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Autor: Dr. Raúl D. González Leal. HISTORIA 1834 DUPUY Comunicó que la inyección de tejidos cerebral podía causar alteraciones de la coagulación descripción.

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1 Autor: Dr. Raúl D. González Leal

2 HISTORIA 1834 DUPUY Comunicó que la inyección de tejidos cerebral podía causar alteraciones de la coagulación descripción del síndrome por primera vez TROSEAUD Describe su propia observación sobre la tendencia de la sangre a causar trombosis en pacientes caquécticos con tumores malignos 1873 NAUNYN Inyección de hematíes disueltos pueden causar trombosis diseminada WOLLDRIGE Demostró después que el causante de este problema no era la hemoglobina sino una sustancia procoagulante en el estroma de las células rojas LANDOIS Inyecta sangre humana endovenosa en perros y encuentra trombos hialinos en los vasos del mesenterio 1936 DIECKMAN Descubre hemorragia en sangre in coagulable por abruptio placentae 1950 SEEGERS W.H PRIMERA DESCRIPCIÓN DE CID En su trabajo Factors in the control of bleeding

3 HISTORIA 1951 SCHNEIDER Confirmó el hallazgo de desfibrinación en abruptio placentae y emite el concepto de coagulación intravascular RATNOFFY PRITCHARD Descripción más detallada en Hemorragic State During Pregnancy 1959 MCKAY Es la primera vez que se utiliza el termino C.I.D junto a Hardaway LITTLE Resultados del tratamiento con Heparina en púrpura fulminante LASCH HARDAWAY Y MINNA Introducen el termino de Coagulopatia de consumo 1963 MCKAY La C.I.D es un hecho patogénico atribuible a múltiples enfermedades 1970 Se publica criterios clínicos y de laboratorio para el diagnostico de C.I.D Actualmente y a pesar de la vasta experiencia acumulada la C.I.D constituye un reto clínico patológico y terapéutico muy importante

4 CONCEPTOS La coagulación intravascular diseminada (C.I.D) es un desorden que siempre ha despertado controversias tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, el cual se observa en diferentes entidades no relacionadas pero que comparten un trastorno común, la activación del sistema procoagulante y del sistema fibrinolitico que desborda los mecanismos de auto control conduciendo a un daño orgánico múltiple o falla multisistemica Síndrome caracterizado por la transformación del fibrinogeno en fibrina causando la obstrucción vascular y diateisi hemorrágica causadas por el consumo de los factores de loa coagulación Trastorno adquirido que resulta de una anormal activación in vivo de la coagulación sanguinea caracterizandose por la presencia paradojica de microtrombosis y hemorragia Anomalía adquirida de la coagulación frecuente en las U.T.I pediatrica

5 CONCEPTOS Síndrome plurietológico de presentación aguda o crónica en el cual una coagulación intravascular generalizada es inducida por procoagulantes que son producidos o introducidos en la circulación sanguinea y que llega a superar los mecanismos anticoagulantes naturales. Más concretamente es un síndrome caracterizado por una actividad excesiva de las proteasas sanguineas que inducen la formación de fribrina soluble y la consiguiente activación secundaria de los mecanismos fibrinoliticos. Según Risberg el termino C.I.D es ampliamente usado para describir un síndrome que implica disbalance proteolítico local y sistemico caracterizado por sangrado difuso y/o microtrombosis que conduciran al fallo multiorganico ( FMO )

6 SINONIMIA Coagulapatia de consumo en la literatura más antigua, este no es un término apropiado ya que la mayoría de los factores de la coagulación y demás constituyentes son biodegradados por la plasmina ( PLM ) y no consumidos. Síndrome de desfibrinación ( aunque el vocablo más aceptado fuera Desfibrinogenación )

7 ETIOLOGÍA INFECCIONES Gérmenes gram(-) Gérmenes gram(+) Hongos ( Candida, Aspergilius ) Protozoos (Plasmodium Pneumocistis carini) Virus ( Varicelas, Hepatitis citomegalovirus H.I.V, Sarampión, Rubeola, Herpes simple.) NEOPLASIAS ( inducidas por sustancias procoagulantes ) Leucemia promielocitica aguda Leucemia mieloides Leucemia linfoblastica aguda Neuroblastoma con metastasis

8 ETIOLOGÍA HEMOLISIS INTRAVASCULAR Anemias hemolíticas crónicas Transfusiones de sangre incompatible EQUIVALENTES CLÍNICOS DEL SINDROME DE SHWART-SANARELLI Púrpura fulminante Síndrome hemolitico uremico Púrpura Tronbocitopenia trombotica Síndrome de Waterhouse-Friederich AFECCIONES DE LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO Infecciones intrauterinas y postnatales Niños nacidos de madres toxemica Abruptio placentae Hematoma retroplacentario Membrana hialina

