PERSPECTIVAS Y AMENAZAS DEL ASEGURAMIENTO SOCIAL EN SALUD Jaime Arias, MD Presidente Ejecutivo ACEMI FASECOLDA.

Presentación del tema: "PERSPECTIVAS Y AMENAZAS DEL ASEGURAMIENTO SOCIAL EN SALUD Jaime Arias, MD Presidente Ejecutivo ACEMI FASECOLDA."— Transcripción de la presentación:

1 PERSPECTIVAS Y AMENAZAS DEL ASEGURAMIENTO SOCIAL EN SALUD Jaime Arias, MD Presidente Ejecutivo ACEMI FASECOLDA

2 El sentido del aseguramiento obligatorio ColombiaAntes de 1993Después de 1995 Población asegurada20%95% (2010) Acceso quintil 1 y 230%80% Gasto de bolsillo/total45%15% BeneficiosLimitadosIlimitados (2008) 2

3 Evolución de la afiliación 3 Fuente: Flórez CE. Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de Salud Colombiano. 2007.

4 Ventajas de un seguro social para las personas 4 Contrato de cumplimiento obligatorio (efectividad del derecho) Protección económica ante altos gastos Subsidio cruzado entre pooles poblacionales (solidaridad) La EPS representa al afiliado ante múltiples prestadores Atención integral en todas las fases de salud- enfermedad

5 Ventajas para el ESTADO Instrumento efectivo de equidad, solidaridad y de política social Las contribuciones aportan la mitad del gasto (12 millones) El Estado delega el riesgo financiero en agentes externos (Prima 380 U$) 5

6 Seguros voluntarios y aseguramiento social obligatorio Gama del aseguramiento en salud 6 Seguro social obligatorio EPS ARL SOAT 42 mill 8 mill 6 mill Seguro social obligatorio EPS ARL SOAT 42 mill 8 mill 6 mill Seguros voluntarios Prepagadas Pólizas Ambulancias 952 mil 175 mil 667 mil Seguros voluntarios Prepagadas Pólizas Ambulancias 952 mil 175 mil 667 mil

7 Fallas acumuladas y sin corregir, en 20 años 7 Fallas en la rectoría y liderazgo desde el Estado Regulación incompleta, desactualizada, ambigua Debilidad en la vigilancia Regulación incompleta, desactualizada, ambigua Debilidad en la vigilancia Insostenibilidad financiera Trámites y barreras administrativas y fallas en calidad Deficiente gestión de riesgo para los afiliados sanos Deslegitimación y desconfianza entre actores

8 ¿Es posible continuar con el aseguramiento en salud en Colombia? ¿Con una regulación inadecuada y oscura? Habilitación, reservas, ingresos p´fiscales ¿Si no se alcanza equilibrio financiero? Remuneración clara y justa. Control del gasto. Definición cierta de póliza y cálculo de prima (UPC) ¿Si el sistema se mantiene deslegitimado? 8

9 ¿Con qué tipo de agentes? ¿Compañías de seguros? 9 ¿Gestores o Administradores? ¿Entes Mixtos? La reforma propone un punto medio ¿Entes Mixtos? La reforma propone un punto medio

10 Estado financiero EPS-C 2012 CXC FOSYGAActivoPasivoPatrimonio Ingresos Totales Gasto médico Utilidad Neta 2.538.238.429 5.845.708.185 5.150.816.652 694.891.533 4.067.917.452 3.760.114.080 (38.598.049) Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud

11 Cuentas X cobrar (IPS) 11 CUENTAS POR COBRAR POR SERVICIOS DE SALUD REPORTADAS POR IPS DICIEMBRE 2012 (MILLONES DE PESOS) INDICADORCONTRIBUTIVOSUBSIDIADOOTROS SERVICIOSTOTAL EN MORA IPS PRIVADAS2.577.8541.583.4531.799.6405.960.947 EN MORA IPS PUBLICAS386.0191.987.618 2.373.637 EN MORA2.963.8733.571.0711.799.6408.334.584 NO VENCIDAS IPS PRIVADAS1.279.811564.844 1.844.655 NO VENCIDAS IPS PUBLICAS96.359563.357 659.716 NO VENCIDAS1.376.1701.128.20102.504.371 TOTAL4.340.0434.699.2721.799.640 10.838.955 Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud

12 Situación financiera de EPS-RC 12 DEUDAS REPORTADAS POR LAS EPS/PATRIMONIO DIC 2012 INDICADORCONTRIBUTIVOSUBSIDIADOTOTAL DEL FOSYGA Y ET A LAS EPS2.916.594.0031.546.025.9214.462.619.924 DEUDAS EN MORA DE LAS EPS A LAS IPS2.255.291.9552.139.855.4844.395.147.439 PATRIMONIO728.648.258-750.283.188 DEUDORES/ ACTIVO CORRIENTE71,54%88,70% ENDEUDAMIENTO (PASIVO TOTAL/ACTIVO TOTAL)87,20%123,30% UTILIDAD NETA-238.466.830-321.204.124-559.670.954 MARGEN SOLVENCIA-272.776.110-1.173.730.747 Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud

13 Prestaciones No POS 13 Recobros al FOSYGA (2012) 2,9 bill Recobros sin presentar 1,1 bill Total servicios NO POS 4 bill Recobros pagados 1,8 bill % glosa y devoluciones 36% Monto total a cargar a la UPC 1,44 bill % siniestralidad (costo médico/ ingresos por UPC) 105% Fuente. Cálculos ACEMI con base en Información de la Superintendencia Nacional de Salud

14 Evolución de siniestralidad 14 Fuente: estados financieros de las EPS presentados a SNS

15 Nuevas incertidumbres generadas por la ley ordinaria Afiliación en Salud Mía Incertidumbre sobre la actualización del plan de prestaciones y persistencia de las zonas grises en el plan Presiones inflacionarias: nuevas tecnologías, cambios demográficos, aplicación de ley estatutaria, autonomía médica, jurisprudencia, etc. Gastos de Salud Mía con cargo a los mismos ingresos Las gestoras no manejan dineros Ingresos dependientes de presupuesto nacional 15

16 Otras incertidumbres generadas por ley ordinaria Papel de las Comisiones de Áreas de Gestión Sanitaria Responsabilidad de gestores en contención del gasto médico y eliminación de la integración Definición contradictoria sobre constitución de las redes de prestación Ninguna claridad sobre los procesos de la transición 16

17 Posibles consecuencias de la reforma Dificultad en pagos de las deudas internnas Tránsito de 45 millones de afiliados de EPS a gestores Riesgo de los 4.5 millones de pacientes crónicos Desempleo masivo de los funcionarios de EPS Imposibilidad de desarrollo oportuno de Salud-Mía Deterioro de los servicios médicos 17

18 Propuesta de ACEMI Respetar el modelo de aseguramiento de la Ley 100 Avanzar hacia el futuro mejorando la buena experiencia Eliminar a los que no han hecho bien la tarea (EPS, IPS) Garantizar el equilibrio financiero, vigilando los escasos recursos Transformar el modelo médico a servicios centrados en familias 18