DUELO.

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1 DUELO

2 DEFINICION El duelo es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida (pérdida de un empleo, pérdida de un ser querido, pérdida de una relación, etc.). Aunque convencionalmente se ha enfocado la respuesta emocional de la pérdida, el duelo también tiene una dimensión física, cognitiva, filosófica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano y que ha sido muy estudiado a lo largo de la historia.

3 OTRAS DEFINICIONES El duelo es la reacción de la psique ante la pérdida de una persona, animal, objeto o evento significativo. Se trata de una reacción principalmente emocional y comportamental en forma de sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe. Duelo es el nombre del proceso psicológico, pero hay que tener en cuenta que este proceso no se limita a tener componentes emocionales, sino que también los hay fisiológicos y sociales. La intensidad y la duración de este proceso y de sus correlatos serán proporcionales a la dimensión y al significado de la pérdida. Sigmund Freud definió el duelo como “la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción equivalente”.

4 OTRAS DEFINICIONES En el duelo, el sujeto ha experimentado una pérdida real del objeto, y en el proceso, que se prolonga un tiempo necesario para la elaboración de esta pérdida, éste pierde el interés por el mundo exterior, sustrayendo la libido de todo objeto que no remita al objeto perdido.

5 OTRAS DEFINICIONES El concepto psicoanalítico, postulado por Freud (1912), en que el duelo hace referencia a la “pérdida del objeto amado”, incluyéndose como pérdidas objetales, tanto la muerte de un ser querido como la ruptura sentimental o la pérdida de empleo, estableciendo la diferencia entre aflicción y melancolía, en que el afligido cumple el “duelo”, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparición del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El melancólico rechaza la idea de la pérdida, se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo.

6 OTRAS DEFINICIONES Bourgeois (1996) concibe el duelo como “la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida”, que denomina trabajo o elaboración del duelo. Melanie Klein (1935)refiere que el proceso de duelo también es aplicable a los procesos psicológicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la pérdida, frustración proveniente de seres animados o entes inanimados o abstractos como la pérdida de un ser querido, ante un fracaso personal, ante la necesidad de separarse de un lugar de trabajo, de una parte corporal, o sea, ante la “Pérdida Afectiva”.

7 EPIDEMIOLOGIA Entre 5 a 9% de la población general sufre la pérdida de un familiar cercano cada año y cerca de un 20 a 25% de las consultas de Medicina General son personas que han sufrido una pérdida. Un 85% de personas mayores de 60 años sufren episodios depresivos desencadenados por acontecimientos vitales Un tercio de las personas que experimentan un duelo presentan trastornos en su salud física y/o mental y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresión clínica y ansiedad durante el primer año luego de la pérdida. Esto baja al 17% al final del primer año y sigue bajando progresivamente

8 Tipos de pérdidas: • La muerte de un ser querido, • La pérdida del trabajo, y los fracasos escolares, • La partida a un lugar lejano de una persona amada, • Las situaciones de abandono, • Divorcio o separación, • Rechazo de los padres, • Los cambios de domicilio, • El diagnóstico de una enfermedad crónica, grave o invalidante, • Un incendio o accidente. • La pérdida de aspectos del si mismo • La pérdida de algún miembro o capacidad física

9 ETAPAS DEL DUELO SEGÚN ELISABETH KÜBLER ROSS
Negación «Me siento bien», «esto no me puede estar pasando, no a mí». La negación es solamente una defensa temporal para el individuo. Este sentimiento es generalmente reemplazado con una sensibilidad aumentada de las situaciones e individuos que son dejados atrás después de la muerte.1 Ira «¿Por qué a mí? ¡No es justo!», «¿cómo me puede estar pasando esto a mí?». Una vez en la segunda etapa, el individuo reconoce que la negación no puede continuar. Debido a la ira, esta persona es difícil de ser cuidada debido a sus sentimientos de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energía es sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.1

10 Negociación «Dios, déjame vivir al menos para ver a mis hijos graduarse», «haré cualquier cosa por un par de años más», La tercer etapa involucra la esperanza de que el individuo puede de alguna manera posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la negociación por una vida extendida es realizada con un poder superior a cambio de una forma de vida reformada. Psicológicamente, la persona está diciendo: «Entiendo que voy a morir, pero si solamente pudiera tener más tiempo...».1 Depresión «Estoy tan triste, ¿por qué hacer algo?»; «voy a morir, ¿qué sentido tiene?»; «extraño a mis seres queridos, ¿por qué seguir?» Durante la cuarta etapa, la persona que está muriendo empieza a entender la seguridad de la muerte. Debido a esto, el individuo puede volverse silencioso, rechazar visitas y pasar mucho tiempo llorando y lamentándose. Este proceso permite a la persona moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y cariño. No es recomendable intentar alegrar a una persona que está en esta etapa. Es un momento importante que debe ser procesado.1

11 Aceptación «Esto tiene que pasar, no hay solución, no puedo luchar contra la realidad, debería prepararme para esto». La etapa final llega con la paz y la comprensión de que la muerte está acercándose. Generalmente, la persona en esta etapa quiere ser dejada sola. Además, los sentimientos y el dolor físico pueden desaparecer. Esta etapa también ha sido descrita como el fin de la lucha contra la muerte. Kübler-Ross originalmente aplicó estas etapas a las personas que sufren enfermedades terminales, y luego a cualquier pérdida catastrófica (empleo, ingresos, libertad).1 Esto puede incluir eventos significativos en la vida tales como la muerte de un ser querido, divorcio, drogodependencia, un diagnóstico de infertilidad, etc.

