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Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre Manejo de la Resección Transuretral Endoscópica (R. T. U.) como parte del arsenal terapéutico en los tumores prostáticos.

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1 Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre Manejo de la Resección Transuretral Endoscópica (R. T. U.) como parte del arsenal terapéutico en los tumores prostáticos. Resultados de la técnica Dr. Armando Iturralde Codina Prof. Titular del ISCMH Espec. 2do. Grado Urología 1 Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

2 Arsenal Terapéutico Endoscópico Nefroscopia Uretroscopía Ureteroscopía Uretrotomía Litotricia Laparoscopía Cistoscopía RTU 2

3 USOS DE LA RTU Difundido en los tumores vesicales. Técnica de rutina utilizada para 9 de cada 10 adenomas de próstata Necesaria en la Esclerosis C. Vesical Método de elección en los carcinomas Ventajosa en Ureteroceles. 3

4 PINCELADAS EN LA HISTORIA DE LA ENDOSCOPIA UROLOGICA ANTIGUA-MODERNA-COMTEMPORANEA ANTIGUA (Hasta 1800): ANTIGUA (Hasta 1800): Galeno, según referencias de Desnos en su trabajo de la Historia de la Urología, publicado en la Enciclopedia francesa de Urología, en París 1914 señala, que fue uno de los pioneros en operar sobre próstata y vejiga en su época. Galeno, según referencias de Desnos en su trabajo de la Historia de la Urología, publicado en la Enciclopedia francesa de Urología, en París 1914 señala, que fue uno de los pioneros en operar sobre próstata y vejiga en su época. Pérgamo, también antes de nuestra Era, propuso cortar la próstata a través del Periné. Pérgamo, también antes de nuestra Era, propuso cortar la próstata a través del Periné. En la época de los Romanos, la curiosidad sobre las cavidades del cuerpo, hizo fabricar instrumentos de diagnóstico empírico. En la época de los Romanos, la curiosidad sobre las cavidades del cuerpo, hizo fabricar instrumentos de diagnóstico empírico. A. Paré, propuso sonda con ventosa cortante para extirpar trozos del cuello vesical según refieren las Öbras completas de París en 1840 A. Paré, propuso sonda con ventosa cortante para extirpar trozos del cuello vesical según refieren las Öbras completas de París en

5 Al final del siglo XIX, Morgagni, Valsalva y Bartholin, escribieron y operaron sobre la próstata y la vejiga por vía endoscópica. Al final del siglo XIX, Morgagni, Valsalva y Bartholin, escribieron y operaron sobre la próstata y la vejiga por vía endoscópica. Hunter, dibujó el lóbulo medio de la próstata y Home (yerno de Hunter), realizó plagio al trabajo de Hunter según señalan las Notas de Anatomíaen Londres Hunter, dibujó el lóbulo medio de la próstata y Home (yerno de Hunter), realizó plagio al trabajo de Hunter según señalan las Notas de Anatomíaen Londres Durante éste período, lo mejor que se aconsejaba a los pacientes en retención de orina era el Cateterismo Uretral Intermitente. Durante éste período, lo mejor que se aconsejaba a los pacientes en retención de orina era el Cateterismo Uretral Intermitente. 5

