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ANESTESIA EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA: MANEJO HEMODINÁMICO.

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Presentación del tema: "ANESTESIA EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA: MANEJO HEMODINÁMICO."— Transcripción de la presentación:

1 ANESTESIA EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA: MANEJO HEMODINÁMICO

2 CASO CLÍNICO Varón 61 años Tabaquismo Accidente tráfico: aneurisma disecante postraumatico, exclusión endovascular de aorta torácica descendente (1/6/2010) 20/10/2010: ingresa en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid TAC: Endoprótesis aorta torácica. Fuga de contraste a nivel del extremo proximal Derrame pleural bilateral Quirófano: colocación de endoprotesis y by pass carótido-carotídeo Colocación de marcapasos temporal Dificultad para la ventilación: drenaje pleural bilateral Parada cardiaca con adenosina 1mg/kg suficiente par el despliegue Paciente pasa a REANIMACIÓN: fallecimiento 22/10/2011 fallo multiorgánico

3 HISTORIA Años 60: primeras endoprotesis Dotter Años 90: uso clínico Problemas: migración distal de la prótesis Nuevos diseños

4 PATOLOGÍA AORTA TORÁCICA Aneurisma de aorta torácica Disección aórtica Hematoma intradural y úlcera aórtica penetrante Patología traumática de la aorta

5 CIRUGÍA ABIERTA VS CIRUGÍA ENDOVASCULAR CIRUGÍA ABIERTA Isquemia cardiaca, renal y visceral Lesión por reperfusión Paraplejia (4.5%-28%) Gran pérdida de sangre Acidosis/coagulopatía Fallo pulmonar Mortalidad 15% hasta 60% CIRUGÍA ENDOVASCULAR Menos mortalidad tiempo del procedimiento pérdida sanguínea y necesidad de transfusión de la estancia hospitalaria Mayor tasa de reintervención por fugas

6 OPCIONES MANEJO HEMODINÁMICO: Parada cardiaca con adenosina Hipotensión farmacológica Fibrilación ventricular inducida Estimulación rápida del ventrículo derecho

7 ADENOSINA Purina endógena Vasodilatador coronario y cerebral Deprime actividad del nodo sinusal y atrioventricular Uso terapéutico: tratamiento y diagnóstico de taquicardias supraventriculares Respuesta corta duración: degradación enzimática (eritrocitos y células endoteliales) Vida media < 10 segundos

8 EFECTOS SECUNDARIOS Rubor Disnea Dolor torácico Broncoespasmo FA Paro sinusal INTERACCIONES Antagonizado: metilxantinas Potencian su efecto: dipiridamol y carbamacepina VENTAJAS DE LA ADENOSINA PARA LA PARADA CARDIACA Bloqueo rápido y completo de la conducción AV Completa reversibilidad Duración de la parada según dosis

9 DOSIS DE ADENOSINA mg parada cardiaca de aproximadamente 20 segundos Dosis de mg/kg. Meseta en 1mg/kg. No paradas de más de 50 s

10 EFECTOS NEUROLÓGICOS DE LA ADENOSINA Parámetros recogidos: Gases arteriales antes y después de la parada NSE (neuron specific enolase): marcador de integridad neuronal TAC a las 48 horas Examen neurológico: función sensorial y motora, atención, lenguaje y orientación Resultados: No cambios en gases arteriales PA (recuperación 1 min postparada) No variación NSE Cambios EEG revierten en < 5 min No infartos en TC posterior Paradas repetidas no cambio EEG

11 ADENOSINA EN PACIENTE DESPIERTO High-dose adenosine-induced asystole assisting accurate deployment of thoracic stent grafts in conscious patients. Fang TDFang TD, Lippmann M, Kakazu C, Donayre CE, Bui H, Kopchok GE, White RA.Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Los Angeles Biomedical Research Institute, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA 90502, USA.Lippmann MKakazu CDonayre CEBui HKopchok GEWhite RA Anestesia regional ( bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico) Sedación con midazolam y fentanilo (propofol si necesario) Si no coopera o exposición retroperitoneal: reconversión a anestesia general Criterios de exclusión uso adenosina: Bloqueo AV 2º o 3º grado Bradiarritmia sinusal en reposo Enfermedad coronaria severa Historia de hiperreactividad de la vía aérea Dosis de adenosina: bolos de 36 mg con dosis repetidas de 18 ó 36 mg Resultados: 46 pacientes 7 pacientes AG Ninguna conversión a AG por efectos cardiopulmonares de la adenosina

12 HIPOTENSIÓN FARMACOLÓGICA NITROPRUSIATO PAM < 45 mmHg Bolo: 5 µg/kg Perfusión continua de 3µg/Kg/min Hipotensión se recupera en 2 min tras parar la perfusión NTG Bolo de NTG: titular dosis conseguir TAM< 60mHg 25, 50, 100, 150 µg. Bolo 150 µg al colocar el stent Hipotensión 1- 4 min

13 ESMOLOL + PERFUSIÓN NTG Esmolol 0.5 mg/kg Perfusión de NTG PAM 40mmHg Maniobras de valsalva, masaje del glomus carotídeo, globo ocular para bradicardia Otros fármacos : propofol, gases anestésicos, remifentanilo ESMOLOL bloqueante; vida media 9 minutos Bolo 1mg/kg + perfusión µg/kg/min

14 PERFUSIÓN DE NTG EN PACIENTE DESPIERTO 4 Casos Anestesia local + sedación Pauta NTG antes señalada Buena tolerancia por parte de los pacientes Buena colocación de la endoprotesis Hipotensión de 1- 4 minutos de duración

15 FIBRILACIÓN VENTRICULAR INDUCIDA Formas de inducir FV Marcapasos transitorio Desfibrilación externa con 200 Julios Hipertensión post-desfibrilación: bolo de nitropursiato Seguridad FV inducida: Implatación de desfibriladores (ICD) FV repetidas durante la implatación de ICD: no cambios en índice cardiaco, fracción de eyección Isquemia cerebral: no déficits neurológicos nuevos, exacerbación de déficits antiguos Hipotermia: protección cardiaca y cerebral Ventaja: tiempo parada cardiaca predecible Sobreestimulación Corriente alterna

16 ESTIMULACIÓN RÁPIDA DEL VENTRÍCULO DERECHO Estimulación a 180 lpm: PAM mmHg Mecanismo: Pérdida sincronía atrioventricular tiempo llenado gasto cardiaco Complicaciones: raras complicaciones serias asociadas estimulación corta duración Entrada en taquiarritmia ventricular < 1%. Necesaria cardioversión Riesgo de perforación auricular o ventricular Bloqueo de rama izquierda preexistente: dependencia temporal de marcapasos

17 COMPARACIÓN DE 3 TÉCNICAS Técnicas comparadas: Hipotensión farmacológica con nitroprusiato Parada cardiaca con adenosina: 0.5 mg/kg Estimulación rápida del ventrículo derecho Compara: Hemodinámica Precisión de colocación Función neurocognitiva

18 RESULTADOS No diferencia de comorbilidad entre grupos Nitroprusiato y estimulación rapida VD: todas endoprotesis desplegadas en el tiempo de hipotensión Adenosina: parada de aprox 16 segundos solo 6 de 16 endoprótesis se desplegaron en este tiempo Variables hemodinámicas: estimulación rapida Hipotensión más pronunciada Duración de la hipotensión mas corta Mas precisión en el despliegue No aparecieron complicaciones asociadas a la estimulación rápida No diferencias en la función cognitiva

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