12 Kübler-Ross afirmó que estas etapas no necesariamente suceden en el orden descrito arriba, ni todas estas son experimentadas por todos los pacientes, aunque afirmó que una persona al menos sufrirá dos de estas etapas. A menudo, las personas atravesarán varias de estas etapas en un efecto «montaña rusa», pasando entre dos o más etapas, y volviendo a hacerlo una o varias veces antes de finalizar. Las personas que estén atravesando estas etapas no deben forzar el proceso. El proceso de duelo es altamente personal y no debe ser acelerado, ni alargado, por motivos de opinión de un individuo. Uno debe ser meramente consciente de que las etapas van a ser dejadas atrás y que el estado final de aceptación va a llegar.

13 Sin embargo, hay individuos que luchan con la muerte hasta el final
Sin embargo, hay individuos que luchan con la muerte hasta el final. Algunos psicólogos creen que cuanto más luche una persona ante la muerte, más tiempo permanecerá en la etapa de negación. Si este es el caso, es posible que la persona enferma tenga más dificultades para tener una muerte digna. Otros psicólogos afirman que no confrontar la muerte hasta el final es una adaptación para algunas personas.1 Aquellos que experimentan problemas lidiando con las distintas etapas, deben considerar grupos de ayuda o tratamiento profesional de duelo.

14 DUELO PATOLOGICO es una reacción más extrema que el proceso normal de luto. Cuando una persona sufre de duelo patológico, está controlada por un sentimiento poderoso y duradero de tristeza que no muestra señales de terminar. Esta forma extrema de duelo causa un sufrimiento doloroso a largo plazo que puede tener un gran impacto en su vida. El que sufre de duelo patológico no logra alcanzar la aceptación de una pérdida y es incapaz de seguir adelante con su vida sin un tratamiento médico.

15 La Clínica Mayo enumera las siguientes señales y síntomas posibles del duelo patológico:
Concentración extrema en la pérdida y en los recuerdos del ser querido. Añoranza o dolor intensos por la persona fallecida. Problemas para aceptar la muerte del ser querido. Insensibilidad o indiferencia Preocupación por la tristeza propia: no poder pensar en otras cosas Amargura sobre la pérdida. Inhabilidad de disfrutar la vida. Depresión o tristeza profunda. Dificultad para continuar la vida. Problemas para llevar a cabo la rutina normal.   Alejarse de las actividades sociales. Sentir que la vida no significa nada o no tiene sentido. Irritabilidad o agitación Desconfianza en los demás.

16 PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL DUELO PATOLOGICO
La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra de Freud (1917) llamada Duelo y melancolía". Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo: Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.) El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).

17 Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por él.
Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características: Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría (Ramsay, 1977): Estado de ánimo depresivo. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida. Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad, etc.).

18 EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)
EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/ FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLÓGICO (2) .Amenazas parentales de abandono o suicidio .Predisposición al apego ansioso y ambivalente .Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales .Predisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia .Predisposición a afirmar compulsivamente .Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Inducción parental a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta .Ridiculización, castigo, y desaprobación de las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3) .Disociación entre lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real recordada con dificultad .Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 ) .Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la relación (maximización) .Minimización de recuerdos positivos o negativos .Culpa .Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de elaboración del duelo") EVENTO (5) CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6) .Pérdida del difunto

19 DIFERENCIAS ENTRE DUELO Y DEPRESION
Identificación normal con el difunto, poca ambivalencia Ideación suicida rara Autoculpabilidad en relación a cómo trató al difunto, sin sentirse una mala persona Síntomas disminuyen con el tiempo, autolimitados Evoca empatía y simpatía Responde a refuerzo positivo y contacto social Síntomas de duelo no responden a fármacos AD Sobreidentificación con el difunto, ambivalencia aumentada Ideación suicida frecuente Autoculpabilidad global, la persona se siente mala Síntomas no disminuyen y pueden empeorar Evoca fastidio o irritabilidad No responde. Aislamiento Síntomas depresivos responden a fármacos AD

20 SUICIDIO El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separación y la viudez son predisponentes. El estatus socioeconómico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo.

21 El 20 por ciento de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de alcoholismo crónico. La dependencia, la pérdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza, son también indicadores de riesgo suicida en los ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

22 Diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el duelo
La culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad. Retardación psicomotor acusado. Deterioro funcional intenso y prolongado. Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

23 Tratamiento psicofarmacológico
El empleo de fármacos estará dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedación - ansiolisis excesiva. La prescripción de un antidepresivo, deberá retrasarse un período de tres meses siendo exigible que el cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo mayor. Como antidepresivo de primera elección se recomienda los I.S.R.S. y entre ellos la Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansiolisis, pese a su menor vida media en relación a la Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas, en especial, las de vida media larga.