO LA ESPERANZA DE PODER SER UTILIZADO SIN PELIGRO EN ASOCIACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS CLÁSICOS EL REQUERIMIENTO DE UN ESFUERZO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA IMPORTANTE PARA ESTABLECER EN CADA UNO DE ELLOS, LA MEJOR UTILIZACIÓN.

78 DOS GRANDES FAMILIAS : LOS INHIBIDORES DE LA ACTIVACIÓN DE LOS LINFOCITOS T Indicados en las psoriasis poco inflamatorias, estables No actúan sobre el reumatismo psoriásico LOS INHIBIDORES DE TNF ALFA Indicados en las psoriasis inflamatorias reagudizadas Eficaces sobre el reumatismo psoriásico

79 Efalizumab (Raptiva®)
0,7 y después 1 mg/kg subcutáneo una vez por semana en forma continua PASI >75 : 30 % a los 3 meses ; 55 % a los 2 años = próximo a Soriatane Excelente calidad de vida (efecto psicotrópico +) Algunos pacientes totalmente blanqueados Se prevén rebotes graves Agravaciones bajo tratamiento en algunos no respondedores Control : raramente trombocitopenia

80 Etanercept (Enbrel®) Dos veces por semana, subcutánea 50 mg por inyección 3 meses, y después 25 mg PASI >75 : 25 mg : 33 % a los 3 meses ; 50 % a los 6 meses 50 mg : 50 % a los 3 meses ; 60 % a los 6 meses = Soriatane Excelente tolerancia Sin rebote después de la suspensión Recaída en promedio a los tres meses después de la suspensión IDR Atención frente a las infecciones

81 Infliximab (Remicade®),
Perfusión intravenosa en 3 horas 5 mg/kg S0 ; S2 ; S6 ; y luego cada 8 semanas PASI >75 : 90 % a los 3 meses ; 40 % 6 meses después de la suspensión del tratamiento Eficacia próxima a la de la Ciclosporina IDR control de anticuerpos antinucleares Contraindicado en caso de: insuficiencia cardíaca, esclerosis en placas, tuberculosis, Riesgo infeccioso +++

82 Adalimumab (Humira®) subcutáneo 80 mg y después 40 mg cada 15 días Eficacia: = o > al Metotrexato Excelente tolerancia (anticuerpos completamente humanizados) Atención frente a las infecciones +++

83 El sobrepeso La diabetes La hipertensión El stress El abuso de alcohol El tabaco La hiperlipidemia Agravan la psoriasis Reducen la eficacia de los tratamientos Aumentan los riesgos de efectos secundarios No se puede abordar una enfermedad crónica sin un enfoque global, físico y psíquico del paciente

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