6 EPOCA DE Blizard, en 1806 fue el primero en practicar la sección del cuello vesical con éxito relativo en el London Hospital y Bozzini pudo vizualizar cavidades del cuerpo con su instrumento original. Blizard, en 1806 fue el primero en practicar la sección del cuello vesical con éxito relativo en el London Hospital y Bozzini pudo vizualizar cavidades del cuerpo con su instrumento original. Guthrie, en 1810 describió la anatomía del cuello vesical en el Westminter Hospital. Este cirujano ganó reputación al tratar las heridas de los miembros antes y despues de Waterloo, e inventó una sonda con una cuchilla oculta para la estenosis del cuello, pasando a la historia como la cuchilla oculta de Guthrie. Guthrie, en 1810 describió la anatomía del cuello vesical en el Westminter Hospital. Este cirujano ganó reputación al tratar las heridas de los miembros antes y despues de Waterloo, e inventó una sonda con una cuchilla oculta para la estenosis del cuello, pasando a la historia como la cuchilla oculta de Guthrie. Civialé y Mercier en 1840, diseñaron otra cuchilla similar a la anterior en Francia, por lo que se produjo otro pleito por este invento entre Guthrie, Civialé y Mercier Civialé y Mercier en 1840, diseñaron otra cuchilla similar a la anterior en Francia, por lo que se produjo otro pleito por este invento entre Guthrie, Civialé y Mercier Max Nitze de Berlín en 1876, desarrolló el primer Cistoscopio con filamento de platino y Bottini inventó el Galvanocauterioaplicando la ingeniería eléctrica, según refiere Fenwick en Max Nitze de Berlín en 1876, desarrolló el primer Cistoscopio con filamento de platino y Bottini inventó el Galvanocauterioaplicando la ingeniería eléctrica, según refiere Fenwick en

7 EPOCA MODERNA DE Al final del siglo XIX (1887) y principios del XX (1900), se inicia la prostatectomía a cielo abierto con Mc Gill realizando enucleación parcial y Freyer la total, a su vez Young la realizaba por la vía perineal en Al final del siglo XIX (1887) y principios del XX (1900), se inicia la prostatectomía a cielo abierto con Mc Gill realizando enucleación parcial y Freyer la total, a su vez Young la realizaba por la vía perineal en Brown y Buerger, perfeccionan el Cistoscopio en 1920 de luz incandescente gracias a la bombilla ideada por Edison. El cubano J. Albarrán crea el deflector del cistoscopio en 1896, llamándose actualmente la uña de Albarrán. Brown y Buerger, perfeccionan el Cistoscopio en 1920 de luz incandescente gracias a la bombilla ideada por Edison. El cubano J. Albarrán crea el deflector del cistoscopio en 1896, llamándose actualmente la uña de Albarrán. Stern, probó en 1926 el poderoso bisturí eléctrico de válvulas para cortar y coagular dentro del agua. Stern, probó en 1926 el poderoso bisturí eléctrico de válvulas para cortar y coagular dentro del agua. 7

8 EPOCA COMTEMPORANEA Stern y Mc Carthy diseñan el Resector en 1936 y otros como Nesbit, Iglesias le hicieron modificaciones. Stern y Mc Carthy diseñan el Resector en 1936 y otros como Nesbit, Iglesias le hicieron modificaciones. Al finalizar la II Guerra Mundial (1945) la RTU era un proceder de rutina en E.U.A. y en Inglaterra, Londres, Millin era de los pocos cirujanos que la utilizaban combinándola con la Retropúbica, que por su éxito había dejado detrás a la endoscopía, hasta que en 1960, gracias a Hopkins con su fibra óptica en los lentes y Karl Storz con nuevos instrumentos de precisión, la proporción de tumores prostáticos operados por vía endoscópica ascendió al 95% del total sobre la vía abierta. Al finalizar la II Guerra Mundial (1945) la RTU era un proceder de rutina en E.U.A. y en Inglaterra, Londres, Millin era de los pocos cirujanos que la utilizaban combinándola con la Retropúbica, que por su éxito había dejado detrás a la endoscopía, hasta que en 1960, gracias a Hopkins con su fibra óptica en los lentes y Karl Storz con nuevos instrumentos de precisión, la proporción de tumores prostáticos operados por vía endoscópica ascendió al 95% del total sobre la vía abierta. En CUBA, desde 1969 se incrementó la RTU en la mayoría de los Servicios de Urología del país siendo los mas entusiastas los Profesores Valverde, Osorio, de la Cruz, Morales, Alonso, Presmanes, Larrea, Rivero, Gómez Aréces, Martin entre otros. En CUBA, desde 1969 se incrementó la RTU en la mayoría de los Servicios de Urología del país siendo los mas entusiastas los Profesores Valverde, Osorio, de la Cruz, Morales, Alonso, Presmanes, Larrea, Rivero, Gómez Aréces, Martin entre otros. POR TODO LA ANTERIOR, ¿Es la Urología una de las especialidades pioneras de la Cirugía de Mínimo acceso? POR TODO LA ANTERIOR, ¿Es la Urología una de las especialidades pioneras de la Cirugía de Mínimo acceso? 8