9 C.I.D SIN ETIOLOGÍA APARENTE DEFINIDA ENFERMEDADES VASCULARES Y MISCELANEAS Grandes aneurismas Sind Kassabach-Merrit ( Hemangioma gigante ) Tumores vasculares Telengectasia hemorrágica hereditaria Enfermedad de Raynaud Angiopatía diabética o angiopatía asociadas a procesos inmunes ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRÓNICAS Sarcoidosis Enteritis tipo Crohn Colitis ulcerativa Colagenosis

10 C.I.D SIN ETIOLOGÍA APARENTE DEFINIDA PROCESOS CARDIOVASCULARES Infarto agudo del miocardio Circulación extracorporea Tumores intracardiacos OTROS Quemaduras Traumátismos cráneoencefalico grave Golpes de calor Sind Henoch Pancreatitis Histiocitosis

11 FISIOPATOLOGÍA Coagulación alterada Trombina y plasmina activa circulando Incremento en el factor tisular genera excesiva trombina la cual sobrepasa la capacidad de los mecanismos antitromboticos ( antitrombonia III y el inhibidor de la via del factor tisular ) TROMBINA FIBRINA A PARTIR DEL FIBRINOGENO FIBRINOPEPTIDOS A y B MONOMEROS DE FIBRINA MONOMEROS DE FIBRINA

12 POLIMERIZA COAGULO DE FIBRINA TROMBOSIS MICROVASCULAR MACROVACULAR ATRAPAMIENTO DE PLAQUETAS TROMBOCITOPENIA PLASMINA FIBRINOGENO (GRUPO CARBOXITERMINAL) PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINOGENO PDF ( X,Y,D,E)

13 INTERFIERE EN EL POLIMERO DE FIBRINA SOLUBILIZA COAGULO HEMORRAGIA PDF ( D, E ) MEMBRANA PLAQUETARIA DISFUNCIÓN PLAQUETARIA

14 PLASMINA V- VIII- XI- XII FIBRINA DIMERO DD C1,C3 C8,C9 HORMONA CRECIMIENTO ACTH INSULINA

15 XII XII a KININAS PERMEABILIDAD VASCULAR HIPOTENSION - SHOCK

16 FISIOPATOLOGÍA ( RESUMEN ) Formación generalizada de trombos de fibrina, predominantemente en la microcirculación ( capilares, arteriolas, venulas ) Consumo acelerado de los factores de coagulación y de plaquetas durante la formación de trombos Activación de la fibrinolisis ( destrucción de los trombos con producción de PDF ( X y Y potentes anticoagulantes ) En la formación de microtrombos de fibrina se produce secuestro de hematies y hemolisis posterior al circular los hematies entre las redes de fibrina lo que conlleva a anemia hemolitica microangiopatica El consumo de plaquetas y factores de la coagulación en la microcirculaciónhace que la sangre se haga incoagulable por ausencia de plaquetas y factores La trombosis y hemorragia dominan el cuadro clínico En pacientes con sepsis disminución de proteína C y trombomodulina

17 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1- Enfermedades de base 2- Signos precoces: oliguria, polipnea,taquicardiaca el técnico experimentado nos avisa que la sangre extraida coagula rapidamente ( hipercoagulabilidad) 3- Periodo estado: manifestaciones purpuricas nemorragias mucosas - viscerales por el sitio de herida quirurgica sangramiento masivo 4- Síntomas aparición tardía: Puede aparecer horas o días después de instalado el CID Pulmón: SDRA SNC: convulsiones coma Renal: oliguria, astenia, necrosis tubular, necrosis cortical bilateral Pancreas: pancreatitis hemorragica A. Dig: ulceras enterocolitis Higado: ictero hepatomegalia insf. hepatica C.H trombosis de grandes vasos

18 En general cuadro clínico variable y está en dependencia de: Mecanismo desencadenate Agente procoagulante Condiciones del lecho vascular Extensión de la activación del sistema fibrinolitico

19 DIAGNOSTICO TEST DE COAGULACIÓN 1- TEST GLOBALES T. Protombina ( prolongada 75% pacientes ) ( N por encima 20 seg) T. Parcial de tromboplastina activado ( prolongado % casos ) T. Trombina prolongada ( normal 3 antes por encima del control ) Lisis de cuagulo acortado ( Horas ) T. Reptilasa prolongado

20 2- DOSIFICACIÓN DE FACTORES Reducido debido al consumo I - II - V- VIII - X - XIII Cuantificación de inhibidores de la coagulacion Antitrombina III bajos en caso de CID ( anormal 89 % casos ) TFPI EPI Plaquetas disminuidas F4 plaquetario disminuidas Proteina C bajo niveles plasmaticos Inhibidores de la via extrinseca valor pronostico DIAGNOSTICO

