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Comparaciones Indirectas Pere Ventayol Servei de FarmàciaHospital Universitari Son Dureta Comparaciones indirectas.

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Presentación del tema: "Comparaciones Indirectas Pere Ventayol Servei de FarmàciaHospital Universitari Son Dureta Comparaciones indirectas."— Transcripción de la presentación:

1 Comparaciones Indirectas Pere Ventayol Servei de FarmàciaHospital Universitari Son Dureta Comparaciones indirectas

2 Comparaciones Indirectas

3 Comapraciones Indirectas Evidencias para realizar comparaciones Asumir un efecto de clase Opinión de expertos (editoriales de revista, …) Revisiones de fuentes independientes (Ej: boletines centros de documentación, informes de evaluación fuentes independientes,) Fuentes elaboradas tipo DrugDex de Micromedex, UptoDate, Medimecum GPC (GPC en que no se explicita preferencia por un principio activo y por ello se establece equivalencia o GPC en que se define un medicamento como superior) Programas y Guías de Intercambio Terapéutico de centros hospitalarios Metanálisis que incluye diferentes principios activos de la misma clase, que presenta resultados específicos por principio activo. Revisiones sistemáticas Estudios específicos de comparaciones indirectas publicados

4 Comapraciones Indirectas Metodología sobre comparaciones indirectas A)-Naive o no ajustada (Los brazos individuales de tratamiento de diferentes ensayos se comparan como si fueran del mismo ensayo clínico controlado) evidencia del orden de un estudio observacional B)-Informal (ejemplo solapamiento de IC 95%, o evaluación de superioridad por estimación informal). No suelen incorporar estadística C)-formales ajustadas por métodos estadísticos ( Ej Wells) D)-ajustada mixtas (combinan comparaciones directas e indirectas) - CI network metanálisis

5 Comapraciones Indirectas Consideraciones básicas A)Similaridad Clínica y metodológica (en pacientes, características del estudio) B)Homogeneidad La asunción de similaridad va asociada al efecto relativo del tratamiento Validez de los resultados obtenidos de distintos ensayos clínicos (ej: metanálisis, significación estadística en tests Chi2 o I2) Consistencia Al disponer de evidencia directa/indirecta puede haber resultados discrepantes -azar -comparaciones no adecuadas -sesgos en estudios head to head -heterogeneidad clínica entre ensayos

6 Comapraciones Indirectas Validez de CI

7 Comapraciones Indirectas Validez de CI

8 Comapraciones Indirectas Validez de CI Song F, Harvey I, Lilford R. J. Clin. Epidemiol 2008; 61:

9 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas: cuidado con los IC El solapamiento de los intervalos de confianza no es un test estadístico!!! Los resultados de un solapamiento son consistentes con el test estadístico tradicional?

10 Comapraciones Indirectas Comparaciones para determinar equivalencia

11 Comapraciones Indirectas Ejercicio 1. Calculo de RR y p en solapamientos

12 Comapraciones Indirectas Ejercicio 1. Calculo de RR y p en solapamientos

13 Comapraciones Indirectas Comparaciones para determinar equivalencia

14 Comapraciones Indirectas Ejercicio 1. Calculo de RR y p en solapamientos

15 Comapraciones Indirectas Comparaciones para determinar equivalencia El problema es… Los IC son demasiado amplios Los IC se calculan usando los datos correspondientes a cada proporción Los IC de una proporción no es una medida comparativa entre 2 proporciones

16 Comapraciones Indirectas Comparaciones para determinar equivalencia La utilización del límite de confianza en medidas comparativas relativa (RR, OR, HR) frente a la hipótesis nula……es correcto para establecer la equivalencia estadística

17 Comapraciones Indirectas Comparaciones para determinar equivalencia..pero no es correcto usar los intervalos individuales de cada OR por separado El IC de un OR no es una medida comparativa entre dos OR

18 Comapraciones Indirectas Comparaciones: cuidado con los IC Tto estandar Tto nuevo Ojo: Al comparar 2 medias hay 2 fuentes de variabilidad, pueden solapar hasta un 29% y ser diferentes con significación estadística!!!

