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Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica 3ª versión, febrero de 2008.

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1 Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica 3ª versión, febrero de 2008

2 Planes docentes centrales Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Profesores y revisores del tema: Antonia Artigues Barceló – Servicio de Medicina Interna del Hospital de Manacor Luis Bernacer García - Servicio de Medicina Interna del Hospital de Manacor Andrés Calvo Pérez – Servicio de Ginecología del Hospital de Manacor Francisco Campoamor Landín – farmacólogo clínico del Hospital Universitari Son Dureta Eugenia Carandell Jager – Unidad de Programas de GAP Mallorca José Miguel Catalán Larracoechea – Servicio de Traumatología del Hospital Comarcal de Inca Cinta Escuder Capafons – Servicio de Traumatología del Hospital de Manacor José María Coll Benejam – C.S. Dalt Sant Joan (Gerencia Menorca) Mª Ángeles Farreny – Servicio de Rehabilitación del Hospital Son Llàtzer Jordi Fiter Aresté – Servicio de Reumatología del Hospital Universitari Son Dureta Juan Femenías – Servicio de Traumatología del Hospital Universitari Son Dureta Margarita Gómez Suau – C.S. Casa del Mar (GAP Mallorca) Nora Izko Gartzía – farmacéutica de AP del sector Migjorn de Mallorca María Martín-Rabadán Muro – C.S. Can Misses (Gerencia Ibiza-Formentera) Carmen Pata – farmacéutica de AP de Ibiza-Formentera Guillermo Ripoll - Servicio de Traumatología del Hospital Universitari Son Dureta Inmaculada Ros – Servicio de Reumatología del Hospital Son Llàtzer Bartomeu Togores – Coordinador de la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Joan March Ana Urruticoechea Arana – Servicio de Reumatología del Hospital Can Misses Coordinación del curso: Cecilia Calvo Pita – Servicio de Farmacia, SSCC del ib-salut

3 Planes docentes centrales Objetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de la evidencia científica con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

4 Planes docentes centrales Trastorno progresivo y sistémico del esqueleto caracterizado por una baja masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad del hueso y de la susceptibilidad a la fractura NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy (2001) Definición actual de osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

5 Planes docentes centrales Aquella ocasionada por un traumatismo de bajo impacto (por ejemplo una caída estando de pie o en sedestación) Se excluyen las debidas a un accidente Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica fractura por fragilidad

6 Planes docentes centrales Localizaciones de las fracturas por fragilidad Fracturas vertebrales: Las fracturas vertebrales morfométricas son asintomáticas y no implican una pérdida de la calidad de vida de la paciente Las fracturas vertebrales sintomáticas disminuyen la calidad de vida de la paciente Fracturas no vertebrales: cadera, húmero, clavícula... Las fracturas de cadera incrementan en gran medida la morbimortalidad y disminuyen la calidad de vida una de cada cinco pacientes no vive más de un año tras la fractura Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

7 Planes docentes centrales Factores de riesgo de fractura por fragilidad Edad avanzada Factores de riesgo clínicos DMO disminuida Se estima que sólo un tercio del riesgo de fractura es atribuible al descenso de la DMO Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

8 Planes docentes centrales El objetivo terapéutico en la osteoporosis es reducir las fracturas por fragilidad, no incrementar la DMO Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

9 Planes docentes centrales ¿cuándo necesitamos densitometría y cuándo debemos utilizar medicamentos? Candidatas a terapia farmacológica sin necesidad de densitometría: Mujeres con fractura clínica previa por fragilidad: cadera o vertebral sintomática Mujeres sin fractura previa, con riesgo alto de fractura Candidatas a terapia farmacológica tras realización de densitometría: Mujeres sin fractura previa, con riesgo medio de fractura si además presentan osteoporosis densitométrica No emplear tratamiento farmacológico en: Mujeres sin fractura previa, con riesgo bajo de fractura Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

10 Planes docentes centrales Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007 ¿cuándo tratar? Tablas de riesgo de fractura Elaboradas a partir de datos epidemiológicos de fractura en nuestro país (Comunidad de Madrid) Aplicables a mujeres que no han sufrido fractura de cadera o vertebral sintomática previamente Aún no están validadas Se determinan los factores de riesgo más relevantes Emiten recomendaciones de cuándo tratar farmacológicamente

