La automonitorización de los anticoagulantes orales no empeora el grado de control Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain.

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2 La automonitorización de los anticoagulantes orales no empeora el grado de control Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain S, et al. Self management of oral anticoagulation: randomised trial. BMJ 2005; 331: 1057. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ]

3 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Antecedentes Cada vez hay más pacientes que reciben anticoagulantes orales: –sobrecarga para el sistema sanitario –incomodidad para el paciente. Actualmente se dispone de sistemas de monitorización portátiles que hacen posible que los pacientes automonitoricen el tratamiento.

4 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Objetivos Estudiar la efectividad de la automonitorización del tratamiento anticoagulante comparado con los cuidados habituales.

5 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Diseño (1) Ensayo clínico aleatorio. Se identificó a los pacientes que tomaban anticoagulantes orales: –edad >18 años –tratamiento anticoagulante indicado para >1 año, –lo tomaban >6 meses, –objetivo de INR 2,5 o 3,5. Se pidió a sus médicos de cabecera que excluyesen a los pacientes que pensasen que no eran apropiados por motivos clínicos o sociales.

6 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Diseño (2) A los restantes se les envió una carta invitándoles a participar en el estudio. Los que respondieron afirmativamente fueron distribuidos aleatoriamente a: –cuidados habituales –intervención. Sesiones formativas impartidas por enfermeras sobre: teoría de la anticoagulación, concepto de INR y los objetivos de INR, cómo ajustar las dosis y control de calidad. Los pacientes que no asistieron a las sesiones fueron reasignados al grupo de cuidados habituales.

7 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Diseño (3) A los pacientes a los que se consideró capaces de llevar a cabo la automonitorización se les suministró un equipo para que la llevasen a cabo: –durante 12 meses –una determinación cada 2 semanas (o una semana si se había modificado la dosis). El aparato informaba el INR y además daba un código de color: –verde: dosificación correcta –ámbar: necesita ajustar la dosis o –rojo: consultar con el médico. Se visitaba a los pacientes cada 3 meses. Se invitaba a volver al grupo de cuidados habituales a los pacientes que no se veían capaces o en los que se detectaban problemas importantes.

8 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Resultados (1) Un 55% eran varones. Edad media: 69 años. Edad media superior en el grupo de cuidados habituales que en el grupo intervención. Indicación más frecuente: fibrilación auricular. Frecuencia de los análisis antes de iniciar el estudio: (38,1 frente a 37,9 días; NS).

9 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Resultados (2) El 72% de los pacientes del grupo intervención completaron la formación. Principal razón para no llevar a cabo la automonitorización: dificultad para conseguir una muestra de sangre de suficiente tamaño. El 80% de los pacientes que completaron el adiestramiento completaron la intervención. Frecuencia con la que se practicaron análisis: –grupo control: 37,9 días –grupo intervención: 12,4 días.

10 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Resultados (3) Incidencia (por 100 pacientes-año) P IntervenciónControl Análisis por intención de tratar Total2,82,70,89 Hemorragia1,61,5 Trombosis1,31,1 Pacientes en tratamiento Total1,8 Hemorragia0,45 Trombosis1,4 Pacientes que abandonaron el grupo intervención Total4,83 Hemorragia3,86 Trombosis0,97 Efectos adversos graves observados.

11 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Resultados (4)

12 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Conclusiones Con un adiestramento adecuado, un porcentaje apreciable de los pacientes que toman anticoagulantes orales pueden automonitorizar sus niveles de anticoagulación de forma segura. Este sistema puede permitir reducir el intervalo entre mediciones en pacientes con un control inadecuado.

13 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Comentario (1) El reclutamiento de pacientes es parecido al que se llevaría a cabo en la práctica, de modo que sus resultados pueden tener una elevada validez externa. Sólo se pudo incluir en el estudio al 25% de los pacientes potencialmente elegibles. Es posible que al generalizarse la técnica y familiarizarse los pacientes este porcentaje pueda aumentar. Los resultados del estudio son tranquilizadores: –el número de eventos adversos graves fue similar al observado en el grupo de cuidados habituales y –tampoco hubo diferencias en el porcentaje del tiempo en que los pacientes mantuvieron un grado de control aceptable.

14 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=138 ] Comentario (2) El grado de control mejoró en los pacientes que tienen que mantener un INR de alrededor 3,5. El tiempo con control adecuado se mantuvo en todos los grupos por encima del estándar mínimo recomendado del 60%. Recientemente se ha publicado un estudio llevado a cabo en España que tampoco observó diferencias en los grados de control entre los grupos intervención y control, pero comparado con este estudio: –el porcentaje de pacientes que se incluyeron en el estudio fue mayor (59%), –el grado de control fue peor y –el número absoluto de complicaciones fue superior.