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TRAUMA DE TORAX Maria Berude. Manual ATLS 2005 Alta mortalidad < 10% T. T. Cerrado y 15-30% T. T. Penetrante Toracotomía.

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1 TRAUMA DE TORAX Maria Berude

2 Manual ATLS 2005 Alta mortalidad < 10% T. T. Cerrado y 15-30% T. T. Penetrante Toracotomía

3 FISIOPATOLOGIA Manual ATLS 2005 HIPOVOLEMIA HIPOXIA ALTERACION V/Q ALTERACION PRESION INTRATORACICA DEPRESION CONCIENCIA VENTILACION INADECUADA HIPOPERFUSION TISULAR HIPERCAPNIA ACIDOSIS METABOLICA

4 REVISION PRIMARIA OBSTRUCCION DE LA V.A. LESION LARINGEA T. TORACICO MAYOR PELIGRO DE VIDA LX y FX Artic. ESTERNOCLAVICULAR OBSTRUCCION TRAQUEAL (OJO L. VASCULAR ASOCIADO) ESTRIDOR, CAMBIOS EN LA VOZ. TTO: VIA AEREA PERMEABLE, IOT, REDUCCION CERRADA FX (hombros atrás y fijación clavícula) TTO: VIA AEREA PERMEABLE, IOT, REDUCCION CERRADA FX (hombros atrás y fijación clavícula) A - VIA AEREA LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA !!!

5 REVISION PRIMARIA EXPOSICION CUELLO y TORAX TRAQUEA y VENAS!!! EVALUAR MOV. RESPIRATORIO, CALIDAD, TRAQUEA y VENAS!!! TAQUIPNEA, RESPIRACION SUPERFICIAL (TEMPRANO) CIANOSIS (TARDIA) B - VENTILACION LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA !!! RECONOCER Y TRATAR !!! NEUMOTORAX A TENSION NEUMOTORAX A TENSION NEUMOTORAX ABIERTO (ASPIRANTE) NEUMOTORAX ABIERTO (ASPIRANTE) TORAX INESTABLE TORAX INESTABLE HEMOTORAX MASIVO (B y C) HEMOTORAX MASIVO (B y C)

6 LESION QUE FUNCIONA COMO VALVULA UNIDIRECCIONAL AIRE INTRA CAVIDAD TORACICA SIN SALIDA COLAPSO COMPLETO PULMONAR DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO A LADO OPUESTO DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO Y COMPRESION PULMON CONTRALATERAL NEUMOTORAX A TENSION

7 LESION PLEURA VISCERAL + ARM CON PRESION POSITIVA Ntx A TENSION NUNCA RADIOLOGICO DIAGNOSTICO CLINICO!!! NUNCA RADIOLOGICO Y TRATAMIENTO INMEDIATO TTO: DESCOMPRESION INMEDIATA!!! TTO: DESCOMPRESION INMEDIATA!!! DOLOR DISNEA DIFICULTAD VENTILATORIA TAQUICARDIA HIPOTENSION DESVIACION TRAQUEAL DESVIACION TRAQUEAL AUSENCIA UNILATERAL MV HIPERRESONANCIA HIPERRESONANCIA DISTENSION VENAS CUELLO LUEGO CIANOSIS.

8 TRATAMIENTO INMEDIATO: - INSERCION AGUJA GRUESA (ABOCATH 14) 2do ESPACIO INTERCOSTAL LINEA MEDIO CLAVICULAR DEL HEMITORAX AFECTADO Ntx SIMPLE TRATAMIENTO DEFINITIVO: - DRENAJE PLEURAL 5to ESPACIO INTERCOSTAL, LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO BITUBULADO.

9 GRANDES LESIONES ABIERTAS EN LA PARED TORACICA LESION ASPIRANTE EQUILIBRIO INMEDIATO DE LA PRESION INTRATORACICA Y LA ATMOSFERICA APERTURA TORACICA ES DE 2/3 DEL DIAMETRO TRAQUEAL AIRE INGRESA ORIFICIO TORACICO (MENOR RESISTENCIA) HIPOXIA E HIPERCAPNIA NEUMOTORAX ABIERTO

10 TRATAMIENTO INICIAL: VENDAJE OCLUSIVO PARCIAL (3 PUNTOS) VALVULA ESCAPE UNIDIRECCIONAL OJO: 4 PUNTOS CERRADOS Ntx A TENSION TRATAMIENTO DEFINITIVO DRENAJE PLEURAL Y PLASTICA DE PARED