11 Planes docentes centrales Factores clínicos a considerar para el cálculo del riesgo de fractura Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Factores clínicos de riesgo de fractura Puntuación de riesgo Índice de masa corporal (IMC) 19 1 Antecedente personal de fractura después de los 50 años (preferentemente fractura de húmero, antebrazo, pelvis, fémur y pierna) 1 Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, hermana) 1 Fractura vertebral morfométrica previa: disminución del 20% de altura del cuerpo vertebral 2 Extraído de Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007 La edad viene después…

12 Planes docentes centrales Tablas de riesgo de fractura Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica Extraído de Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007 Riesgo absoluto en porcentaje de fractura de cadera en los próximos 10 años (según la edad y puntuación de riesgo) Riesgo absoluto en porcentaje de fractura vertebral morfométrica en los próximos 10 años (según la edad y puntuación de riesgo) La densitometría viene después…

13 Planes docentes centrales Medida de la densidad mineral ósea La prueba diagnóstica adecuada para medir la DMO es la DEXA (Absorciometría Dual de rayos X) En donde mejor predice el riesgo de fractura la DMO es en la región ósea analizada, por ello la DEXA se debe realizar en cuello femoral o columna lumbar No siempre es necesaria para tomar la decisión de instaurar tratamiento farmacológico Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

14 Planes docentes centrales Osteoporosis densitométrica CategoríaValor de DMO (T-score) Situación normal> - 1 DE Osteopenia -2,5 DE Osteoporosis densitométrica -2,5 DE Osteoporosis establecida -2,5 DE + fractura por fragilidad Según la definición de la OMS, 1994 T-score: valor que compara la densidad mineral ósea (DMO) con respecto a la DMO media de la población adulta joven del mismo sexo, se expresa en forma de desviación estándar respecto a la media (DE) Densidad mineral ósea (DMO): cantidad de mineral óseo contenido en un cierto volumen de hueso. Pero no hace referencia a la calidad del hueso Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

15 Planes docentes centrales ¿cuándo tratar con medicamentos? Algoritmo para la toma de decisiones en prevención primaria de fracturas en mujeres, según la edad y puntuación de riesgo Extraído de Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007 Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

16 Planes docentes centrales Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica No está indicado el tratamiento farmacológico de mujeres con osteopenia sin ningún otro factor de riesgo de fractura

17 Planes docentes centrales Intervenciones no farmacológicas Modificación del estilo de vida Dieta equilibrada Aporte suficiente de calcio y vitamina D en la dieta Exposición solar Ejercicio físico Evitar hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína Prevención de caídas Eliminación de obstáculos ambientales Actuación alteraciones sensoriales o funcionales: vista, oído, calzado… Protectores de cadera Medicamentos: revisar psicofármacos, antihipertensivos... Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

18 Planes docentes centrales Tratamiento farmacológico Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios EVIDENCIA CIENTÍFICA CALCIO y VITAMINA D BIFOSFONATOS RALOXIFENO CALCITONINA ESTRONCIO PTH y AN Á LOGOS Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

19 Planes docentes centrales Tratamiento hormonal sustitutivo y osteoporosis el balance beneficio/riesgo desfavorable de la THS impide que se pueda considerar como una alternativa válida para la prevención de fracturas asociadas a la osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

20 Planes docentes centrales Evolución del consumo de medicamentos para la osteoporosis en los últimos años Datos de consumo de medicamentos para la osteoporosis en la Comunidad Autónoma del País Vasco entre los años Fuente: Dirección de Farmacia, Departamento de Sanidad. Información Farmacoterapéutica de la Comarca, Vol 14, Nº 10, noviembre-diciembre de 2006 Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

