Embarazo de alto riesgo

Presentación del tema: "Embarazo de alto riesgo"— Transcripción de la presentación:

1 Embarazo de alto riesgo
Cuidados de la mujer y RN 2015

2 Definición Se llama “de alto riesgo” al embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal. Factores que afectan negativamente la salud del feto y la madre.

3 Epidemiología El 70% de la población no tiene riesgo en el embarazo
Se estima que alrededor de un 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y ellos son responsables de más del 80% de los resultados perinatales adversos.

4 Importancia control prenatal
Identificar factores de riesgo Prevención –diagnostico y tratamiento

5 Síndrome hipertensivo en el embarazo

6 Síndrome hipertensivo en el embarazo (SHE)
La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo. Se encuentra en el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro país (20% de las muertes). Su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante. Aborto septico

7 SHE clasificación Hipertensión inducida por el embarazo:
a) Preeclampsia (PE) b) Eclampsia(E) Hipertensión crónica Hipertensión crónica + preeclampsia sobreagregada Hipertensión transitoria o hipertensión gestacional sin proteinuria.

8 Factores de riesgo para PE
Grupos de edades extremas Obesidad Antecedentes familiares Embarazos múltiples HTA crónica - DM antecedente PE previa Síndrome antifosfolipidos

9 Riesgos de una PE Maternos Fetales
Desprendimiento de placenta normoinsierta IC, edema pulmonar Insuficiencia renal Accidente vascular encefálico Eclampsia Muerte Prematurez RCIU Muerte fetal in utero Muerte neonatal

10 Clasificación de PE Moderada Severa Presión sistólica mmHg < 160
>160 Presión diastólica mmHg < 110 > 110 Proteinuria ( g24 h) < 2 >2 Diuresis ml 24 h > 500 < 500 Edema moderado Anasarca, edema pulmonar Compromiso neurológico Ausente SNC irritable ( cefalea, hiperrreflexia, tinitus y fotopsia ) Compromiso hepático Elevación de enzimas hepáticas

11 Consideraciones clínicas
Ecografía doppler en arterias uterinas en la semana (predice riesgo de PE) DG: Anamnesis ,examen físico, laboratorio (hemograma,uricemia,proteinuria) La tecnica mas usada Hematocrkito elevado,mayor a 5,mas de 300 en orina de 24 hrs

12 ¿Como establecer el bienestar fetal ?
Se debe establecer en todas las pacientes con diagnóstico de PE mediante exámenes que permitan evaluar la UFP. La evaluación de la UFP permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la vía de parto. Además de reducir la mortalidad perinatal. EVALUACION UNIDAD FETOPLACENTARIA

13 Como evaluamos UFP Evaluación de movimientos fetales
Ultrasonográfica - Perfil biofísico Velocimetría Doppler fetal: La alteración del doppler de la arteria umbilical fetal permite evaluar mejor que otras herramientas el bienestar fetal in útero.

14 Tratamiento de PE TTO farmacológico primera línea
TTO no efectivo interrupción del parto El momento de la interrupción va a depender de la severidad de la PE y de la edad gestacional.

15 Cuadro de urgencia medica
Eclampsia Cuadro severo de la PE Identificable por historia clínica, exámenes Importante crisis convulsivas – estado de coma. Sulfato de magnesio Cuadro de urgencia medica

16 Pasos a seguir Hospitalización en área quirúrgica
Mantención de vía aérea permeable Instalación de vía venosa Control de la crisis convulsiva Evaluación hemodinámica Disminución de la presión arterial si la hipertensión es severa Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral Interrupción del embarazo

17 Flujograma 140-159/ 90-110 mmHg Semi hospitalización Confirma SHE
SHE descartado Confirmado Pe con proteinuria 24 h Seguimiento alto riesgo Interrupción a semanas Interrupción a 34 semanas PE severo PE moderado

18 Retraso en el crecimiento intrauterino
(RCIU)

19 Definición (RCIU) La Restricción de Crecimiento Intrauterino se ha definido como la incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético. (Minsal) Crecimiento deficiente mientras feto esta en útero. Crecimiento deficiente mientras esta en el utero

20 Características del RCIU
Se destacan reducción de nutrientes y de oxígeno, ingestión de drogas, disminución de la masa y flujo placentario, infección y anomalías cromosómicas. Anomalías cromosómicas: Trisotomia 13 (Sd PATAU) Trisotomia 18 (Sd EDWARDS) Trisotomia 21 (Sd de DOWN) Puede no recibir suficiente oxigeno,nutricion a trasvés de la placenta. Causas: problemas de placenta,PE,E Anomalias congenitas,probl cromosomicos TRISOTOMIA 13,18 ,21 Infecciones mama: rubeola sifilis

21 Características del RCIU
Se considera una condición multifactorial donde están incluidos aspectos fisiopatológicos fetales, placentarios y maternos. Causa frecuente de morbimortalidad perinatal Efectos negativos a largo plazo

22 Etiología Causas maternas
Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso Enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes gestacional, enfermedad vascular, cardiopatía cianótica, insuficiencia respiratoria crónica Abuso de sustancias: tabaco, alcohol, cocaína Factores ambientales: nivel socioeconómico bajo Infecciones durante embarazo: TORCH (agentes causales Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubéola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cándida, etc.) Anomalías uterinas

23 Etiología Causas fetales Gestación múltiple Malformaciones congénitas
Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Embarazo prolongado EN CONGENITAS: ESPINA BIFIDA,LABIO LEPORINO,SD SIERENA,ATRESIA DUODENAL.

