ELECTROCARDIOGRAMA.

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1 ELECTROCARDIOGRAMA

2 Electrocardiograma Es el registro de los cambios eléctricos que acompañan el ciclo cardiaco y el instrumento empleado en tal registro es el electrocardiógrafo

3 En un ECG caracteristico se identifican claramente tres ondas del ciclo cardiaco.
Onda P Complejo QRS Onda T

4 ONDA P Pequena y ascendente
Despolarizacion atrial es decir la diseminacion del impulso desde el noduo sinoauricular por la musculatura de las dos auriculas y la contraccion fracciones de segundo despues de iniciada la onda P

5 COMPLEJO QRS Corresponde a la despolarizacion ventricular, osea a la diseminacion del impulso electrico a los ventriculos.

6 ONDA T Representa la repolarizacion ventricular.
No hay un trazo electrocardiografico que corresponda a la repolarizacion auricular porque el QRS lo opaca

7 INTERVALO PR Corresponde al tiempo de conduccion que media entre el inicio de las excitaciones auricular y ventricular. Es el periodo que se requiere para que el impulso viaje por las auriculas y el nodo AV hasta los demas tejidos de conduccion

8 SEGMENTO ST Corresponde al tiempo que hay entre el fin de la diseminacion del impulso por los ventriculos y su repolarizacion

9 Electrocardiógrafo Cables de conexión del aparato al paciente
4 cables a las extremidades: (R,A,N,V) 6 cables a la región precordial (V1-V6) Amplificador de la señal Inscriptor de papel Rojo Amarillo Negro Verde Ángulo de Louis V1: 4º E.I.D. junto al esternón V2: 4º E.I.I. junto al esternón V3: Entre V2 y V4 V4: 5º E.I.I.  L. Medio Clavic. V5: 5º E.I.I.  L. Axilar Anterior V6: 5º E.I.I.  L. Axilar Media R, A, N, V. Extremidades: Rojo: Extremidad superior dcha. Amarillo: Extremidad sup. izq. Negro: Extremidad inferior dcha. Verde: Extremidad inferior izq.

10 En las derivaciones precordiales en el cable pone el número de derivación: C1, C2, etc.
Cuando se hace el ECG: Se puede “filtrar” o no. Si se filtra los trazados son “más bonitos”, pero pierden sensibilidad (a poder ser, hacerlo sin filtrar, ya que el filtro a veces puede suprimir datos del ECG fundamentales, como pequeñas ondas q, etc.). Cuando un trazado se hace en modo “ritmo” solo vale para valorar el ritmo cardiaco no para diagnosticar otra cosa, ya que es diferente el tratamiento de la señal por lo que podemos ver, por ejemplo, ST elevados sin existir lesion subepicardica. Para el diagnóstico hay que hacerlo en modo “diagnóstico” o normal. Si no se indica otra cosa, asegurarse que estamos haciendo el ECG a 25 mm/seg y con 1 cm = 1 mV (es lo habitual).

11 Papel de registro Milimetrado (Cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una
gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV 1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg 1 mm = 0`1 mV 1 cm = 1 mV Lo fundamental: Papel milimetrado y que normalmente 1 mm en sentido horizontal equivale a 0,04 segundos (para saber la duración de una onda en segundos, basta multiplicar los mm de su anchura por 0,04) 1 mm en sentido vertical equivale a 0,1 mV (para saber el voltaje de una onda en mV, basta multiplicar los mm de altura por 0.1)

12 Derivaciones electrocardiográficas
Concepto Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón. Tipos De extremidades Precordiales

13 Derivaciones de extremidades
aVL aVR Derivaciones de extremidades D1 + C D3 D2 + aVF + Son derivaciones localizadas en el plano frontal Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dcho D2: (+) pierna izq. (-) brazo dcho D3: (+) pierna izq. (-) brazo izq. Monopolares: aVR: brazo derecho aVL: brazo izquierdo aVF: pierna izquierda Derivaciones: Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el corazón Derivaciones bipolares (I, II, III también denominadas D1, D2, D3): Registran la diferencia de potencial entre dos puntos del cuerpo Tienen 2 polos: el + y el -. La línea que une estos dos polos se llama línea de derivación Hombro derecho, hombro izquierdo y pubis forman un triángulo equilátero (de Einthoven) Derivaciones monopolares o unipolares: Registran la diferencia de potencial entre un punto del cuerpo y otro cuyo potencial no varia significativamente durante el ciclo cardiaco y que se considera punto 0 Su línea de derivación es la que pasa por el punto explorado y por el centro eléctrico del corazón

14 D1 D2 D3 Derivaciones bipolares y monoplares
Las derivaciones bipolares (Einthoven) registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos, pero no el potencial real de un punto en la superficie del cuerpo, Este problema lo intento solucionar Wilson que conectó los 3 vértices del triangulo de Einthoven (Hombros y pubis), por medio de resistencias de 5000 ohmios, a un solo punto llamado “central terminal”, con el fin de obtener en él un potencial 0, denominandose las derivaciones obtenidas: VR (brazo derecho), VL (brazo izquierdo) y VF (pierna izquierda). Con el método anterior se obtienen potenciales pequeños por lo que Goldberger ideó un nuevo sistema que consiste en suprimir las resistencias y conectar la central terminal solo a los dos miembros que no son explorados, a estas derivaciones les añadió una “a”, de “aumentada” (aVR, aVL, aVF), con lo que se gana hasta un 50% de amplitd. Por ejemplo para obtener la derivación aVL, el polo positivo estará en brazo izquierdo y el polo positivo sera la central terminal formada por la unión de brazo dercho y pierna izquierda. Central terminal de Wilson: VR, VL, VF

15 Derivaciones precordiales
Ángulo de Louis Derivaciones precordiales Son derivaciones situadas en el plano horizontal monopolares V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón V2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón V3: Entre V2 y V4 V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo  Linea Medio Clavicular V5: En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Media Izq.