9 RTU Lente óptica Fuente de luz Generador eléctrico Resectoscopio Asas de corte y coagulación Equipo de flujo continuo de agua Diuréticos endovenosos Bomba de Ellik Percolador de agua destilada Sonda uretral 20 Foley Bolsa colectora de orina Esterilización de equipos Equipos de enseñanza. TV EQUIPOS (Armamento del endoscopista) 9

10 Labrar túnel transprostático Preservar la continencia urinaria Menos tiempo quirúrgico que la cirugía abierta Biopsia de próstata Disminuir el costo de la I.Q. Menos complicaciones post – operatorias RTU Tumores Prostáticos Para obtener fragmentos de próstata Esclerosis cuello vesical Tumores vesicales Ureteroceles Experiencia del cirujano INDICACIONES GENERALES OBJETIVOS DE LA I. Q. 10

11 RTU Correcta posición del enfermo Buen contacto de la placa indiferente Conocer peligros del equipo de Diatermia Buena lubricación uretral Antes de la I. Q. el enfermo con sonda uretral Repuestos de asas, bombillos Evitar la hipertensión arterial Tener abundante agua de lavado Valorar los marcapasos cardíacos Sangre disponible CUIDADOS AL INICIAR LA RTU 11

12 Estrechez uretral Infección uretral Litiasis vesical Algunos marcapasos cardíacos Próstatas muy grandes y sangrantes Mal estado del enfermo Imposibilidad de posición de litotomía CONTRAINDICACIONES DE LA RTU EN LOS TUMORES PROSTÁTICOS RTU 12

13 RTU Método para resecar Hemostasia. Téc. de Salvaris Evacuación de los fragmentos Conservar visión clara Influye la maestría del cirujano Tiempo máximo: 50 min. Localizar puntos de referencia Resección del tumor Resección del tejido apical METODOLOGÍA EN LA TÉC. QUIRÚRGICA 13

14 ¿QUÉ PUEDE OCURRIR EN LA I. Q.? RTU El Resectoscopio no corta... ¿Por qué? El asa no está unida al Resectoscopio o está rota La placa indiferente no está colocada Cable de tierra roto o sin conectar Equipo apagado o poca intensidad de corriente El campo visual se llena de burbujas... ¿Por qué? Entrada de aire por conexiones flojas Hidrolisis 14

15 RTU Control de puntos de referencia Cortes ordenados sobre el tumor Mantener la hemostasia Extraer fragmentos prostáticos de vejiga Evitar la hipertensión arterial Uso de diuréticos Movimientos gentiles del operador CUIDADOS DURANTE LA I. Q. 15

16 RTU Lavado vesical cada 6 horas o cistoclisis Usar técnica de Salvaris, si hematuria xxx Colocar bolsa de orina por debajo del nivel de la cama Evitar que los coágulos obstruyan la sonda Quimioterápicos Evitar esfuerzos físicos Retirada de la sonda a las 48 horas Hidratación endovenosa por 24 horas Mantener diuréticos por 24 horas Deambulación precoz pero no prematura CUIDADOS EN EL POST – OPERATORIO INMEDIATO 16

17 Falsas vías Sangramiento Lesión vesical, cápsula, meatos, recto, esfínter Explosiones vesicales Inflar balón de la sonda fuera de vejiga Vaina y asa rota Quemadura de la uretra Quemadura de la piel Contracción del nervio obsturador RTU COMPLICACIONES TRANS OPERATORIAS 17

18 RTU COMPLICACIONES Hematuria xxx. Shock, infartos cardíacos Retención de orina por coágulos Tromboflebitis de m. inferior Tromboembolismo pulmonar Shock bacteriémico POST OPERATORIO INMEDIATO 72 HORAS Retención de orina al retirar la sonda Hemorragia tardía Incontinencia de orina Infecciones urinarias Orquiepididimitis POST OPERATORIO MEDIATO 3 – 15 dias 18

