Lic. Enf. Ady N. Méndez Ancca

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1 Ventilación Mecánica en el Paciente Neuroquirurgico Modos y Complicaciones.
Lic. Enf. Ady N. Méndez Ancca Especialista en UCI GeneralServicio de Neurocirugía Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen ESSALUD- Lima

2 Introducción Los pacientes portadores de patología neurológica y neuroquirúrgica están propensos a una serie de problemas respiratorios, por lo que muchos de ellos deben ser ingresados y manejados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) . Por este motivo, el conocer la fisiopatología de estos pacientes así como los principios de soporte ventilatorio resulta fundamental para obtener un buen resultado en el manejo del paciente neurológico.

3 Historia El antecedente más remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio, que publica en 1543, y puede considerarse como la primera aplicación experimental de la respiración artificial.

4 Fisiopatología Respiratoria del Paciente Neuroquirúrgico
El sistema que regula la respiración consta de tres elementos básicos: Centro respiratorio Sensores Efectores .

5 Mecanoreceptores Centro respiratorio Tronco Encefálico Responde a la
actividad ventilatoria automática o no voluntaria Los sensores responde a través de estímulos: Los efectores del sistema respiratorio Mantienen la Ventilación Mecanoreceptores Los músculos de la vía aérea superior Los músculos de la pared torácica Fásica Intermitente Tónica Continua Pa CO2 Bulbo R. PaO2 Cuerpos Carotideos Genera la inspiración Mantener la vía aérea permeable así como la CRF.

6 Patron Respiratorio Las variaciones del patrón respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfunción o lesión del tronco cerebral, también valorar la efectividad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dióxido de carbono. Nivel de afectación Patrón respiratorio Mesencéfalo kusmault Protuberancia Apneúsica Bulbar Atáxica Diencéfalo Cheyne.Stokes

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8 Problemas en Neurocriticos
Hipotensión Hipertensión endocraneana Hipoxemia Hipercapnia / hipocapnia Edema cerebral Trastornos metabólicos ( Na /Glucosa/ Acidosis) Hipertermia Lesion con efecto de masa

9 Que se debe Monitorizar en el Paciente Neurocritico durante la Ventilación Mecánica

10 FLUJO SANGUÍNEO Y PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metabólicas del cerebro y en condiciones normales es de La PPC de un adulto esta entre 50-70mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguíneo al cerebro. Si PPC > 70 ………………. ARDS Si PPC < 50 …………… ISQUEMIA 50 – ml/100grs de tejido cerebral/minuto. PPC= PAM-PIC PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulación

11 Factores que afectan la FSC
Cualquier proceso patológico que disminuya el FSC puede producir un desequilibrio entre la demanda metabólica y el aporte sanguíneo, lo que origina la isquemia cerebral.( acidosis, alcalosis y cambios en la tasa de metabolismo). Hipoxia PO2 menor de 40mmhg Isquemia Hipercapnea Vasodilatacion C ↑FSC ↑ PIC Hipocapnea PaCO2<20mmhg Vasoconstriccion C. ↓FSC Isquemia C. Hipercapnea Pa Co2 > 40 mmhg Vasodilartacion C. ↑ PIC

12 Saturación Bulbo Yugular
Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno. SjO2 = 55-70% (rango normal)

13 Monitoreo de la Presión Intracraneana
(PIC) Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido. Adultos por debajo de 15 mmHg Niños por debajo de 7 mmHg

14 Efectos de la disminución de la concentración de O2 en la sangre

15 Signos y Sintomas de HEC
Disminución del nivel de conciencia Cefalea Vómitos Papiledema P. Descerebración P. Decorticacion Dismin. de la Reacción P. Alteración Patrón Resp. Triada de Cushing

16 Efectos de la VM en el Cerebro

17 Objetivos de la VM en Neurocirugía
Evitar hipoxemia. Evitar la hiperventilación prolongada (PaCO2< 25 mmhg). Asegurar adecuado intercambio gaseoso.

