ASOCIACIÓN CARDIOVASCULAR CENTROCCIDENTAL CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL JOSE FLORES HIGUITA FREDDY SIBADA Barquisimeto, 2015.

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1 ASOCIACIÓN CARDIOVASCULAR CENTROCCIDENTAL CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL JOSE FLORES HIGUITA FREDDY SIBADA Barquisimeto, 2015

2 DEFINICIÓN Se ha definido la HP como un aumento en la presión arterial pulmonar (PAP) media ≥ 25 mmHg en reposo calculada por el cateterismo cardiaco derecho (CCD). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58 PAP media normal en reposo es 14 ± 3 mmHg Límite máximo normal de aproximadamente 20 mmHg La importancia de una PAP normal entre 21 y 24 mmHg no está clara.

3 Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

4 Department of Clinical Medicine & Cardiovascular Sciences, Division of Adult & Pediatric Cardiac Surgery, University of Naples Federico II, Naples 80131, Italy 2011 Terapia con Sildenafil para Hipertensión pulmonar Antes y después de la cirugía cardíaca congénita pediátrica

5  La hipertensión pulmonar (HP) asociado con defectos cardiacos congénitos en los niños es una causa importante de morbilidad postoperatoria y muerte.  El oxido nítrico inhalado (NO), es un vasodilatador pulmonar selectivo, que ha sido el tratamiento de elección para el control de HP después de la cirugía cardíaca.  La activación de la guanilato ciclasa convierte el trifosfato de guanina en monofosfato de guanosina cíclica (cGMP), que a su a su vez conduce a la activación de las proteínas quinasas y a la subsiguiente relajación vascular.  Puede ocurrir Secuelas potencialmente mortales cuando se interrumpe abruptamente ON inhalado. Department of Clinical Medicine & Cardiovascular Sciences, Division of Adult & Pediatric Cardiac Surgery, University of Naples Federico II, Naples 80131, Italy 2011

6  El citrato de sildenafil se ha utilizado para tratar el HP en adultos y niños.  Sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5.  Sildenafil produce vasodilatación pulmonar aguda y actúa sinérgicamente con ON inhalado.  La evidencia disponible sugiere que el sildenafil tiene efectos útiles en HP, en particular en la terapia crónica y atenuando efectos rebote después de que ON inhalado se ha discontinuado.  Sildenafil es bien tolerado y disponible como una preparación oral, lo que es ventajoso para los pacientes con HP cuyos síntomas no garantizan una infusión intravenosa continua.  Sin embargo, los niveles de dosificación varían ampliamente, y están disponibles para sugerir regímenes de dosificación para niños Department of Clinical Medicine & Cardiovascular Sciences, Division of Adult & Pediatric Cardiac Surgery, University of Naples Federico II, Naples 80131, Italy 2011

7 OBJETIVO DEL ESTUDIO Investigar el efecto de la monoterapia oral con sildenafil, pre y postoperatoria en el control de HP en niños sometidos a cirugía cardíaca congénita. Investigar el efecto de la monoterapia oral con sildenafil, pre y postoperatoria en el control de HP en niños sometidos a cirugía cardíaca congénita.

8 Estudio, retrospectivo. D Estudio longitudinal, retrospectivo. D esde septiembre de 2005 hasta noviembre de 2009 38 pacientes pediatricos 38 pacientes pediatricos con HP moderada a severa (relación presión arterial pulmonar/aórtica / [PA / Ao],> 0,7; y la resistencia vascular pulmonar> 3 unidades woods) fueron sometidos a cirugía correctiva de defectos cardíacos congénitos. 1 mes antes de la cirugía, se sometieron a cateterismo cardíaco: midieron directamente la presión AP y aórtica, la RVP, y la SATO2. Las relaciones de presión AP / Ao y flujo de sangre de pulmonar a sistémica se calcularon. Department of Clinical Medicine & Cardiovascular Sciences, Division of Adult & Pediatric Cardiac Surgery, University of Naples Federico II, Naples 80131, Italy 2011

9 GRUPO CON SILDENAFIL 15 pacientes consecutivos recibieron sildenafil antes y después de la cirugía 12,1 ± 7,6 meses (Rango, 6-33 meses) 7 ± 1,9 kg (Rango, 4.4 a 11.5 kg) GRUPO CONTROL 23 pacientes consecutivo recibieron sildenafil en el inicio de circulación extracorpórea (CEC) y después de la cirugía. 11 ± 4,6 meses (Rango, 5-25 meses) 7,5 ± 1,3 kg (Rango, 05.07 a 10.08 kg) La edad media PESO 12 CIV Defectos Asociados: 4 casos PCA 2 CIA 1 ventana aortopulmonar 12 CIV Defectos Asociados: 4 casos PCA 2 CIA 1 ventana aortopulmonar 19 CIV Defectos Asociados: 8 PCA 4 CIA. 19 CIV Defectos Asociados: 8 PCA 4 CIA. 3 defecto septal AV 4 defecto septal AV 9 9 10 Ningún paciente presentó síndrome genético en ninguno de los grupos.

