Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad
José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

Epidemiología de NAC La NAC es una de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. La incidencia de la NAC es difícil de precisar: : se estima que su incidencia anual puede oscilar entre 1,6 y 12 casos por habitantes según el área geográfica analizada. En la mayoría de los casos, constituye un proceso que es manejado ambulatoriamente: ¼-1/3 de los casos precisan hospitalizaciòn (10% en la UCI) 10% de mortalidad global

Incidencia de neumonía en Atención Primaria
Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A, en nombre del Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad . Med Clín (Barc) 2013; 140 (5): 223.e1-223.e19 Chacón García, A. Ruigómez, L.A. García Rodríguez. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte poblacional de la base de datos en atención primaria (BIFAP) Aten Primaria, 42 (2010), pp. 543–551 Las cifras obtenidas de bases de datos podrían infraestimar las tasas reales al no incluir pacientes dudosos o aquellos probables en los que no se tiene confirmación radiológica, circunstancia que no es rara en Atención Primaria. TI de neumonía: 2,69 casos/1000 personas-año, en personas de 20 a 79 años Tasa de Incidencia mujeres=2,29 Tasa de Inciendiad hombres=3,16 Aumenta con la edad, mayor en varones Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio) Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

Epidemiología NAC en AP
Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1) (N= habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0) Edad media: 53,5 años Tasa de mortalidad global: 2,7% Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4) Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10):

Factores de riesgo de neumonía
Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2), cardada (1,4-3,2) , DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u hospitalización previa (5 a.) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niños y/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68: Corticoide inhalados: incremento del riesgo de neumonía del 34% en los pacientes que usaban corticoides inhalados. Relación con dosis altas de corticoides (RR: 1,46; IC95%: 1,10-1,92), la duración corta del tratamiento (RR: 2,12; IC95%: 1,47-3,05) y la asociación con broncodilatadores (RR: 1,57; IC95%: 1,35-1,82). Suissa S. Thorax 2013: La incidencia de neumonía en el estudio de cohortes fue de 2,4 por cada 100 pacientes/año - El uso de corticoides inhalados se asoció a un incremento del 69% del riesgo de neumonía (RR: 1,69: IC95%: 1,63-1,75) - Este riesgo desaparece a los 6 meses de haber suspendido el corticoide inhalado (RR: 1,08; IC95%: 0,99-1,17) - El riesgo fue mucho mayor cuando se uso fluticasona (RR: 2,01; IC95%: 1,93-2,10) que con el uso de budesonida (RR: 1,17; IC95%: 1,09-1,26) - El riesgo fue mayor cuando se usaron dosis altas de fluticasona (RR: 2,2; IC95%: 2,10-2,34) que cuando se utilizaron dosis bajas del mismo producto (RR:1,46; IC95%: 1,15-1,87) Otros corticoides inhalados diferentes de fluticasona o budesonida también presentaron un incremento intermedio del riesgo relativo de neumonía (RR: 1,41; IC95%: 1,33-1,51) existiendo también un incremento del riesgo al aumentar la dosis - La curva dosis/aumento del riesgo no se observó con la budesonida - Los factores que se asociaron a un riesgo incrementado de neumonía fuereon el sexo masculino, los antecedentes de exacerbaciones que requirieron hospitalización y el mayor uso de medicamentos para la EPOC Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13: Eur Respir J , 2008; 31(6): Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Torres A, et al. Thorax 2013;68:

Morbilidad de la neumonía
Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A, en nombre del Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad . Med Clín (Barc) 2013; 140 (5): 223.e1-223.e19 A. Chacón García, A. Ruigómez, L.A. García Rodríguez. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte poblacional de la base de datos en atención primaria (BIFAP) Aten Primaria, 42 (2010), pp. 543–551 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: 37% hombres 27% mujeres 10-20% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

Mortalidad en NAC Mortalidad global: 10-14%.
<1% en pacientes atendidos en AP 5,7-14% en los hospitalizados 34-50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: A los 90 días: 8% Al año: 21% A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: 18-64 años: 10% - 15% 65-74 años % 75-84 años % > 85 años % Mortensen EM, W.N. Kapoor, C.C. Chang, M.J. Fine. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia Clin Infect Dis, 37 (2003), pp. 1617–1624 Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax, 2012; 67: 71–79 Mortensen EM, et al . Clin Infect Dis, 2013; 37:1617–1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71–79