19 RTU COMPLICACIONES Litiasis vesical Estrechez uretral Eyaculación retrógrada Incontinencia de orina Ureterohidronefrosis Retención de orina POST OPERATORIO TARDÍO 19

20 QUE SE OPONE A LA MAYOR DIFUSIÓN Y USO DE LA RTU ? Poca bibliografía sobre la técnica No todos los Urólogos dominan la técnica Poca práctica a los Residentes de Urología Instrumental caro y difícil de adquirir Dificultades para adquirir los repuestos (Asas) Necesidad de tener un Salón solo para endoscopías Trabajar en equipo durante la I.Q. Dificultades para adquirir el aprendizaje RTU 20

21 RESULTADOS DE LAS ADENOMECTOMÍAS REALIZADAS POR RTU Y A CIELO ABIERTO DE RTU Número total de enfermos operados – 488 Número total de pacientes entrevistados post – operatorios – 298 Número total de pacientes ausentes a consultas – 190 Técnicas quirúrgicas utilizadas: Similar Cirujanos actuantes: No siempre el mismo médico Técnicas comparadas: Transvesical – 48 casos RTU – 200 casos Retropúbicas – 50 casos Total – 298 casos 21

22 TOTAL RETROPUBICA RTU TRANSVESICAL MAS DE HASTA 4 TIPO DE OPERACION ESTADIA HOSPITALARIA POSTOPERATORIA No. DE CASOS NUMERO DE DIAS

23 OCASIONALRARAMORTALIDAD AUMENTADADISMINUIDAMORBILIDAD 7-15 DIAS2 DIAST. CON SONDA COMPLETOMINIMOPERSONAL 90 MIN.30 MIN.T. ANESTESICO SINOSUTURAS SINOANTIBIOTICOS SINOSANGRE LARGA CORTA ESTADIA A CIELO ABIERTO R.T.U. VENTAJAS DE LAS RTU SOBRE OTRAS TECNICAS 23

24 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO (TRANSVESICAL, RTU, RETROPUBICA) 1)Los resultados finales son favorables al uso de la RTU por sus ventajas económicas y para el enfermo por ser: a) Corta la estadía b) No necesitan transfusiones c) No utilizan suturas d) Mínimo de antibióticos e) Corto tiempo anéstesico – quirúrgico f) Uso de la sonda vesical sólo dos días g) Escaso personal en el Salón h) Rápida reincorporación a las labores habituales i) Mínima morbilidad j) Rara mortalidad 24

25 2) El síntoma predominante de ingreso fue la retención de orina 3) Las complicaciones más frecuentes fueron: a)Fístula urinaria suprapúbica b) Las orquiepididimitis c) La eyaculación retrógrada d) La polaquiuria residual e) La infección de la herida f) La hematuria más de siete días 25

26 RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LA RTU 1.Priorizar la RTU en los enfermos portadores de tumores prostáticos por ser más rápida que la cirugía abierta, menor morbimortalidad, pocas complicaciones, estadía corta y económica. 2. Desarrollar el aprendizaje de la RTU en la formación de los residentes en Urología 4. Seleccionar los casos clínicos que se beneficien con la RTU 3. Incentivar a los Urólogos para que se familiaricen y practiquen esta técnica 5. Incrementar los cursos de Postgrado sobre Cirugía Urológica Endoscópica a nivel de nuestras Facultades. 26

27 6. Disminuir como problema de salud de la tercera edad los tumores prostáticos con una técnica quirúrgica que proporcione al enfermo mejor calidad de vida. 7. Los Urólogos tienen el privilegio actual de usar instrumentos endoscópicos precisos, ya que sin ellos no existiría la cirugía endoscópica y posiblemente tampoco la Urología. 8. La diferencia entre un Cirujano General y un Urólogo es el manejo de la endoscopía. 27

28 MUCHAS GRACIAS


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