11 SEGMENTO OSEO QUE PIERDE CONTINUIDAD CON EL RESTO DE LA PARED TORACICA. 2 O MAS FRACTURAS COSTALES EN DOBLE ARCO RDO: NO FIJACION EXTERNA TORAX!!! 1)GRAN ALTERACION DEL MOVIMIENTO TORACICO MOVIMIENTO PARADOJAL. NO FIJACION EXTERNA TORAX!!! 2)LESION PARENQUIMATOSA ASOCIADA!!! CONTUSION PULMONAR (DIRECTAMENTE RELACIONADAS) TORAX INESTABLE

12 HIPOXIA X CONTUSION + RESTRICCION X DOLOR + ALTERACION MOV. RESP. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ASIMETRICOS, CREPITACION DE LAS FX. RX TORAX: FX MULTIPLES. EAB: FALLA RESPIRATORIA

13 TRATAMIENTO INICIAL: - VENTILACION ADECUADA (IOT) - REANIMACION CON FLUIDOS RESTRIGIDO SI NO HAY HIPOTENSION TRATAMIENTO DEFINITIVO: - REEXPANSION PULMONAR - O2 - LIQUIDOS ADECUADOS - ANALGESIA

14 REVISION PRIMARIA PULSO: CALIDAD, FC Y REGULARIDAD COLORACION Y TEMPERATURA CUTANEA CORRELACION PULSOS/TA:- P. RADIAL TA > 70 mmHg - P.CAROTIDEA TA > 50 mmHg EVALUAR VENAS CUELLO: EN HIPOVOLEMIA PUEDEN NO ESTAR DISTENDIDAS AUN CON TAPONADE CARDIACO, Ntx A TENSION O LESION DIAFRAGMA. C - CIRCULACION LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA !!!

15 RECONOCER Y TRATAR !!! HEMOTORAX MASIVO (B y C) HEMOTORAX MASIVO (B y C) TAPONADE CARDIACO TAPONADE CARDIACO MONITOR CARDIACO Y OXIMETRO DESACELERACION RAPIDA LESIONES DE MIOCARDIO C/ ARRITMIAS (> C/ HIPOXIA Y ACIDOSIS) CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS BOLO DE LIDOCAINA ( 1mg/Kg) Y GOTEO (2 – 4 mg/min) AESP: RITMO ECG SIN PULSO TAPONADE CARDIACO, Ntx A TENSION, HIPOVOLEMIA PROFUNDA, RUPTURA CARDIACA.

16 ACUMULACION RAPIDA DE > 1500 ml SANGRE o 1/3 DE LA VOLEMIA EN LA CAVIDAD TORACICA. DX: SHOCK HIPOVOLEMICO + AUSENCIA MV y PERCUSION MATE. TTO INICIAL: - REANIMACION CON FLUIDOS (CRISTALOIDES, GR, AUTOTRANSFUSION) - DESCOMPRESION TORACICA ( 4to o 5to EI LINEA AXILAR ANTERIOR) HEMOTORAX MASIVO

17 TORACOTOMIA TEMPRANA ( CIRUJANO CALIFICADO): ml INMEDIATO ml/H POR 2 – 4 HORAS - TRANSFUCIONES CONTINUAS OJO: LESIONES PENETRANTES MEDIALES A LINEA CLAVICULAR MEDIA O AL OMOPLATO LESION DE GRANDES VASOS TAPONADE?

18 SANGRE EN PERICARDIO DESDE CORAZON, VASOS PERICARDICOS O GRANDES VASOS. PEQUEÑAS CANT RESTRINGEN LA ACTIV CARDIACA (PERICARDIO FIJO/FIBROSO) DX CLASICO: TRIADA DE BECK - ELEVACION DE LA PRESION VENOSA (OJO SI HIPOVOLEMIA) - HIPOTENSION ARTERIAL (OJO HIPOVOLEMIA) - RUIDOS CARDIACOS APAGADOS PULSO PARADOJICO: 10 mmHg TAS DURANTE INSPIRACION ESPONTANEA SIGNO DE KUSSMAUL: PVC EN INSPIRACION ESPONTANEA TAPONADE CARDIACO

19 ECOFAST o VENTANA PERICARDICA ECOCARDIOGRAMA (10% FALSOS NEGATIVOS) ECG: ELEVACION DE LA ONDA T, ARRITMIAS EN LA PERICARDIOCENTESIS PERICARDIOCENTESIS SUBXIFOIDEA DX / TEMPORIZADOR TTO DEFINITIVO: - TORACOTOMIA, PERICARDIOTOMIA y REPARACION CARDIACA

