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NEFROPATÍA DIABÉTICA. NEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒN NEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒN La N.D. es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus.

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1 NEFROPATÍA DIABÉTICA

2 NEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒN NEFROPATÌA DIABÈTICA DEFINICIÒN La N.D. es una complicación microvascular de la Diabetes Mellitus ( DM I y DM II ) Albuminuria persistente : > de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min En ausencia de otra enfermedad renal Evoluciona a la Insuficiencia Renal Progresiva

3 NEFROPATÌA DIABÈTICA NEFROPATÌA DIABÈTICA Complicación grave de la D.M. Complicación grave de la D.M. S. XVIII Proteinuria en pte. Diabètico S. XVIII Proteinuria en pte. Diabètico 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. ) 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. ) 1936 Kimmestiel y Wilson ( G.N.Nodular ) 1936 Kimmestiel y Wilson ( G.N.Nodular ) Kappel DF: Am J Kidney Dis 1986; 8:234-8

4 NEFROPATÌA DIABÈTICA RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS - Ant. Familiares - Obesidad - > de 45 años - Hipertensos - Intolereancia a Glucosa - Hiperlipidemias - Diabetes gestacional - Hijos de bajo peso al nacer - Dietas en carbohidratos - Sedentarismo - Tabaquismo - Raza

5 NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA 315 Millones de Diabéticos 315 Millones de Diabéticos Principal causa de IRCT : Nefropatía Diabética Principal causa de IRCT : Nefropatía Diabética Incidencia en los dos tipos de D.M. ( % ) Incidencia en los dos tipos de D.M. ( % ) D.M. 5 % ( Mundial ) D.M. 5 % ( Mundial ) Prevalencia 97 % ( DM II ) Prevalencia 97 % ( DM II ) Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior a No diabéticos Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior a No diabéticos DM I sin proteinuria, solamente el doble DM I sin proteinuria, solamente el doble Barnes DJ ; Oxford University Press, 1998:723-75

6 NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA NEFROPATÌA DIABÈTICA EPIDEMIOLOGÌA Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % ) Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % ) Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % ) Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % ) Mortalidad 40 veces superior (DM II) Mortalidad 40 veces superior (DM II) Supervivencia acumulada a 5 años Supervivencia acumulada a 5 años ( 6 – 27 % ) con Nefropatía ( 6 – 27 % ) con Nefropatía Años de Vida Perdidos por Discapacidad Años de Vida Perdidos por Discapacidad ( DALYS ) ( DALYS )

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8 NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIA AMBIENTE DIABÉTICO CONDICIONANTE GENÉTICO Alteraciones Metabólicas : -Alteración de la células endoteliales - Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción - Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B ) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II ) Hiperglucemia

9 PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA Alteraciones metabólicas : Alteraciones metabólicas : - Glicosilaciòn avanzada ( GEA ) - Glicosilaciòn avanzada ( GEA ) - Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol ) - Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol ) Hiperglucemias : Hiperglucemias : - Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG - Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG vasoconstricción vasoconstricción expansion mesangial expansion mesangial disminucion de respuesta A II ) disminucion de respuesta A II ) Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol, 1997.

10 NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA Hiperglucemia A.A. libres Proteìnas GEA Colágeno tisular (GEA-R ) TGF-B, genes de colágeno COMPLICACIONES MICROVASCULARES A Alt. Vìa de transducción Matriz E.C. aparición de defectos vasculares Sintesis de citoquinas Hormonas y radicales l. Alt. De proteínas célulares

11 NEFROPATIA DIABÉTICA PATOGENIA NEFROPATIA DIABÉTICA PATOGENIA VÍA DEL POLIOL VÍA DEL POLIOL HIPERGLUCEMIA ALDOLASA REDUCTASA SORBITOL DAÑO CELULAR A ENDOTELIO de GLOMERULOS y TÙBULOS MIOINOSITOL INH. ALDOLASA ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTO REDUCTASA MBG Sorbitol Riñon Célula

12 NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ALTERACIONES HEMODINÁMICAS HIPERFILTRACIÓN: HIPERFILTRACIÓN: Mesangio Mesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Hormonas: IGF-1, H.C., Glucagón, PGE, Sorbitol, GEA - Hormonas: IGF-1, H.C., Glucagón, PGE, Sorbitol, GEA - Reabsorciòn de Na - Fosfatos - Reabsorciòn de Na - Fosfatos - Retroalimentaciòn túbulo-glomerular - Retroalimentaciòn túbulo-glomerular B. Brenner y Cols., 1988