19 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas Un ejemplo común: Una clase farmacológica con varios fármacos, en la que cada uno de ellos se ha evaluado frente a placebo, pero no hay ensayos (o muy pocos) en los que los fármacos se hayan evaluado entre sí Puesto que los ECA frente a placebo son suficientes para obtener la aprobación de las agencias, no existe motivación para compararse con los tratamientos activos Nuevo fármacoFármaco existente Placebo

20 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas naive La comparación entre las intervenciones de interés se obtiene de las comparaciones frente a un comparador común

21 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas Los medidas de estimación indirecta: odds ratio, riesgo relativo, hazard ratio, diferencia de riesgo y diferencia media así como los tests de asociación se obtienen a partir de simples reglas algebráicas (Bucher et al J Clin Epidemiol 1997)

22 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas

23 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas reoclusión by pass

24 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas

25 Comapraciones Indirectas Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común Anti-TNF-

26 Comapraciones Indirectas

27 Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común Estatinas

28 Comapraciones Indirectas Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común Estatinas

29 Comapraciones Indirectas DDD 2006Gasto 2006 Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste Ejemplo estatinas Ahorro anual BALEARES

30 Comapraciones Indirectas Ejercicio 2. comparaciones indirectas

31 Comapraciones Indirectas 80% frente a 3% en placebo

32 Comapraciones Indirectas PASI 90 PASI 50 Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2) Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG, Szapary P, Yeilding N, Guzzo C, Hsu MC, Wang Y, Li S, Dooley LT, Reich K; PHOENIX 2 study investigators. Lancet May 17;371(9625):

33 Comapraciones Indirectas

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35 Ejercicio 2. comparaciones indirectas

36 Comapraciones Indirectas Ejercicio 2. comparaciones indirectas Etanercept 80/1647/166 Infliximab 240/3012/77 Adalimumab 577/81428/398 Ustekinumab 171/2558/258 n/N tratamiento RR (IC)n/N placebo RR= 11.6 (5.5 a 24.3) RR= 30.7 (7.2 a 120.6) RR= 10.1 (7.0 a 14.4) RR= 21.6 (10.9 a 43.0)

37 Comapraciones Indirectas Etanercept vs placebo

38 Comapraciones Indirectas Infliximab vs placebo

39 Comapraciones Indirectas Adalimumab vs placebo

40 Comapraciones Indirectas Ustekinumab vs placebo

41 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas RR= 11.6 (5.5 a 24.3) RR= 30.7 (7.2 a 120.6) RR= 10.1 (7.0 a 14.4) RR= 21.6 (10.9 a 43.0) Etanercept frente a placebo Infliximab frente a placebo Adalimumab frente a placebo Ustekinumab frente a placebo RR= 2.64 (0.54 a 13.07)Infliximab frente a etanercept RR= 3.04 (0.71 a 13.01)Infliximab frente a adalimumab RR= 1.15 (0.50 a 2.61)Etanercept frente a adalimumab RR= 0.54 (0.19 a 1.47)Etanercept frente a ustekimumab RR= 0.47 (0.21 a 1.05)Adalimumab frente a ustekimumab RR= 1.41 (0.29 a 6.81)Infliximab frente a ustekimumab

42 Comapraciones Indirectas Etanercept vs placebo RR= 11.6 (7.9 a 17.0)

43 Comapraciones Indirectas Infliximab vs placebo RR= 21.9 (9.1 a 52.9)

44 Comapraciones Indirectas Adalimumab vs placebo RR= 8.1 (6.0 a 10.9)

45 Comapraciones Indirectas Ustekimumab vs placebo RR= 19.3 (14.6 a 25.5)

46 Comapraciones Indirectas Comparaciones indirectas RR= 11.6 (7.9 a 17.0) RR= 21.9 (9.1 a 52.9) RR= 8.1 (6.0 a 10.9) RR= 19.3 (14.6 a 25.5) Etanercept frente a placebo Infliximab frente a placebo Adalimumab frente a placebo Ustekinumab frente a placebo RR= 0.53 (0.20 a 1.38)Etanercept frente a infliximab RR= 2.70 (1.06 a 6.84)Infliximab frente a adalimumab RR= 1.43 (0.88 a 2.32)Etanercept frente a adalimumab RR= 0.60 (0.37 a 0.96)Etanercept frente a ustekimumab RR= 0.42 (0.28 a 0.63)Adalimumab frente a ustekimumab RR= 1.13 (0.45 a 2.85)Infliximab frente a ustekimumab

47 Comapraciones Indirectas En resumen… … definir diferencias clínicamente relevantes, conocer y disponer de herramientas específicas (metanálisis, comparaciones indirectas) permite establecer equivalencia terapéutica y niveles de evidencia… … definir equivalentes terapéuticos facilita el posicionamiento de los fármacos en guías terapéuticas y GPC a parte de tener importantes implicaciones en cuestiones de gestión económica …pero sobretodo ningún ejercicio de evidencia sobre equivalencia va a ser criticado por añadirle sentido común clínico…

48 Comapraciones Indirectas

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