20 MASAJE CARDIACO INEFECTIVO EN HIPOVOLEMIA!!! T. PENETRANTE DE TORAX + AESP TORACOTOMIA DE REANIMACION (TR) T. CERRADO DE TORAX + AESP NO TR TORACOTOMIA ANTERIOR IZQUIERDA + RESTITUCION VOLUMEN + ARM BENEFICIOS TR: - EVACUACION TAPONADE - CONTROL DIRECTO DE LA HEMORRAGIA - MASAJE CARDIACO ABIERTO - PINZA VASCULAR AORTA DESCENDENTE AUMENTA PERFUSION CEREBRAL y CARDIACA TORACOTOMIA DE REANIMACION

21 REVISION SECUNDARIA EXAMEN FISICO COMPLETO RX TORAX (DE PIE) - EXPANSION PULMONAR - OCUPACION ESPACIO PLEURAL - MEDIASTINO ENSANCHADO - DESVIACION DE LINEA MEDIA - FX COSTALES (1° Y 2° COSTILLA = TRAUMA DE MUY ALTA ENERGIA) EAB MONITOREO C/OXIMETRO ECG LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA !!!

22 REVISION SECUNDARIA LESIONES LETALES!!! 1.NEUMOTORAX SIMPLE 2. HEMOTORAX 3. CONTUSION PULMONAR 4. LESIONES TRAQUEOBRONQUICAS 5. LESIONES CARDIACAS CERRADAS 6. RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA 7. LESIONES TRAUMATICAS DE DIAFRAGMA 8. LESIONES TRANSMEDIASTINALES

23 REVISION SECUNDARIA REQUIEREN MAS TIEMPO PARA SUS MANIFESTACIONES. REQUIEREN MAS TIEMPO PARA SUS MANIFESTACIONES. PASAN DESAPERCIBIDAS DURANTE LA REVISION PRIMARIA. PASAN DESAPERCIBIDAS DURANTE LA REVISION PRIMARIA. REQUIEREN ALTO INDICE DE SOSPECHA. REQUIEREN ALTO INDICE DE SOSPECHA. LA FALTA DE TTO ADECUADO PUEDE LLEVAR A LA MUERTE DEL PACIENTE LA FALTA DE TTO ADECUADO PUEDE LLEVAR A LA MUERTE DEL PACIENTE

24 AIRE EN ESPACIO PLEURAL COLAPSO PULMONAR ALTERACION V/Q HIPERRESONANCIA Y DISMINUCION/AUSENCIA MV TTO: DRENAJE PLEURAL (4° o 5° EI LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO BITUBULADO) NO ARM NI TRANSPORTE AEREO ANTE LA SOSPECHA DE Ntx, SI NO FUE TRATADO RIESGO DE Ntx A TENSION!!! RX TORAX PARA DIAGNOSTICO Y CONTROL POP NEUMOTORAX SIMPLE AGUA A TORAX ABIERTO

25 SANGRE EN ESPACIO PLEURAL LACERACION PARENQUIMATOSA, RUPTURA DE VASO INTERCOSTAL, RUPTURA DE ART MAMARIA INTERNA HABITUALMENTE SE AUTOLIMITA TTO: DRENAJE PLEURAL GRUESO(4° o 5° EI LINEA AXILAR ANTERIOR A FRASCO BITUBULADO) SEMIOLOGIA DEL DRENAJE PLEURAL PARA TORACOTOMIA: - > 1500 ml INMEDIATOS ml/H EN 2 – 4 HORAS - TRANSFUSION CONTINUA HEMOTORAX

26 LESION TORACICA POTENCIALMENTE MORTAL MAS FRECUENTE. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN HS (O INMEDIATA) REEVALUACION CONSTANTE Y MONITOREO ALTERACION V/Q ARM TEMPRANA (TRAQUEOSTOMIA PRECOZ?) PaO2< 65 mmHg o SO2 < 90% IOT/ARM SE REQUIERE: MONITOREO C/OXIMETRO, EAB, ECG y ARM CONTUSION PULMONAR

27 RARAS, PERO POTENCIALMENTE MORTALES. MAYORMENTE MUEREN EN EL SITIO DE EVENTO TRAUMATICO HABITUALMENTE LESION A 2 – 3 cm DE CARINA CLINICA: - HEMOPTISIS - ENFISEMA SUBCUTANEO - NEUMOTORAX A TENSION - FUGA AEREA PERSISTENTE AUN C/DRENAJE PLEURAL (SOSPECHAR) PUEDE REQUERIR + DE UN DRENAJE PLEURAL P/EVACUACION DEL NEUMOTORAX INTUBACION DIFICULTOSA POR DISTORSION ANATOMICA FIBROBRONCOSCOPIA E INTUBACION SELECTIVA!!! O INTERVENCION QUIRURGICA INMEDIATA LESION TRAQUEOBRONQUICA