13 NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÀMICAS ALTERACIONES HEMODINÀMICAS - Hipertensiòn Arterial - Hipertensiòn Arterial - Hormonas Vasoactivas intrarenales : - Hormonas Vasoactivas intrarenales : - Renina Plasmàtica - Renina Plasmàtica - Péptido natriuretico - Péptido natriuretico - Prostaglandinas - Prostaglandinas - Oxido Nítrico - Oxido Nítrico - Glomerulopresina - Glomerulopresina Kobrin SM : Medicine 1999 Presión - Intraglomerular Esclerosis

14 NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA FACTORES GENÈTICOS FACTORES GENÈTICOS Riesgo de Nefropatìa Riesgo de Nefropatìa Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabéticas Tasa mayor de ND en familias diabéticas Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II Aumento del Co- Transporte Na – Li Aumento del Co- Transporte Na – Li Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA ) Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA ) Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.

15 NEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES DE RIESGO NEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES DE RIESGO Hiperglucemia Hiperglucemia Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Microalbuminuria Microalbuminuria Tiempo de evolución de la DM Tiempo de evolución de la DM Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) Susceptibilidad Genética Susceptibilidad Genética Raza Raza Incremento en la Act. De pro-renina plasmática Incremento en la Act. De pro-renina plasmática UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

16 NEFROPATÌA DIABÉTICA FACTORES DE RIESGO NEFROPATÌA DIABÉTICA FACTORES DE RIESGO Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Control Inadecuado De la T.A. -Aparicìón de Nefropatía - Mala evolucion de la N.D. Tabaquismo Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II ) Velocidad de Progresión de la N.D.

17 NEFROPATÌA DIABÈTICA NEFROPATÌA DIABÈTICA Raza Raza Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanos Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanos americanos nativos. americanos nativos. Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998.

18 NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOLOGÌA NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOLOGÌA MICROALBUMINURIA MICROALBUMINURIA PROTEINURIA DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA

19 HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales Estadio 3 : Microalbuminuria g / dìa 0 20 – 200 mg / min 20 – 200 mg / min Reversible con el control glucémico y de T A Reversible con el control glucémico y de T A Estadio 4 : Nefropatía Establecida Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal Mogensen CE: Lancet 1995.

20 NEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCÍON NEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCÍON Mejorar la calidad de vida Mejorar la calidad de vida Retrasar el inicio de la Nefropatía Retrasar el inicio de la Nefropatía Establecer un diagnóstico precoz Establecer un diagnóstico precoz Iniciar el tratamiento lo más rápido Iniciar el tratamiento lo más rápido posible posible TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SERÁ INFRUCTUOSO TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SERÁ INFRUCTUOSO

21 NEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN NEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN Objetivo : Objetivo : - Prevención Primaria : evitar la progresión de - Prevención Primaria : evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria normoalbuminuria a microalbuminuria - Prevención Secundaria : evitar la progresión de - Prevención Secundaria : evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabética microalbumiuria a nefropatía diabética establecida establecida - Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la - Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal, retardar progresión del daño renal, retardar la evolución a la IRT la evolución a la IRT UKPDSG: Br Med J 1998.

22 NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Control de la T.A. Control de la T.A. Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular Control glucémico Control glucémico Dieta Hipoproteica Dieta Hipoproteica Control de hiperlipidemia Control de hiperlipidemia

23 NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Control de la Presión Arterial Control de la Presión Arterial - Estrategias que la P.A.S. - Estrategias que la P.A.S. - Disminución de P. Intraglomerular - Disminución de P. Intraglomerular Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. - microalbuminuria a proteinuria - microalbuminuria a proteinuria - proteinuria - proteinuria Tratamiento: IECA, ARA II

24 NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Mejor control de la PA : - Menos complicaciones cardiovasculares - Menos complicaciones cardiovasculares - La PAD 80 mm Hg - La PAD 80 mm Hg - en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h - en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h < de 70 mm Hg < de 70 mm Hg Ideal : 115 / 65 Ideal : 115 / 65 Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000

25 NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de la Hemoglobina Glicosilada Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica : Dieta Hipoproteica : 0-8 g / Kg / día 0-8 g / Kg / día Control de Hiperlipidemias Control de Hiperlipidemias Ejercicio regular Ejercicio regular Evitar el tabaquismo Evitar el tabaquismo NO usar Nefrotóxico NO usar Nefrotóxico

26 NEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES NEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES Deteccion Precoz de Microalbuminuria Deteccion Precoz de Microalbuminuria Utilización Precoz de los IECA y ARA II Utilización Precoz de los IECA y ARA II Nefropatía Diabética en Diálisis Nefropatía Diabética en Diálisis < de 10 ml/ min < de 10 ml/ min Paciente diabético en Trasplante Renal Paciente diabético en Trasplante Renal


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