24 Placentarias o de cordón umbilical
Etiología Placentarias o de cordón umbilical Insuficiencia placentaria Desprendimiento placentario crónico Placenta previa Arteria umbilical única

25 Diagnóstico El ultrasonido es el método más preciso y sensible para la identificación de fetos con RCIU. Para realizar el diagnóstico de RCIU es fundamental tener una estimación lo más exacta posible de la edad gestacional.

26 Como evitar el RCIU Modificación de estilos de vida
Tabaquismo 35% RCIU Antecedentes de preeclampsia y eclampsia. Obesidad: IMC previo a la gestación mayor de 29 aumenta 4 veces el riesgo de RCIU. Diabetes 20% RCIU

27 Manejo del embarazo RCIU
Seguimiento constante Hospitalización en los casos SHE observar cambios en el Doppler

28 Seguimiento Los niños con antecedente de RCIU deben ser evaluados regularmente, en búsqueda de alteraciones del DSM.

29 EMBARAZO MULTIPLE

30 Definición Es aquel en el que coexiste mas de un feto en la cavidad uterina El embarazo múltiple es un embarazo de alto riesgo fetal,tiene mayor incidencia de prematurez, restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas y muerte fetal in útero comparado con las gestaciones únicas.

31 Complicaciones embarazo gemelar
Parto prematuro Síndrome de Transfusión Feto-fetal (STFF) COMPLICACION GRAVE EM GEMELOS QUECOMPARTEN UNA PLACENTA

32 Complicaciones embarazo gemelar
Secuencia Anemia Policitemia (SAP) Restricción de Crecimiento Fetal Selectiva (RCFs) Muerte intrauterina del co-gemelo: se asocia a un 12% de mortalidad del segundo gemelo, 18% de secuela neurológica y 68% de prematuridad

33 Metrorragia

34 Metrorragia durante el embarazo
Sangrado proveniente del útero, no guarda relación con la menstruación. El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación, pero es sólo después de las 24 semanas de edad gestacional, que su manejo se ve marcadamente influenciado por la posibilidad de sobrevida fetal. (Minsal)

35 Epidemiología Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital en la segunda mitad de su embarazo. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro país uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna después de la hipertensión y el aborto.

36 Clasificación metrorragia
Metrorragias gravídicas: 1° trimestre: aborto( ˂500 gramos ˂20 semanas) 2° trimestre,3° trimestre: placenta previa, DPNI, amenaza de parto prematuro.: *Metrorragias no gravidicas

37 Etiología Causas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo
Obstétricas Metrorragia idiopática Desprendimiento prematuro de placenta normoinsierta (DPPNI) Placenta previa Rotura de las membranas Causas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo Ginecológicas Cervitis – cáncer cervico uterino Infecciones vaginales –varices vaginales o vulvares Cuerpos extraños Laceraciones

38 Placenta previa La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero.

39 Clasificación placenta previa
Oclusiva total: La placenta cubre completamente el orificio cervical interno. Inserción baja o parietal: El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se encuentra a menos de 30 mm de éste. Marginal: El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno, sin sobrepasarlo

40 Factores de riesgo Antecedente de cicatrices anteriores
Edad mayor a 35 años Multiparidad Antecedente de legrado uterino Embarazo gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos

41 Cuadro clínico Perdida indolora de sangre fresca
Magnitud variable y curso reincidente Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mas precoz el 1° episodio mayor riesgo perinatal

42 Manejo clínico Hemorragia severa + compromiso hemodinámico interrupción del embarazo mediante operación cesárea, independiente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

43 Hemorragia moderada y embarazo mayor a 36 semanas
Manejo clínico Hemorragia moderada y embarazo mayor a 36 semanas Interrupción del embarazo

44 Manejo clínico Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas
Vigilancia maternal y fetal Reposo Corticoides <35 semanas

45 Desprendimiento prematuro de placenta normoinsierta DPPNI
Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

46 Epidemiologia DPPNI 1-2% de los embarazos
Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presenta.

47 Factores de riesgo DPPNI
Síndrome hipertensivo Traumatismo abdominal Madre fumadora Abuso de sustancias (alcohol y drogas) Antecedentes DPPNI en embarazo previo Cordón umbilical corto

48 Clasificación DPPNI Moderada Severa
Hemorragia escasa o moderada con el útero relajado , pero sin descompensación hemodinámica ni compromiso fetal. Puede seguir curso crónico. Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido. Hipertonía uterina y descompensación hemodinámica. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte)

49 Cuadro clínico DPPNI Sangrado oscuro De inicio brusco
Cantidad variable Dolor abdominal En formas graves puede producir muerte fetal Descompensación hemodinámica

50 Manejo clínico DPPNI Moderada Severo Clínica + > semanas de gestación, interrumpir embarazo Clínica + < semanas manejo de vigilancia estricta Clínica + >25 semanas.Interrumpir embarazo Obito fetal Histerectomía se aplicara si la hemorragia no revierte con misoprostol en dosis de mg por vía rectal.