21 3- COMPLEJOS ENZIMAS/INHIBIDOR ( MONITORIZAR CID) Complejo trombina evidencia una generación excesiva del factor Xa y dc trombina pero no son facilmente disponibles 4- PEPTIDOS DE ACTIVACIÓN Y PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN Durante la activación de proenzima en las vias de coagulación / fibrinolisis se formas varios peptidos y productos de degradación PDF 85% de los casos Test etanol positivo PDF Positivo también en: Embolismo pulmonar, IMA ingestión de anticonceptivos orales Determinación del dimero D-D1 ( degradación exclusiva de fibrina ) CID

22 TEST UTILES Dimero D-D1 Niveles de antitrombina III PDF Complejo antitrombina Recuento plaquetario

23 TRATAMIENTO Hay una serie de consenso en el tratamiento de la CID pero las decisiones terapéuticas deben ser individualizadas a cada caso PROGRAMA DE 5 PUNTOS 1- ELIMINAR EL PROCESO PRECIPITANTE La causa más frecuente de CID en el paciente crítico es la sepsis, el foco debe ser drenado y antibiotico adecuado. La endotoxina es el agente más frecuente en la CID, plasmaferesis, neutralización por suero inmune, anticuerpos monoclonales, retirada selectiva de la endotoxina por hemoperfusión

24 TRATAMIENTO 2- MINIMIZAR LA AFECCIÓN LOCAL ( LESIÓN ENDOTELIAL ) Restauración de la microcirculación, reemplazamientos de fluidos, vasodilatación y oxigenación tisular adecuada. Piedra angular de la terapeutica. La corrección de la activación proteolítica local y de la liberación precoz de mediadores inflamatorios por medio farmacológico pueden ser medidas de ayuda. Diversos anticuerpos monoclonales, inhibidores farmacológicos contra NTF, IL, Ila, FAP y demás mediadores estan en curso de estudios, algunos de ellos con resultados alentadores.

25 TRATAMIENTO 3- DETENER LA ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA La inhibición de la trombina ha sido desde hace mucho tiempo el mayor pilar en el tratamiento, de la CID y por tanto la heparina la droga más ampliamente usada. Algunos hablan que su administración puede agravar seriamente la hemorragia. Independiente a lo anterior algunos autores han demostrado su beneficio en: Purpura fulminante, leucosis promielocitica, Síndrome de fetomuerto, Aneurisma de la aorta ( previa resección ), tratamiento en complicaciones troboembolicas, cirugía en carcinomas metastasicos y en los casos en que la reposición los componentes de la coagulación falla para detener una hemorragia. Otros describen el uso de la heparina de bajo peso molecular. Una modalidad terapéutica ensayada es la infusión de inhibidores naturales de la trombina tales como la antitrombina III Los inhibidores sinteticos de las serimproteasas Gabexate Mesilato y Napomostat Mesilate han sido usado en el tratamiento de enfermos con CID aparentes buenos resultados.

26 TRATAMIENTO 4- REPONER LOS COMPONENTES DEPLECIONADOS La noción de que la terapia de reemplazamiento en la CID es echar leña al fuego no ha sido nunca probada, y la reposición con plasma fresco o crioprecipitado, aporta tanto factores coagulantes, como los anticoagulante naturales e inhibidores de las serinproteasas concentradas de plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado contiene los factores hemostáticos comúnmente deplecionados en la CID Trombocitopenia consiste en infusión de concentrado de plaquetas Reemplazamiento del fibrinogeno ( Cifras + 100mg/ dl) crioprecipitado T. Protombina prolongado ( reemplazamiento de plasma fresco) algunos autores recomiendan el aporte empirico de Vit K y ácido fólico

27 TRATAMIENTO 5- SOPORTE VITAL DE ORGANOS AFECTADOS La cuidadosa monitorización de las funciones hemodinamicas pulmonares y renales, facilitaran la pronta institución de medidas de soporte, tales como drogas inotropicas para mantener el gasto cardiaco, restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico Cualquier organo que falle necesitara soporte

28 Tabla 8 Terapia secuencial de la coagulación intravascular diseminada Terapia individualizada Localización y gravedad de la hemorragia Localización y gravedad de la trombosis Enfermedad precipitante Estado hemodinámico Edad Otras consideraciones clínicas Tratamiento del proceso iniciador Evacuar el útero Antibióticos Control de shock Reposición del volumen Controlar presión arterial Esteroides Terapia antineoplásica Otras terapias indicadas Detener la coagulación intravascular Heparina cálcica subcutánea Heparina intravenosa Antiagregantes Concentrado AT-III Hirudina? Nafamostat Gabexate? Heparina bajo peso molecular Hemoderivados Concentrado de plaquetas Concentrado hematíes Plasma fresco congelado Crioprecipitado Inhibidores de fibrinolisis Ácido aminocapróico Ácido tranexámico

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