18 Indicaciones TEC severo Hiperventilación (HTE)
Post- Operatorio Inmediato: HSA, Tumores Cerebrales, tumores de Hipófisis. Insuficiencia respiratoria ventilatoria (TVM altos) Insuficiencia respiratoria oxigenatoria (Neumonía, edema pulmonar, ARDS)

19 Programación de la VM en Post Operados Neuroquirúrgicos
VT cc/kg FR /m PEEP 3-5cm H2O Fio2 regulable SaO2>92% No existe un modo ventilatorio mejor que otro se prefiere los modos Asistido/ Controlado y el SIMV.

20 Uso de PEEP ? NO!!!: NO!!!: ↑ presión intratoracica ↓ drenaje venoso
↑ PIC si PEEP >15cmH2O SI !!!: SI !!!: Mejora oxigenación. Disminuye daño pulmonar. No afecta la PIC ni la PPC si PEEP < 15 cmH2O

21 SEDACIÓN, ANALGESIA, RELAJACIÓN
Es fundamental para una adecuada ventilación mecánica. Control del dolor y ansiedad. Puede disminuir la PIC. Ansiolíticos. Sedo-analgesia. Bloqueo neuromuscular.

22 Cuidados postoperatorios Neuroquirúrgicos
Asegurar buena analgesia. Retiro precoz de la VM. Paciente debe despertar antes de proceder al retiro de la VM. Signos de alerta: paciente no despierta, respiración irregular, HTA no controlada, nuevo déficit motor, anisocoria. Considerar evaluación tomográfica. Estrecho seguimiento del medio interno (AGA-E,G). Evitar la elevación de PaCO2. Pacientes con daño cerebral severo (ECG<8) prolongar el apoyo ventilatorio.

23 VM en pacientes con TEC Indicado en pacientes con TEC severo (ECG<=8) 1.- Si no hay HTE: Mantener SatO2=> 92%. Mantener PCO2 entre 35 y 45 mmHg. Alto volumen tidal 10-12cc/kg. Bajo PEEP 3-5cm H2O.

24 VM en pacientes con TEC 2.-Si tienen Hipertensión Endocraneana:
Evitar hipoxemia, SaO2>92%. Hiperventilación terapéutica: Programar el VM para que PaCO mmHg y mantener la SVjO2 >55%. Es una medida para disminuir la PIC pero solo transitoria(4-6hr). Solo en casos extremos (preenclavamiento) PaCO mmHg mientras se toma otra medida definitiva.

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26 Insuficiencia Respiratoria e Hipertensión Endocraneana
Cerca del 20% de pacientes con TEC desarrollan injuria pulmonar aguda. Entre un 40-50% de pacientes en VM desarrollan neumonía asociada a VM. Ningún modo ventilatorio ha demostrado ser superior a otro en este tipo de pacientes PEEP<15cm H2O no elevan significativamente la PIC. Si paciente cursa con Injuria pulmonar severa y requiere alto PEEP debe monitorizarse la PIC necesariamente. No utilizar hipercapnia permisiva.

27 MANEJO VENTILATORIO EN LA HIPERTENSION ENDOCRANEANA
La intubación y ventilación mecánica debe ser precoz. En reposo, la respiración puede consumir hasta el 25% del gasto cardiaco. Objetivos: SaO2>92% PaCO2: mmHg. PaCO2< 35 mmHg pueden reducir considerablemente el flujo sanguineo cerebral(FSC). En Trauma cerebral agudo severo hay una disminución del FSC en las primeras horas y la vasculatura cerebral aún es sensible a las variaciones de PH en LCR. La presencia de hiperemia en pacientes con TEC severo es raro. 23/04/2017

28 EL ROL DE LA HIPERVENTILACION
Mantener PaCO2: mmHg. En forma aguda (disminución de 5 mmHg) puede ser tan efectiva como el drenaje de LCR o uso de manitol. Disminuye el Flujo sanguíneo cerebral y la PIC solo en forma transitoria(+/-5h). Es inefectiva en mantener una reducción sostenida de la PIC . El uso de hiperventilación profiláctica dentro de las primeras 24h de trauma cerebral agudo debe ser evitado. Puede ser necesario por breves periodos cuando hay deterioro neurológico o es refractario a otros tratamientos. Hiperventilación intermitente para elevaciones transitorias de la PIC. 23/04/2017

29 Hiperventilación en un paciente con un TCE grave e hipertensión intracraneal. El trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata.