21 Planes docentes centrales CALCIO + VITAMINA D en prevención de fracturas ENSAYOS CON CALCIO Y VITAMINA D Existe controversia acerca de si se deben emplear suplementos de calcio y vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis y las dosis necesarias La vitamina D sin asociar con calcio no reduce la incidencia de fracturas por fragilidad (Avenell, revisión Cochrane) Dosis de 800 UI diarias de vitamina D reducen las fracturas en un metaanálisis con pacientes institucionalizados y no institucionalizados, pero dosis de 400 UI diarias no proporcionaron ningún beneficio (Bischoff-Ferrari, JAMA 2005) En un metaanálisis, los suplementos de calcio y vitamina D ( UI diarios) reducen el riesgo de fractura por fragilidad, sobre todo con dosis de 800 UI de vitamina D y en pacientes con buena adherencia al tratamiento (Tang, Lancet 2007) ENSAYOS CON FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS Las pacientes incluidas en los ensayos recibían concomitantemente suplementos de calcio y vitamina D Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

22 Planes docentes centrales SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D Deben emplearse en mujeres que reciben tratamiento farmacológico, como terapia adyuvante CALCIO: Los suplementos de calcio deben completar la ingesta diaria de calcio en la dieta de modo que el computo total alcance los mg diarios VITAMINA D: En mujeres sanas jóvenes, que viven en su domicilio y llevan una vida activa, pueden ser suficientes 400 UI diarias de vitamina D En mujeres de edad avanzada que viven institucionalizadas o recluidas en sus domicilios se recomiendan 800 UI diarias de vitamina D En mujeres con déficit de vitamina D, éste se debe corregir con dosis de vitamina D superiores a las mencionadas Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

23 Planes docentes centrales Son controlados con placebo No hay estudios comparativos directos entre los diferentes fármacos No suelen incluir mujeres mayores de 80 años (las de mayor riesgo de fractura de cadera) Las mujeres incluidas en los ensayos recibían suplementos de calcio y vitamina D En general, de una duración de tres a cuatro años La variable de valoración son las fracturas por fragilidad: vertebrales y no vertebrales (entre ellas, las de cadera) Generalidades de los ensayos clínicos en osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

24 Planes docentes centrales BIFOSFONATOS Efecto antirresortivo: disminuyen la destrucción del hueso al actuar sobre los osteoclastos Se acumulan en el organismo de por vida Tienen otras indicaciones terapéuticas, además de la osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

25 Planes docentes centrales Eficacia de los bifosfonatos (formulación diaria) Realizados en poblaciones heterogéneas, con diferente edad y riesgo de fractura El único ensayo realizado específicamente en prevención primaria de fracturas es el ensayo FIT-2 con alendronato Reducción fracturas vertebralesReducción fracturas de cadera ETIDRONATO SÍNO ALENDRONATO SÍ Ensayos FIT (Black 1996, Cummings 1998) SÍ Ensayo FIT-1 (Black 1996) RISEDRONATO SÍ Ensayos VERT (Harris 1999, Reginster 2000) SÍ Ensayo HIP (Mc Clung 2001) IBANDRONATO SÍ Ensayo BONE (Chesnut 2004) NO Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

26 Planes docentes centrales Eficacia de las formulaciones no diarias Han demostrado no inferioridad en lo que respecta a incremento de la DMO frente a las formulaciones originales, pero no han demostrado reducción de fracturas, aunque se asume la eficacia demostrada por la formulación diaria: Alendronato oral semanal Risedronato oral semanal Ibandronato oral mensual Ibandronato intravenoso trimestral ¿iguales? Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

27 Planes docentes centrales Seguridad comparada de los bifosfonatos Efectos gastrointestinales de tipo general: dispepsia, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento,… Alteraciones a nivel esofágico: esofagitis, erosiones y úlceras Los ensayos de risedronato no excluían a pacientes con problemas gastroesofágicos, pero su superioridad sobre alendronato sólo sería concluyente si hubiese un ensayo comparativo directo Osteonecrosis mandibular Síndrome pseudogripal con administración intravenosa y también en la semanal/mensual No parece que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de seguridad más favorable que los otros Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

28 Planes docentes centrales Adecuación comparada de los bifosfonatos FármacoETIDRONATOALENDRONATORISEDRONATOIBANDRONATO Posología diaria 400 mg/día en pauta cíclica de 14 días cada tres meses No más de 20 ciclos 10 mg/día5 mg/día--- Posología larga---70 mg/semana35 mg/semana150 mg/mes Administración inyectable (IV directa) 3 mg/3 meses Todos exigen unas condiciones especiales de administración, con diferencias en el período necesario de bipedestación tras la ingesta Separados de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D La administración semanal ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria La administración mensual no ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria, sólo preferencia por parte de las pacientes (estudio BALTO) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

