DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

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1 DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

2 REPERFUSIÓN EN IAMCEST ICP primaria  ICP primaria: tto. de elección en IAMCEST Fibrinolisis  Fibrinolisis es una alternativa válida cuando no se dispone de ICP dentro de unos límites de tiempo  Valor de ambas estrategias no bien establecido en ancianos (excluidos de ensayos clínicos): población en crecimiento  Dos ensayos (de Boer y Senior PAMI) con resultados discordantes

3 CARACTERÍSTICAS BASALES REPERFUSIÓN EN IAMCEST

4 RESULTADOS

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6 PROPÓSITO  PROPÓSITO Comparar eficacia y seguridad de ACTP primaria vs fibrinolisis en ancianos Hipótesis: reperfusión mecánica  superior a fibrinolisis para reducir incidencia a 30 días de muerte, re-IAM y ACV incapacitante TIPO DE ENSAYO  TIPO DE ENSAYO Estudio aleatorizado, no enmascarado, multicéntrico, en 23 centros españoles Análisis por intención de tratar Financiado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias de Instituto Carlos III, SEC, Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson y Medtronic. TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA

7 POBLACIÓN:  POBLACIÓN: Individuos ≥ 75 años con IAMCEST en primeras 6 horas tras inicio de la clínica, capaces de dar su consentimiento antes de la randomización CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:  CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - Contraindicación para fibrinolisis - Shock cardiogénico - Tiempo estimado puerta-balón > 120 minutos - Sospecha de IAMCEST por trombosis de stent - IRC (creatinina >2.5 mg/dL) - Expectativa de vida < 12 meses - Participación en algún ensayo clínico en 30 días previos al IAM TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Criterios

8  ENDPOINTS PRIMARIOS: Combinación de mortalidad de todas las causas, re-IAM y ACV incapacitante a los 30 días  ENDPOINTS SECUNDARIOS: - Sangrado mayor - Isquemia recurrente que precisa cateterismo urgente - Mortalidad de todas las causas - Causa de muerte a los 30 días - Tiempo hasta la presentación de cualquier evento del endpoint primario a los 12 meses TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Objetivos

9  Tras diagnóstico de IAMCEST  se confirmaban criterios de inclusión y exclusión  Consentimiento informado FIBRINOLISIS - Bolo de TNK (30-50 mg, según peso) - HNF: bolo (60 U/Kg, máx. 4000 U) + perfusión (12 U/Kg/h, máx. 1000 U/h) para TTPA 1.5-2 - 75 mg/día de clopidogrel - ECG a los 90 minutos - Tras reperfusión, coronariografía sólo si isquemia recurrente ICP PRIMARIA - ACTP sólo en ARI - Al inicio, bolo de HNF (60 U/Kg, máximo 4000 U) - Stent: 300 mg de clopidogrel antes de implante y 75 mg/día (duración en función de tipo de stent) - Otros fármacos (AAS, estatinas …) según guías TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Tratamientos

10 TRIANA. Diseño del estudio 266 aleatorizados Fibrinolisis: 134ICP primaria: 132 No se reperfundieron: 2 pacientes (ACV y resolución de clínica) Cambio a ICP primaria: 3 pacientes No reperfundido : 1 paciente (muerte) Cambio a fibrinolisis: 1 paciente TNK  130 pacientesICPp  133 pacientes TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 Desde Marzo 2005 a Diciembre 2007

11  DEFINICIONES: - IAMCEST: Dolor torácico al menos 20 min. que no responde a nitratos y con:  ST ≥2 mm en 2 o más derivaciones precordiales o  ST ≥1 mm en 2 o más derivaciones frontales o BRI - Re-IAM: Recurrencia, en 1ª 24 h., de síntomas de isquemia con  ST >1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas y durante al menos 30 min. - ACV incapacitante: Nuevos síntomas neurológicos permanentes afectando la vida del paciente y con hallazgos anormales en TAC o RMN - Sangrado mayor: Hemorragia cerebral o cq otro sangrado con caída de Hb ≥ 5 mg/dL o caída de HTO ≥ 15% - Isquemia recurrente: Angina con cambios en ST o inversión de onda T, que requiere cateterismo - Causas de muerte a los 30 días: Shock o fallo de bomba, complicaciones mecánicas o DEM y otras causas TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Definiciones