30 Modos de Ventilación Mecánica

31 Modos de VM (para una situación clínica dada y según necesidades específicas del paciente)
CMV: continua (f, VT o Ppico). ACV: asistida-controlada (VT, f min). SIMV: sincrónica-intermitente (VT, f + VT p). PSV: presión de soporte (PPV). PCV: presión-controlada (Ppico).

32 Modos ventilatorios mas Utilizados en Pacientes Neurocriticos
Existen muchos modos ventilatorios sin embargo los mas utilizados son: Asistido/controlado por volumen o por presión: Ventajas Asegura una frecuencia respiratoria mínima. Permite al paciente incrementar la frecuencia según su necesidad.

33 CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)
No desgaste de energia Musculos respiratorios descansan El ventilador trabaja con un VT y una FR Programada Sedación no se Programa sensibildad TEC HIC Guillian Barre Miastenia Gravis Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)

34 A/C (Asistida y controlada)
Ventilador entrega el flujo determinado cuando la presion – intratoracica alcanza un umbral para abrir la valvula e inicia el ciclado. No es necesario la redacción Asegura un VT y FR programado El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .

35 Modo A/C CMV AMV A/C

36 SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada.
Permite respirar espontáneamente. Asegura una frecuencia respiratoria mínima. Puede agregarse una Presión de Soporte a las respiraciones espontáneas. SIMV

37 IMV (Ventilación intermitente mandatoria)
SIMV (VMI Sincronizada) El ventilador le da lo programado sin importarle que este al inicio o al final del ciclo respiratorio del paciente. El ventilador respeta el ciclo respiratorio del paciente cuando el va a iniciarla. Esta modalidades se acompaña de presion soporte(8 a 20 cm H2O), El VT y la FR que da el paciente son variables y dependen del esfuerzo del paciente. Sincroniza los ciclos con los del paciente. Usado mas en destete

38 Otros modos ventilatorios
CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea Permite respirar espontáneamente al paciente. Evita la formación de atelectasias. Se utiliza para incrementar el VR de aire en los pulmones, lo cual mantiene abierto los alveolos, mejorando el intercambio gaseoso 10

39 DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA
Los parámetros para decidir la discontinuación de la VM son los mismos que para otras patologías. La forma de destete no difiere del resto de patologías. El nivel de conciencia deberá ser estrictamente vigilado. 23/04/2017

40 REQUISITOS PARA DISCONTINUAR LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Consiente y obedeciendo órdenes. Hemodinámica estable. PaO2/FiO2 > 300. FiO2<0.35. No alteraciones electroliticas ni acidobásicas. Vol min<12 L. CV > 15 ml/kg.

41 Complicaciones de la VM

42 Barotrauma / Volotrauma.
 Gasto Cardíaco.  PIC.  Función renal.  Función hepática. Mala movilización de secreciones. Neumonía nosocomial. Toxicidad por oxígeno. Complicaciones psicológicas.

43 Complicaciones de la ventilación mecánica
Injuria pulmonar inducida por el ventilador: Barotrauma: se relación a un incremento de la presión (>30 cm H2O)como por ejm. neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso sistémico . Volutrauma: Se relaciona a sobredistención de los alvéolos por altos volúmenes programados Ejm.edema pulmonar

44 Atelectrauma: relacionado a la programación de bajos volúmenes tidales.
Biotrauma: La producción de numerosos mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel importante en el comienzo y propagación de la lesión pulmonar . Injuria por oxigeno: cuando se mantiene FiO2 mayores de 60% por tiempo prolongado. Necrosis de la mucosa bronquial: mala humidificación.