51 Rotura uterina Es la perdida de continuidad de la pared uterina.
Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente exposición de partes fetales en la cavidad peritoneal. La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral.

52 Factores de riesgo Cicatrices uterinas Traumatismo uterino
Trabajo de parto prolongado Cesaría anterior Traumatismo Puño y antebrazo concide con la contraccione de la madre,en partos prolongados,bebes muy grandres,cansancio por efecto anestecia. Maniobra de Kristeller

53 Diagnóstico Dolor abdominal brusco Sufrimiento fetal Sangrado genital
Palpación a través del abdomen Muerte fetal

54 Infección de transmisión vertical

55 Infección de transmisión vertical
El manejo adecuado de las gestantes con Sífilis o VIH ha demostrado, según la evidencia científica disponible, ser la intervención más costo efectiva para evitar la transmisión de estas patologías a los recién nacidos.

56 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
El VIH, es un virus que se transmite entre las personas a través del contacto sexual, sanguíneo y vertical ( gestante que vive con el VIH trasmite a sus hijos/as durante la gestación, parto o lactancia). VIH afecta el desempeño del sistema inmunológico del ser humano. Trasmision madre e hijo antes,durante ,despues.

57 Epidemiología La transmisión vertical del VIH se produce un 35% durante el embarazo 65% durante el parto 14% - 29% lactancia materna El DG y aplicación de protocolo en la embarazada disminuye entre el 13 y 48% la transmisión vertical

58 Aplicación de protocolo
Aplicar el test del VIH 1° control prenatal Negativo- repetir en la semana a mujeres en riesgo Trabajo de parto sin test, aplicar de inmediato y suspender lactancia materna ante sospecha

59 Aplicación del protocolo
Examen positivo: derivar a unidad de alto riesgo obstétrico Comenzar con terapia antiretroviral (TAR) inmediato. Mujeres sin TAR parto cesárea Parto normal gestantes con TAR >37 semanas- feto único- posición cefálica condición obstétrica favorable

60 Lactancia materna SUSPENDER lactancia materna VIH (+)
Alimentar a través de nodrizas o bancos de leche

61 Sífilis La Sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.

62 Clasificación

63 Epidemiología 2012 el 9% de las gestantes notificadas
Sífilis congénitas (55 casos) Sífilis congénitas casos Si la gestante con Sífilis es tratada en forma oportuna y adecuada se evitará la enfermedad en el 100% de los/las recién nacidos/as.

64 Diagnóstico Prueba serológica para sífilis (VDRL)
El tamizaje de Sífilis en gestantes se realiza con exámenes no treponémicos en tres momentos de la gestación: al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas de embarazo.

65 TTo gestante con sífilis
Penicilina con benzatina por vía intramuscular, repitiendo semanalmente La gestante alérgica a Penicilina , tratamiento con Eritromicina en dosis de acuerdo a etapificación de la enfermedad. Toda gestante > 24 semanas con sospecha DG de Sífilis secundaria debe ser derivada dentro de las 24 horas, para evaluación de la unidad feto placentaria y prevención de parto prematuro.

66 TTO gestante con sífilis
Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto El dg de sífilis congénita es a base de antecedentes maternos serología neonatal- examen físico EX DE SANDRE PARA DETECTAR ANTICUERPOS CONTRA UN MICROORGANISMO PRESENVIA Ningún recién Nacido debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico.

67 Parto prematuro

68 Definición El parto prematuro se define como aquel embarazo que finaliza, espontanea o por indicación médica, antes de las 37 semanas de gestación

69 Epidemiología El enfoque se realiza principalmente en los casos que se presentan antes de las 34 semanas. Corresponde al 60-70% de los casos de morbimortalidad perinatal Los partos prematuros corresponden al 10% Partos antes de 34 semanas 5%

70 Clasificación de parto prematuro
1) Iatrogénicos o por indicación médica 2) Espontáneos.

71 Factores de riesgos Edad materna IMC Consumo tabaco
Antecedentes de partos prematuros anteriores* Infecciones cervico vaginales Sangrado genital Malformaciones fetales Embarazo múltiple

72 Estrategias preventivas
Cerclaje cervical Progesterona Tocoliticos ( betamimeticos- S M)

73 Características de un niño prematuro
Apnea respiratorias Bajo peso Lanugo abundante Menor tono muscular Dificultad para succionar Piel delgada Órganos sexuales inmaduros Tórax SNC inmaduro

74 FIN….