10 GRUPO CON SILDENAFIL 0,35 mg / kg VO o SNG cada 4 horas 1 semana antes la cirugía y se continuó durante 1 semana posterior GRUPO CONTROL 0,35 mg / kg Inicio de la CEC y por 1 semana después de la operación. Trasladados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) Además se incluyo 1 a 15 μg / kg / min de dopamina Cuando era necesario 0,05-1 μg/kg/ min de adrenalina 0,1 mg / kg / hr de cisatracurio para la relajación muscular 0,075 a 0,15 μg/kg/min de remifentanilo y 0,5 a 2 μg / kg / min de midazolam (sedación) Department of Clinical Medicine & Cardiovascular Sciences, Division of Adult & Pediatric Cardiac Surgery, University of Naples Federico II, Naples 80131, Italy 2011

11 Fue instituido la Hiperventilación controlada con el fin de alcanzar valores de pH en sangre por encima de 7,45 y niveles PaO2 por encima de 100 mmHg Ningún otro vasodilatador se administró. Las presiones Sistémicas y pulmonares se midieron cada hora por 2 días a través de líneas arteriales sistémicos y AP. El grabado de la Presion AP, relaciones AP / Ao, los niveles de saturación de oxígeno, la CEC, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de pinzamiento aortico, la UCI y la estancia hospitalaria se compararon entre los 2 grupos. Ningún otro vasodilatador se administró. Las presiones Sistémicas y pulmonares se midieron cada hora por 2 días a través de líneas arteriales sistémicos y AP. El grabado de la Presion AP, relaciones AP / Ao, los niveles de saturación de oxígeno, la CEC, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de pinzamiento aortico, la UCI y la estancia hospitalaria se compararon entre los 2 grupos. Department of Clinical Medicine & Cardiovascular Sciences, Division of Adult & Pediatric Cardiac Surgery, University of Naples Federico II, Naples 80131, Italy 2011 EVALUACIONES Y SEGUIMIENTO

12 ANÁLISIS ESTADISTICO Los datos continuos se expresaron como media ± desviación estándar Se utilizó una prueba no parametrica: test U de Mann-Whitney para comparar variables clínicas continuas entre los grupos.Los datos se analizaron mediante el uso de software Statistica 6.0 ( Statsoft, Inc.; Tulsa, Oklahoma ). Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

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16 Comparación de la presión media de la arteria pulmonar entre los grupos de sildenafilo y de control durante las primeras 48 horas después la cirugía

17 No se registraron muertes postoperatorias en ninguno de los grupos. Las presiones AP sistólica máxima, mínima, y media fueron significativamente menores en el grupo de sildenafil que en el grupo control ( P = 0,004, P = 0,027, y P = 0,005, respectivamente). La relación de presión AP / Ao disminuyó en todos los pacientes; sin embargo, fue significativamente menor en el grupo de sildenafil que en el grupo control ( 0,35 ± 0,05 vs 0,42 ± 0,07 ; P = 0,002 ). También hubo diferencias significativas en el tiempo de CEC, tiempo de ventilación mecánica, UCI y la estancia hospitalaria, todos fueron menores en el grupo sildenafil. No hubo diferencias significativa en el tiempo de pinzamiento, presión aórtica, y SATO2.

18 No se detectó crisis hipertensiva o hipotensión sistémica significativa en ninguno de los grupos. No ocurrió secuelas relacionado al uso de sildenafil pre o postoperatorio. La frecuencia de las dosis de sildenafil se redujo gradualmente después del tercera día postoperatorio y terminó la terapia una semana después de la operación. Resultados ecocardiográficos mostró una discreta carga sobre la contractilidad biventricular, presiones AP máxima de 40 mmHg No hubo shunts residuales hemodinámicamente significativos. En ningún caso fue necesario reanudar la terapia para HP.

19 Actualmente, el ON inhalado es la terapia de elección para HP residual después de la reparación de defectos cardíacos congénitos. Sin embargo, por sus limitaciones (eliminación incompleta en la crisis hipertensiva pulmonar, efecto rebote fatal de HP después de discontinuar su uso y requiere un dispositivo especial para su administración), para superar estas deficiencias, el sildenafil puede ser añadido al ON inhalado o usado solo. Porque la experiencia con sildenafilo oral como monoterapia es mínima, una dosis óptima aún no ha sido establecida. Antes y después de la cirugía, los pacientes recibían una dosis baja de 0,35 mg/ kg y no otro vasodilatadores pulmonares. El uso preoperatorio de sildenafil trajo a nuestros pacientes mejores condiciones posterior a la cirugia y dio lugar a mejores resultados postoperatorios, sin secuelas.

20 La duración de la CEC tiene un impacto importante en los cambios relacionados con el tiempo en la reactividad vascular pulmonar después de la cirugía cardíaca. El bypass cardiopulmonar produce lesión de las células endoteliales pulmonares y disfunción pulmonar, probablemente por hipoperfusión del pulmón durante la CEC; o de la activación de la respuesta inflamatoria sistémica, lo que agrava la reactividad del lecho vascular pulmonar. Algunos de los cambios inducidos por la CEC podría revertir a sí mismos después de la administración de sildenafilo. En nuestro estudio, el uso preoperatorio de sildenafilo podría reducir el tiempo de CEC al disminuir la respuesta inflamatoria.

21 Este estudio no es concluyente, por varias razones, entre las que se mencionan: el diseño de la investigación no está bien dilucidado, se usaron dosis (suboptimas) que en la actualidad son otras, en cuanto a los resultados las presiones pulmonares para ambos grupos, así como demás parámetros estudiados, se superpusieron por lo cual no se pudo dar conclusiones eficientes, sobre la eficacia del tratamiento con sildenafil antes de la intervención quirúrgica en comparación con el grupo que la recibió durante el procedimiento. En espera de otras revisiones para dar conclusiones validas con respecto al tema sometido a investigación.

22 GRACIAS