29 Planes docentes centrales Coste comparado de los bifosfonatos Coste anual del tratamiento, tomando el precio de la especialidad más barata o el de referencia (precios extraídos del catálogo corporativo de medicamentos del ib-salut del mes de diciembre de 2007) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

30 Planes docentes centrales SELECCIÓN DE BIFOSFONATOS Alendronato y risedronato son los únicos bifosfonatos que han demostrado reducir el riesgo de fractura de cadera frente a placebo Con los datos actuales, no se puede afirmar que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de efectos adversos más favorable que los otros Alendronato y risedronato semanal mejoran el cumplimiento terapéutico Alendronato es la alternativas de menor coste, situación favorecida por la existencia de especialidades farmacéuticas genéricas Por todo lo expuesto, ALENDRONATO y RISEDRONATO se consideran los bifosfonatos de elección para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares, dado que son las dos que aportan evidencias más robustas en la prevención de la fracturas de cadera y porque ningún otro bifosfonato presenta ventajas en lo que a seguridad, adecuación y coste se refiere Alendronato es la alternativa más eficiente Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

31 Planes docentes centrales Combinación de alendronato 70 mg UI de colecalciferol de administración semanal de administración semanal Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en pacientes con riesgo de insuficiencia de vitamina D El único ensayo de eficacia demostró reducir el déficit de vitamina D en mujeres sin déficit que limitaban su exposición a la luz solar durante 15 semanas No se ha demostrado la bioequivalencia entre la dosis semanal de UI y la diaria de 400 UI de colecalciferol Las combinaciones de fármacos a dosis fijas presentan el inconveniente de su poca flexibilidad La dosis de 400 UI de colecalciferol al día resulta insuficiente en la mayor parte de las mujeres candidatas a tratamiento con bifosfonatos (ancianas con escasa exposición solar), que deberían recibir un suplemento mayor de vitamina D No incluye al calcio, imprescindible en el abordaje terapéutico de la osteoporosis Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

32 Planes docentes centrales ¿es apropiada la combinación a dosis fijas de alendronato y colecalciferol? No elimina la necesidad de administrar diariamente suplementos de calcio y vitamina D, luego no reduce necesariamente el número de tomas Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

33 Planes docentes centrales RALOXIFENO Modulador selectivo de los receptores estrogénicos: Efecto estrogénico sobre el hueso Efecto antiestrogénico sobre la mama y el endometrio (efecto protector frente al desarrollo del cáncer de mama) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

34 Planes docentes centrales Criterios de selección de raloxifeno Un solo ensayo, MORE (prevención primaria y secundaria de fracturas), en el que demostró una reducción de las fracturas vertebrales; no redujo el riesgo de fractura no vertebral No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos Efectos adversos frecuentes: sofocos, calambres en las piernas, síndrome gripal, edema periférico El balance beneficio/riesgo es muy estrecho debido al riesgo elevado de desarrollar tromboembolismo venoso (pulmonar, retiniano) Posología cómoda (60 mg diarios, vía oral) sin las exigencias de los bifosfonatos Se puede administrar a cualquier hora del día, con o sin comidas Coste similar a los bifosfonatos Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

35 Planes docentes centrales RANELATO DE ESTRONCIO La parte activa de la molécula es el ión estroncio, que se incorpora al hueso sustituyendo al calcio Se ha promocionado como de acción dual: inhibe la resorción ósea a la vez que favorece la formación de hueso Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

36 Planes docentes centrales Criterios de selección de ranelato de estroncio En el ensayo SOTI (prevención secundaria de fracturas) demostró una reducción de las fracturas vertebrales radiológicas En el ensayo TROPOS (población mixta) redujo las fracturas no vertebrales, en el límite de la significación estadística No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos, pero sí nauseas y diarrea Se ha asociado con un incremento de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar Alerta de la AEMPS por síndrome DRESS Posología cómoda (2g en solución), sin los requisitos de los bifosfonatos Administración separada de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D Coste superior a los bifosfonatos Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