28 CONTUSION MIOCARDICA, RUPTURA DE CAVIDADES, RUPTURA VALVULAR. RUPTURA DE CAVIDAD CARDIACA TAPONADE CARDIACA (más lento si es aurícula) CONTUSION MIOCARDICA DOLOR SECUELA CLINICA: HIPOTENSION, ANORMALIDAD EN LA CONDUCCION (ECG) Y ANORMALIDAD EN LA MOTILIDAD (ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL) ECG: MULTIPLES CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS, TS, FA, BRD Y CAMBIOS EN EL ST AUMENTO DE PVC DISFUNCION VD ? TROPONINAS NO SON CONCLUYENTES EN TRAUMA MONITOREAR DURANTE 24 HS RIESGO DE ARRITMIAS LESION CARDIACA CERRADA

29 CAUSA COMUN DE MUERTE SUBITA ASOCIADO A CVM Y CA LACERACION INCOMPLETA CERCANA AL LIGAMENTO ARTERIOSO, C/ADVENTICIA INTACTA O HEMATOMA CONTENIDO EN MEDIASTINO EVITA MUERTE INMEDIATA SOLO SOBREVIVEN SI HEMATOMA CONTENIDO ALTO INDICE DE SOSPECHA RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

30 RADIOLOGIA: - ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL - OBLITERACION DEL BOTON AORTICO - DESVIACION TRAQUEAL A DERECHA - OBLITERACION DE VENTANA AO-PULMONAR - DEPRESION DEL BRONQUIO PPAL IZQUIERDO - DESVIACION ESOFAGICA A DERECHA - ENSANCHAMIENTO PARATRAQUEAL - ENSANCHAMIENTO PARAVERTEBRAL - SOMBRA APICAL PLEURAL - HEMOTORAX IZQUIERDO - FX 1° o 2° COSTILLA u OMOPLATO

31 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO TAC HELICOIDAL C/CONTRASTE EV SOLO SI ESTABILIDAD HEMODINAMICA ANGIOGRAFIA METODO DE ELECCION TTO: REPARACION PRIMARIA o RESECCION E INJERTO (CIRUJANO CALIFICADO) TTO: REPARACION PRIMARIA o RESECCION E INJERTO (CIRUJANO CALIFICADO)

32 HABITUALMENTE DX LATERAL IZQUIERDO, A LA DERECHA EL HIGADO OBLITERA ASCENSO DE VISCERAS ADOMINALES A TORAX TRAUMA CERRADO DESGARROS RADIALES GRANDES TRAUMA PENETRANTE PERFORACIONES PEQUEÑAS (OJO DX) DX DIFERENCIAL: PARALISIS DIAFRAGMA, DILATACION GASTRICA, Ntx LOCULADO, HEMATOMA SUBPULMONAR COLOCAR SNG SEGD TAC C/CONTRASTE ORAL TTO: REPARACION DIRECTA (SIMPLE O C/MALLA) LESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMA

33 TX PENETRANTE ANORMALIDAD HEMODINAMICA 20%, EVALUACION DX POSITIVA 30%. LESIONES POSIBLES: CORAZON, GDES VASOS, ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL, ESOFAGO. DX: EF, RX (1° ORIFICIO EN UN HEMITORAX Y 2° EN HEMITORAX CONTRALATERAL), TAC C/ DOBLE CONTRASTE (PACIENTE ESTABLE) CONSULTA QUIRURGICA OBLIGATORIA!!!! INESTABILIDAD HEMODINAMICA SOSPECHAR: - HEMORRAGIA EXANGUINANTE - Ntx A TENSION -TAPONADE CARDIACO LESION TRANSMEDIASTINAL

34 SOSPECHA DE LESION ESOFAGICA O TRAQUEOBRONQUICA ENFISEMA SC SOSPECHA DE LESION DE GDES VASOS GORRA PLEURAL (HEMATOMA MEDIAST) EVALUACION NEUROLOGICA LESION MEDULAR? COMPLETAR ESTUDIOS AUN SI HDE, SIN CLINICA O RX SOSPECHOSA. ECOFAST, TAC HELICOIDAL CONTRASTADA, ANGIOGRAFIA, ESOFAGOGRAMA C/CTE HIDROSOLUBLE, FBC ABCDE SI ALTERACION HEMODINAMICA EN EL PROCESO! TTO INICIAL: DRENAJE PLEURAL BILATERAL TORACOTOMIA URGENTE (IDEM HEMOTx MASIVO), RECOMENDACIÓN: INICIAR DEL LADO C/MAYOR PERDIDA HEMATICA

35 PREGUNTAS?


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