12  OTRAS DEFINICIONES: - Shock: Hipotensión persistente (PA sistólica <90mmHg sin respuesta a volumen) con signos de bajo gasto - Complicaciones mecánicas: Evidencia clínica de ruptura de pared libre o SIV o IM severa secundaria a ruptura parcial o total de un músculo papilar - ICC: Nuevos síntomas o signos sugerentes de fallo cardíaco tras las 1ª 24 h. TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Otras definiciones

13 TRIANA. Características basales ICP primariaFibrinolisis Característica 132134 MediaDSMediaDS Edad (años)81.24.6814.3 Peso (Kg)70.3116910.5 Talla (cm)162.57.8161.88.4 n%n% Sexo masculino7456.17656.7 Factores de riesgo HTA7859.19169.7 DL3627.35641.8 DM4534.13526.1 Tto. con insulina1410.6129 Tabaquismo2015.21511.2 Enf. cardiovascular previa IAM previo107.6129 Angina inestable129.12317.2 Angina estable crónica1813.61410.4 ICP previa53.875.2 CABG previa10.821.5 ICC10.821.5 Enf. arterial periférica129.11410.4 TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60

14 TRIANA. Características al ingreso ICP primariaFibrinolisis Característica 132134 MediaDSMediaDS PA sistólica (mmHg)132.323.1136.124.8 FC (lpm)73.41875.517.9 Score de riesgo TIMI5.71.75.61.5 Creatinina (mg/dL)1.130.341.090.36 n%n% Clase Killip 110881.811384.3 22015.21511.2 34343 Presentación en ECG Localización anterior6448.55641.8 BRIHH32.332.2 TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60

15 ICP primariaFibrinolisis Variable 132134 p MedianaPercentil 25-75%MedianaPercentil 25-75% TIEMPOS (minutos) Comienzo de síntomas a randomización180135-255180135-263 0.991 Comienzo de síntomas a balón o aguja245191-310195150-270 <0.0001 Randomización a balón/aguja5935-75105-15 <0.0001 Puerta a balón/aguja9973-1335232-69 0.002 INICIO DE REPERFUSIÓNn%n% ≤ 120 minutos 53.81813.4 <0.001 * Fibrinolisis10.812996.3 Reperfusión efectiva 9973.9 ICP de rescate 2014.9 MediaDS Dosis de TNK (mg) 375 n%n% * ICP primaria13098.532.2 TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Variables relacionadas con reperfusión

16 TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Variables relacionadas con ICP primaria ICP primaria ( n = 132 ) Arteria relacionada con infarton% TCI10.8 DA5642.4 Cx1813.6 CD4937.1 Otras/desconocida86.1 MediaDS Estenosis de ARI (%)96.411.6 Flujo TIMI en ARI:n% 08463.6 11612.1 21410.6 3118.3 No evaluable75.3 RESULTADOS FINALES MediaDS - Estenosis residual de ARI (%)10.625 - Flujo TIMI en ARI:n% 075.3 121.5 2139.8 310378 No evaluable75.3

17 TRIANA. Tratamiento médico ICP primariaFibrinolisis Fármaco 132134 p n%n% AAS12796.213097 0.73 Clopidogrel12191.78462.7 <0.0001 NTG iv66509167.9 0.004 B-bloqueantes orales10176.510276.1 0.85 IECA10881.811585.8 0.44 Diurético66506044.8 0.36 Agente inotrópico2619.72216.4 0.47 Estatina11889.411787.3 0.46 HBPM75.496.7 0.65 HNF11790.012291.0 0.77 MediaDSMediaDS Dosis durante reperfusión (UI)513416723852726 <0.0001 TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60