37 Planes docentes centrales Síndrome DRESS Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

38 Planes docentes centrales CALCITONINA Hormona que participa en la regulación del metabolismo del calcio Calcitonina de salmón por vía intranasal Indicación en osteoporosis posmenopáusica establecida Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

39 Planes docentes centrales Criterios de selección de calcitonina Un único ensayo, PROOF (prevención secundaria de fracturas), en el que demostró una reducción de las fracturas vertebrales radiológicas; no redujo el riesgo de fractura no vertebral Efectos adversos a nivel local: rinitis, epistaxis, rinitis ulcerativa… Vía de administración menos conveniente que la oral Precisa refrigeración Baja adherencia al tratamiento debido a los efectos adversos, incluso en el ensayo clínico (abandono del 60% de las pacientes a los 5 años de tratamiento) Coste bastante superior a los bifosfonatos, aunque se suele emplear durante períodos limitados de tiempo Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

40 Planes docentes centrales PTH y ANALOGOS La PTH es el principal mediador del metabolismo del calcio y estimula la formación ósea Son formadores de hueso Teriparatida es el fragmento 1-34 N- terminal del la PTH rPTH es la hormona natural (1-84) obtenida por tecnología de ADN recombinante Administración subcutánea Límite de duración de tratamiento: 18 meses para teriparatida y 24 meses para rPTH Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

41 Planes docentes centrales Eficacia de teriparatida y rPTH Los ensayos clínicos no se han realizado sobre mujeres que hubiesen fracasado a otras alternativas terapéuticas (2ª línea de tratamiento), aunque era previsible que su lugar en la terapéutica fuese ese Las poblaciones de los ensayos presentaban alto riesgo de fractura Los ensayos se interrumpieron prematuramente al detectarse la aparición de osteosarcoma en estudios preclínicos con ratas No hay ningún ensayo que enfrente a ambas moléculas Teriparatida en un ensayo en prevención secundaria demostró reducir las fracturas vertebrales y las fracturas no vertebrales (18 meses de duración) En el ensayo TOP, en población mixta, rPTH sólo demostró reducir las fracturas vertebrales (18 meses de duración + extensión hasta los 24 meses) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

42 Planes docentes centrales …seguridad, adecuación y coste El perfil de efectos adversos de rPTH parece peor que el de teriparatida (mayor incidencia de hipercalcemia) rPTH exige el control periódico del calcio sérico Incertidumbre acerca de la seguridad a largo plazo (osteosarcoma) Administración subcutánea, menos conveniente que la de las alternativas orales Coste del tratamiento muy elevado Se selecciona TERIPARATIDA para la GFIB, debido a su mejor balance beneficio/riesgo Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

43 Planes docentes centrales Resumen de la eficacia de los medicamentos con indicación en osteoporosis Extraído de Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007 Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

44 Planes docentes centrales Coste comparado de las alternativas para la osteoporosis Coste anual del tratamiento, tomando el precio de la especialidad más barata o el de referencia (precios extraídos del catálogo corporativo de medicamentos del ib-salut del mes de diciembre de 2007) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

45 Planes docentes centrales Medicamento de elecciónAlternativa 1ª OPCIÓNALENDRONATO 70 mg semanalRISEDRONATO 35 mg semanal 2ª OPCIÓNRANELATO DE ESTRONCIO o RALOXIFENO En los siguientes casos: Contraindicación a bifosfonatos (anormalidades esofágicas u otras) Imposibilidad de una correcta administración de los bifosfonatos Intolerancia a los bifosfonatos (efectos adversos esofágicos) Fracaso al tratamiento con bifosfonatos (raloxifeno de preferencia si antecedentes de cáncer de mama y ranelato de estroncio si antecedentes de tromboembolismo venoso) 3ª OPCIÓNTERIPARATIDA En mujeres mayores de 65 años con fracturas previas que han fracasado a las terapias anteriores (criterios de la Guía NICE en prevención secundaria): Con Tscore< -4 DE o menor Con Tscore < -3 DE, más de dos fracturas previas por fragilidad y un factor de riesgo clínico FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (provisional) Tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica

46 Planes docentes centrales


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