Neumonía grave 10-20 % del total de neumonías son bacteriémicas
25-45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4-5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: S pneumoniae (invasivo) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzky, H. Bischoff et al. Mew perspectives on community-acquired pneumonia in patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality Thorax, 64 (2009), pp. 1062–1069 Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

Grupos de edad (años). Período 1998-2006
Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por habitantes) en la Comunidad de Madrid, período Med Clin (Barc). 2008;130 Forma clínica Grupos de edad (años). Período <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 Total Neumonía 50,26 52,68 11,95 4,09 3,19 3,74 14,05 25,37 182,33 40,65 Meningitis 11,60 1,75 0,47 0,20 0,21 0,07 0,67 1,49 0,77 Septicemia 5,36 1,44 0,31 0,24 0,00 0,03 0,13 0,23 1,15 0,40

NAC. Neumonía neumocócica invasiva

NAC: Interrogantes en la clínica
¿Se trata realmente una neumonía ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Diagnóstico sindrómico de neumonía
Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC En AP, menor sospecha clínica en casos con NAC con síntomas menso severos Diagnósticos poco probable en presencia de Síntomas respiratorios agudos: Christensen SF, Jørgensen LC, Cordoba G, Llor C, Siersma V, Bjerrum L. Marked differences in GPs’ diagnosis of pneumonia between Denmark and Spain: a cross-sectional study. Prim Care Respir J 2013;22(4): Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003; 138: Christensen SF, et al Prim Care Respir J 2013;22(4):

Diagnóstico sindrómico de neumonía
Diagnóstico de Neumonía Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS
VPP VPN LR+ Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 2,1 Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6 FR ≥ Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 80% 7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 14,6 Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55% 95% 24,9 O'Brien WT Sr, Rohweder DA, Lattin GE Jr, Thornton JA, Dutton JP, Ebert-Long DL, Duncan MD. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray?. J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6. Saldías P F, Cabrera T D, de Solminihac L I, Hernández A P, Gederlini G A, Díaz F A. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Feb;135(2): Epub 2007 Mar 28. Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Apr;135(4): Epub 2007 May 16. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 109–118 Signos vitales normales 14% 56% 55% 0,3 Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1 Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: ; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):

Biomarcadores en la valoración diagnóstica y pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad
Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones PCT 0,25-0,5 ng/ml: infección bacteriana 0,5 ng/ml: gravedad clínica ≥ 1 ng/ml: : etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS Mortalidad a los 30 días Predicción de bacteriemia Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos Muy específica de RIS Accesibilidad desde SU Precoz Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo PCR < 20 mg/L: Bronquitis 20 – 100 mg/L: duda > 100 mg/L: Neumonía Gravedad del proceso Mortalidad a 30 días - Relación con RIS Poca especificidad en relación con infección bacteriana Poco precoz ProADM < 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario 0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria > 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad Mortalidad a 30 y 180 días Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG Mejor predictor de mortalidad. No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213:

Probabilidad elevada de neumonía
Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de: Tos Expectoración Fiebre ≥ 37,8°C Sudoración nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%. Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:

Valor de la radiología en las neumonías
Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución Orienta hacia determinados patógenos, pero no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. gran utilidad para establecer su diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones, determinar, y para evaluar su evolución. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7

¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Diagnóstico etiológico de la neumonía
Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos 40-60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) 80-90% en AP Patógenos difíciles de detectar Atípicos (40-50% de los casos), virus. Infección mixta: 5-38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia
Agente Método diagnóstico Valor (%) S E Streptococcus neumoniae Tinción Gram esputo 36-57 82-97 Cultivo esputo 36-100 100 Antígeno Urinario 50-80 90 Hemocultivos 10-25 Legionella pneumoniae Antígeno Urinario (serotipo 1) 80 97 Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100 H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99 A. aureus ND Bacilos Gram(-) Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90 Serología ELISA (IgM) 75-95 95 PCR 44-100 >95 Chlamydia pneumoniae Cultivo 10-80 Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 30-95