18 ICP primariaFibrinolisis Procedimientos 132134 p n%n% ETT11788.612492.5 0.27 FEVI pre-alta 0.17 >50%4735.66145.5 40-50%3022.72820.9 30-40%2720.51410.4 <30%1511.4129 Desconocida96.8107.5 Test no invasivo64.52619.4 <0.0001 Test positivo001142.3 <0.0001 Angiografía coronaria1914.45440.3 <0.0001 ICP no primaria1612.14936.6 <0.0001 CABG21.500 0.25 MedianaPercentil 25-75%MedianaPercentil 25-75% Estancia hospitalaria (días)96-1397-13 0.78 TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Manejo hospitalario

19 TRIANA. Resultados a 30 días TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 ICP primariaFibrinolisis OR (95% IC) 132134 ICPp vs lisisP n%n% Endpoint primario2518.93425.4 0.69 (0.38-1.23)0.21 Mortalidad de cq causa1813.62317.2 0.76 (0.39-1.49)0.43 Causa de muerte 0.36 Fallo de bomba4225 Complicación mecánica o DEM5281148 Otras950730 Re-IAM75.3118.2 0.63 (0.24-1.67)0.34 <24 horas21.564.5 0.33 (0.07-1.66)0.28 >24 horas53.853.7 1.02 (0.29-0.36)0.98 ACV10.843 0.16 (0.02-1.37)0.37 Isquémico10.843 0.16 (0.02-1.37)0.37 Hemorrágico0 0* Incapacitante10.843 0.16 (0.02-1.37)0.37 Nueva ICC1410.61511.2 0.94 (0.43-2.04)0.88 Shock139.875.2 1.98 (0.77-5.14)0.15 Isquemia recurrente10.8139.7 0.07 (0.01-0.55)0.001 Complicaciones mecánicas43.0107.5 0.49 (0.16-1.48)0.17 Sangrado mayor53.864.5 0.84 (0.25-2.82)0.78 Transfusión75.343 1.82 (0.52-6.37)0.38 Hemorragia mayor o transfusión129.196.7 1.39 (0.56-3.41)0.47 IRA86.1107.5 0.79 (0.30-2.08)0.64

20 TRIANA. Resultados a un año TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 ICP primariaFibrinolisis OR (95% IC) 132134 ICPp vs lisisp n%n% Muerte, re-IAM o ACV incapacitante3627.34332.1 0.79 (0.47-1.34)0.39 Mortalidad de cq causa2821.23123.1 0.90 (0.50-1.60)0.71 Cardíaca1813.62317.2 No cardíaca53.875.2 Desconocido53.810.7 Re-IAM118.31410.4 0.78 (0.34-1.59)0.56 ACV10.853.8 0.20 (0.02-1.71)0.37 Nueva ICC1914.42014.9 0.96 (0.49-1.89)0.90 Isquemia recurrente10.81611.9 0.06 (0.01-0.43)<0.001 Sangrado mayor86.175.2 1.17 (0.41-3.33)0.77 Rehospitalización urgente % de supervivientes hospitalarios3429.32926.1 1.27 (0.72-2.24)0.59 Cardíaca1916.51614.4 No cardíaca1714.81311.7

21 TRIANA. Resultados a un año TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 ICP primaria > supervivencia libre de muerte, reIAM o ACV incapacitante ?? ICP primaria < mortalidad total a 1 año ?

22 TRIANA. Conclusiones  ICP primaria se asoció a reducción del endpoint primario (muerte, reinfarto y ACV incapacitante a 30 días), y a reducciones en los distintos eventos que forman dicho endpoint, aunque ninguna diferencia fue significativa  ICP primaria demostró reducción sustancial de isquemia recurrente  Sin diferencias entre ambos grupos en hemorragias mayores. Ningún ACV hemorrágico en grupo de fibrinolisis

23  Ensayo interrumpido por baja tasa de reclutamiento (n=264, tamaño muestral previsto=570)  Ensayo no enmascarado  Sesgo de selección: resultados no extrapolables a población general TRIANA. Discusión

24 OR para mortalidad y endpoint combinado REPERFUSIÓN EN IAMCEST

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