16 “Lectura” del Electrocadiograma normal
QRS < 0.11 s Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos Características y secuencia de: Onda P: Delante del QRS Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm) PR: 0,12 – 0,21 s QRS: Duración: < 0,11 s Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q: - Duración: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente Un corazón normal se despolariza y por tanto se contrae por lo estímulos emitidos por el nódulo sinusal que es el “marcapasos” dominante del corazón y que está situado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Estos estímulos dan lugar al Ritmo Sinusal normal, despolarizando las aurículas, llegan al nodo auriculoventricular donde sufren una reducción de la velocidad con la que se conducen, y posteriormente a través del sistema de His-Purkinje despolarizan simultáneamente los ventrículos derecho e izquierdo. Para “leer” un electrocardiograma, se ha de seguir un orden de valoración de una serie de datos. Diremos que un ECG corresponde a un Ritmo Sinusal normal cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia de los complejos PQRS: La frecuencia normal del corazón en el adulto (por convención) está entre 60 y 100 l.p.m., por lo que la frecuencia de los complejos PQRS también lo será. Por encima de 100 l.p.m. hablamos de taquicardia y por debajo de 60 bradicardia. Ritmicidad de los latidos y por tanto de los complejos PQRS: Son rítmicos, admitiéndose pequeñas variaciones dentro de la normalidad. Hay que conocer que variaciones de los ciclos cardiacos sinusales apreciables pueden entrar dentro de la normalidad como en la arritmia sinusal respiratoria. Secuencia y morfología de la ondas del complejo PQRS: Ondas P: Precediendo al QRS y su ÂP en el plano frontal debe de estar en -30º y +90º (en el 90 % de lo casos está entre +30º y +70º). Su duración y altura máximos se expresan en la diapositiva PR: En el adulto entre 0,12 y 0,21 segundos QRS: En el adulto inferior a 0,11 s. Ver diapositiva. ST: No debe de tener supra ni infradesnivelaciones que superen el milímetro (0,1 mV) Onda T: Asimétrica (ascenso mas lento que el descenso) y con polaridad igual al QRS de su misma derivación QT: La duración normal del QT (comienzo del QRS al final de la onda T) depende de la frecuencia cardiaca y por tanto habrá que calcular el QT corregigo por la frecuencia o QTc. La forma más frecuentemente aplicada para el cálculo del QTc es la de Bazett (QTc en segundos es igual al QT en segundos dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR también en segundos).

17 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
I.- Frecuencia de los complejos PQRST Normal en el adulto: l.p.m. Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia Como se calcula la frecuencia cardiaca: 1.- Con la norma: 300 150 100 75 50 60 l.p.m. 43 37 33 30 Si hacemos coincidir una línea “gruesa” (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiene onda gruesa la frecuencia sera 300 x`, si esta en la siguiente 150 x´, si en la siguiente 100 x´, etc.

18 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
Cálculo de la frecuencia cardiaca (2) 2.- Mediante una regla de tres 3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6 La anchura de un ECG convencional (un folio) son 10 segundos. En el ECG de la parte inferior de la diapositiva, como hay 7 complejos PQRS, la frecuencia cardiaca será de 42 l.p.m. (es decir el número de complejos por 6)

19 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
II.- Ritmicidad de los complejos PQRST Lo normal Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos) Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)

20 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
III.- Características y secuencia de las ondas: Onda P Normal Delante del QRS Plano horizontal: (+/-) en V1, (+) en V Duración: < 0,10 s (< 2,5 mm) Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm) La onda P es la representación en el ECG de la activación auricular. Esta generada por la despolarización auricular (Tanto de la aurícula izquierda como de la derecha) que produce unos vectores eléctricos que llevan en el espacio unas direcciones y unos sentidos como se indican en la diapositiva (ÂPd: se refiere al eje en el espacio de la aurícula derecha y ÂPi, de la izquierda). La suma de los vectores generado por la aurícula derecha y la izquierda producen la onda P cuyo vector total tendrá una dirección y un sentido denominado ÂP) V4 V5 V6 V1 V2 V3

21 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
III.- Características y secuencia de las ondas: Intervalo PR Segmento PR PR (o PQ) normal Intervalo PR Comienzo P  Comienzo QRS Límites: 0,12 – 0,21 s. (adulto) Segmento PR Fin P  comienzo QRS Lo normal es que sea isoeléctrico Si el complejo ventricular comienza por “q” el intervalo será “PQ”, si comienza por R, será “PR”.

22 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
III.- Características y secuencia de las ondas: QRS Duración: < 0,11 s Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q: - Duración: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales Es difícil establecer los límites normales del tamaño de las onda del QRS, pero para hacernos una idea aproximada nos sirven las cifras de la diapositiva.

23 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
III.- Características y secuencia de las ondas: Segmento ST Punto J Final QRS, comienzo de la onda T Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm) Punto J: Punto de Unión del ST con el QRS: Normalmente isoeléctrico, pero puede ser normal que esté elevado en la “Repolarización precoz” (*) Segmento ST (*): Deportistas, jóvenes

24 “Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simétricas

25 Valores del ECG del ritmo sinusal normal
III.- Características y secuencia de las ondas: Onda T normal Asimétrica (rama ascendente lenta y descendente rápida) Polaridad: Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en V1, D3 y aVF Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en niños