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
Patógenos comunes Patógenos no habituales Strep. pneumoniae (20-60%) Atípicos (20-45%): Mycoplasma pneumoniae (14-20%) Chlamydia pneumoniae (8-25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios (15-25%) Haemophilus influenzae (3-10%) Moraxella catarrhalis Atípico: Legionella pneumophila (3-13%) S. Aureus (5-10%) Enterobacterias Gram[-] (11%) Flora saprofita bucal (5-10%) M. tuberculosis Gérmenes oportunistas Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25%

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)
Total de la población % Población con etiología definida Pacientes (n) 568 188 Streptococcus pneumoniae 66 11,6 35,1 Streptococcus viridans 2 0,4 1,1 Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5 Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8 Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos 63 11,1 33,5 Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4 Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3 Respiratory virus 25 4,4 13,3 Rhinovirus 6 Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos 17 3 S. pneumoniae + influenza A virus 1,6 H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Cillóniz C1, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J Oct;40(4):931-8 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Etiología de las NAC Situación basal del paciente: edad, comorbilidad
Características de la enfermedad: gravedad Circunstancias demográficas y epidemiológicas Etiología de las NAC

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad
Adulto joven Adulto Anciano Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus H. influenzae L.pneumophila L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad la edad el factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en nuestro entorno asistencial. Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

NAC en centro geriátrico
Etiología de la neumonía del adulto mayor adquirida en la comunidad y centros geriátricos Microorganismos NAC en comunidad NAC en centro geriátrico Streptococcus pneumoniae 5-58% 4-30% Haemophilus influenzae 2-14% 0-2% Staphylococcus aureus 0-7% 0-4% Moraxella catarrhalis 2-3% Escherichia coli 1-7% Pseudomonas aeruginosa 1-5% Klebsiella pneumoniae 4-6% Gérmenes atípicos Chlamydia pneumoniae 0-28% 0-18% Mycoplasma pneumoniae 1-13% 1-2% Legionella pneumophila 0-15% 0-1% Virus respiratorios Influenza A 1-32% Parainfluenza Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4:

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad
Microorganismo Ambulatorio,% Hospital,% UCI, % Número de pacientes (n = 161) (n = 1.042) (n = 260) Streptococcus pneumoniae 35 43 42 Bacterias atípicas 36 16 14 Mycoplasma pneumoniae 17 3 2 Coxiella burnetii 7 1 Legionella pneumophila 6 8 Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae 5 Bacilos enteéricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 4 Polimicrobianas 9 13 22 Virus respiratorios 12 10 Otros (varios) Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

Se han identificado más de 90 serotipos
FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011). Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F

Etiología NAC según nivel de gravedad
PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value Neumococo 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0.728 Haemophilus influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488 Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961 Atypical bacteria 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) <0.001 Legionella pneumophila 54 (8) 50 (10) 14 (5) 118 (8) 0.027 Mycoplasma pneumoniae 51 (8) 12 (2) 2 (1) 65 (4) Chlamydophila pneumoniae 31 (5) 13 (3) 6 (2) 50 (3) 0.046 Coxiella burnetii 30 (2) Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511 Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 25 (2) 0.651 MS 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697 MR 11 (1) 0.731 BEGN 7 (1) 9 (2) 11 (4) 27 (2) 0.022 Ps. aeruginosa 17 (3) 49 (3) Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217 Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas.
Paciente EPOC: Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Aumenta el riesgo de hospitalización por NAC y muerte Mayor riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) Paciente con ASMA: Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q. Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:

Etiología de neumonía Tabaquismo Alcohol
 riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: Almirall j. Chest. 1999;116: Arcavi LArch Intern Med. 2004;164: Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129:

Etiología de la neumonía en la infección VIH
Incidencia: 5,5 a 40/1000-año Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Natividad Benito-Hernández, Asunción Moreno-Camacho, José María Gatell-Artigas. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en España. Med Clin (Barc). 2005;125(14): Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J Mar;39(3):730-45 Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

Factores de riesgo de neumonía por etiología menos habitual en las neumonías
Patógeno Factores de Riesgo Neumococo resitente a FQ Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC Bacilos entéricos Gram(-) Institucionalizados en residencias Enfermedad cardiopulmonar de base Comorbilidad múltiple (≥ 2) Antibioterapia reciente Pseunomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición

Etiología NAC y estacionalidad
Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC desde enero de 2006 a diciembre de N=243 pacientes> 65 anos Agustín, Manuel Flores Chacartegui, Ana Nieves Piqueras-Martínez. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Etiological Pattern of Community-Acquired Pneumonia: Importance of the Geographical Factor. Archivos de Bronconeumología 2014; 50 (4): 156–157 Herrera-Lara S, Fernández-Fabrellas E, Cervera-Juan A, Blanquer-Olias R. ¿Influyen la estación y el clima en la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad? Arch Bronconeumol. 2013;49:140–5 A. Torres, J. Barberán, M. Falguera, R. Menéndez, J. Molina, P. Olaechea et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad Med Clin (Barc), 140 (2013) e Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158 Año: NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%) En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores.

Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos
Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae Epidemia gripal Gripe H.Influenzae S pyogenes

Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad
1 Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyaentes Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 2 Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6 3 Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso

Criterios de hospitalización de las neumonías
1º paso Otras condiciones que comprometan la seguridad del tratamiento domiciliario Incapacidad para tomar correctamente la medicación Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas 38

Neumonía adquirida en la comunidad Criterios de hospitalización
2º paso Índices de gravedad o escalas de pronóstico, para categorizar a los pacientes en niveles o grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer dentro de los 30 días 1 Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired N Engl J Med,1997; 336: 243–250 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines Thorax, 2001; 56: 296–301 PSI (Pneumonia Severity Index) CURB-65 ó CRB-65 2

Criterios de hospitalización de las neumonías
1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 < 92%, F Res >30/min) Insuficiencia renal aguda (urea >60) Alteración conciencia Bacteriemia y/o complicaciones sépticas Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35. Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1 Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 40

Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico
2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte Puede infravalorar la magnitud en pacientes jóvenes CURB-65 Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired N Engl J Med,1997; 336: 243–250 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines Thorax, 2001; 56: 296–301

Clasificación: CLASES II-V
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Examen físico Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30 rpm +20 TAS < 90 mm Hg +20 Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10 Frecuencia cardíaca 125 lpm +10 Hallazgos analíticos y radiológicos pH arterial <7, BUN 30 mg/dl +20 Na <130 mmol/l +20 Glucosa 250 mg/dl +10 Hematocrito <30% +10 Saturación de oxígeno <90% +10 Derrame pleural +10 Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 ICC Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10

Completar evaluación en hospital
Evaluación del riesgo de muerte en neumonia. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento Clase I 0,1-0,4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II  70 puntos 0,6-0,9 Clase III 71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91-130 8,2-12,5 Ingreso Hospitalario Clase V >130 27-31 Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65
Factores clínicos (1 punto por cada item) C Confusión mental. U - BUN≥ 20 mg/dl R F. Respiratoria ≥30 rpm B Low Blood Pressure: PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg Edad  65 años Puntos Riesgo de Muerte (30 días) Manejo clínico 0,7% Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio 1 2,7-3,2% 2 6,8-13% Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado 3 14-17% Neumonía severa Ingresar y considerar UCI 4 27-41% 5 57% Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001;56(4): Ochoa Gondar, Olga; Vila Córcoles, Angel; Rodriguez Blanco, Teresa; de Diego Cabanes, Cinta; Salsench Serrano, Elisabet; Hospital Guardiola, Inmaculada; Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano con neumonía adquirida en la comunidad Publicado en Aten Primaria. 2013;45: McCall M, Curtain J, O‘Brien KK, Dimitrov BD, Fahey T. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433 CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4): Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433

1º 2º 3º Valoración hospitalaria Paciente con NAC
Secuencia de valoración de la severidad en NAC ¿Existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio? Signos de gravedad hemodinamica, respiratoria Descompensación grave de otra enfermedad crónica Problemas psiquiátricos o sociales importantes Etilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral. 1º NO 2º ¿Existe puntuación elevada en las escalas de valoración del riego? PSI ≥ III ó CRB-65 ≥ 2 Valoración hospitalaria Si NO ¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable? Existe algún otro factor de riesgo o patologías no contempladas anteriormente que influyan en el pronóstico ¿El paciente desea ingreso? 3º NO ¿Mala respuesta al tratamiento correcto a las horas ? Tratamiento en domicilio

Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes
Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario Clases de riesgo IV-V del PSI o ≥ 3 del CURB65 Clase de riesgo ≤ III del PSI o 2 del CURB65 ≤, con cualquiera de los siguientes factores de riesgo o criterios adicionales: PaO2 < 60 mmHg o saturación de O2 por pulsioximetría < 90% Evidencia de una comorbilidad descompensada Derrame pleural (encapsulado ≥ 2 cm en la Rx tórax en decúbito lateral) Afectación radiológica multilobular o bilateral Criterios de sepsis grave o shock séptico Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o biomarcadores (PCR > 90 mg/ml y/o procalcitonina > 1 ng/ml) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo adecuado (después de 72 h) o empeoramiento clínico y/o radiológico

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias
El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 ó 14 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): )

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5): doi: /thoraxjnl Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios
Neumococo Betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas Haemophilus influenzae Penicilinas/amoxicilinas Streptococcus pneumoniae: comensal del tracto respiratorio superior humano Aislándose en un 5-70% de la población adulta sana. % de portadores varía con la edad, ambiente y época del Año Más alto durante el invierno Más alto en niños (30-35%) que en adultos (18-19%) Más alto en comunidades cerradas (50-60%) que en la población general urbana (27%). Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31.

Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios
Neumococo H. influenzae M. catharralis Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100% Amoxicilina 1-5%* Amoxicilina/Ac. Clavulanico 1-4%* 0,1% Cefuroxima Axetilo 5-20% Cefotaxima 0,2% - Eritr/Clar/Azitr 20-21% 0,1-3% Josa/Midecam Clindamicina Telitromicina <1% Levo/Moxifloxacin0 0-0,5% Ciprofloxacino 2,2% Dosis Altas Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy , Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9 [*] Dosis altas de amoxicilina

Sensibilidad (% aislados)
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae (SAUCE IV) Antibiótico Sensibilidad (% aislados) Sensible Intermedio Resistente Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9 Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0 Ampicilina NA Amoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2 Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) Cefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5 Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3 Cefaclor 79,1 2,0 19,0 Cefditoren Cefotaxima 99,6 Eritromicina 78,9 21,1 Claritromicina 78,2 20,9 Azitromicina 77,6 1,6 20,8 Ciprofloxacino 2,2c Levofloxacino 97,6 1,9 0,5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years ( to ). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

Factores de riesgo de cepas de neumoco resistentes de neumococo a ß-lactámicos
Edad: > 65 años, niños < 5 años, procedentes de guarderías Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH) Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la neumonía)

Factores de riesgo de neumococo resistente a macrólidos
Resistencia a la penicilina Edad inferior a 5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingresos hospitalarios previos

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azithromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

NAC. Espectro de los principales ATB
Patógenos típicos Patógenos típicos Bacilos entéricos GRAM [-] Anaerobios S. Pneumoniae sensible PNC/Macrl H. influenzae M. catarrharis Neumococo Resistente a PNC/Macról Patógenos atípicos Anaerobios Amoxicilina () +/-Clavulánico Excepto Legionella Cefalosporinas 3ª Generación Excepto Legionella Macrólidos Telitromicina Quinolonas respiratorias

Etiología de la neumonía
Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en omunidad Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Enterobacterias GRAM(-) Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario
Características Patógenos 1ª Elección Alternativa < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-] Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7-10 días) Cefpodoxima mg/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24h (7-10 días) 65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H.influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella). Disminuyen atípicos Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7-10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 VOmf/24h (7-10 días) Características

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave
NAC elevada sospecha de etiología atípica (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp) Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días) Características

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días) ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia): : Amoxicilina-Clavulnicop mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) + /- Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas Levofloxacino mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV: terapia secuencial Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó Amoxicilina-clavulánico ( /200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h) + Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía
Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido clavulánico Oral 875/125 mg/8 h ó /135 mg/12 h /200 mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Cefditoren 400 mg/12 h Cefepima 2 g/12 h Cefotaxima 1-2 g/8 h Ceftriazona 1 g/24 h Ciprofloxacino mg/12 h 400 mg/8-12 h Claritromicina 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h Clindamicina 300 mg/12 h 600 mg/8 h Ertapenem Imipenem 1 g/8 h Levofloxacino 500 mg/ h Meropenem Moxifloxacino 400 mg/24 h Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h Tobramicina 6 mg/kg/24 h

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