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Una Guía Práctica para Entender,

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Presentación del tema: "Una Guía Práctica para Entender,"— Transcripción de la presentación:

1 Una Guía Práctica para Entender,
Evaluar y Manejar el Dolor

2 Comité de Desarrollo Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.
Mario H. Cardiel, MD, MSc Rheumatologist Morelia, Mexico Andrei Danilov, MD, DSc Neurologist Moscow, Russia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anesthesiologist São Luis, Brazil Yuzhou Guan, MD Beijing, China Jianhao Lin, MD Orthopedist Beijing, China Supranee Niruthisard, MD Pain Specialist Bangkok, Thailand Germán Ochoa, MD Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc Consultant Anesthetist Cape Town, South Africa Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologist Manila, Philippines Jose Antonio San Juan, MD Orthopedic Surgeon Cebu City, Philippines Ammar Salti, MD Consultant Anesthetist Abu Dhabi, United Arab Emirates Xinping Tian, MD Rheumatologist Beijing, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologist, Neuroscientist and Pain Specialist Ankara, Turkey Notas del Conferencista Por favor reconoce a los miembros del comité de desarrollo. Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizaje
Al terminar este módulo, los participantes serán capaces de: Explicar la patofisiología del Dolor Neuropático Discutir la prevalencia del Dolor Neuropático Aplicar una sencilla técnica de diagnóstico para diagnosticar Dolor Neuropático Entender el impacto del Dolor Neuropático y sus comorbilidades en el funcionamiento del paciente y en su calidad de vida Seleccionar las estrategias farmacológicas y no-farmacológicas apropiadas para el manejo del Dolor Neuropático Saber cuándo referir a los pacientes a un especialista Notas del Conferencista Revisa los objetivos de aprendizaje de esta sesión. Pregunta a los participantes si tienen alguna meta adicional.

4 Tabla de Contenidos ¿Qué es Dolor Neuropático?
¿Qué tan común es el Dolor Neuropático? ¿Cómo se puede diferenciar el Dolor Neuropático del dolor nociceptivo? ¿Cuál es el impacto del Dolor Neuropático? ¿Como debe ser tratado el Dolor Neuropático con base en su patofisiología ? Notas del Conferencista Por favor reconoce a los miembros del comité de desarrollo.

5 Sensibilización central/ Dolor disfuncional
Clasificación Patofisiológica del Dolor Sensibilización central/ Dolor disfuncional Múltiples tipos de dolor coexisten en muchos padecimientos (dolor mixto) Dolor nociceptivo Somático Visceral Dolor Neuropático Periférico Central Notas del Conferencista Esta slide ilustra tres categorías generales de dolor: Sensibilización central/dolor disfuncional, neuropático y dolor nociceptivo. También es importante mencionar que muchos países presentan más de un tipo de dolor y esto se denomina estados de ‘dolor mixto’. El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a un estímulo nocivo. El dolor nociceptivo tiene un rol protector porque produce respuestas conductuales y reflejos que minimizan el daño tisular. El origen del dolor nociceptivo puede ser somático o visceral. El dolor somático, como la gota, osteoartritis u dolor inducido por trauma, se origina con los nociceptores músculo-esqueléticos o cutáneo y generalmente está bien localizado. El dolor visceral, como la dismenorrea, se origina en nociceptores localizados en órganos huecos y musculo liso; y generalmente es referido. El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como ‘iniciado o causado por una lesión primaria en el sistema nervioso’. Dependiendo de dónde ocurre la lesión o disfunción en el sistema nervioso, el origen del dolor neuropático puede ser periférico (como en la neuropatía diabética periférica dolorosa y en la neuralgia post- herpética) o de origen central (por ejemplo, dolor neuropático asociado con accidente vascular cerebral o lesión a la médula espinal). Sensibilización central/dolor disfuncional se define como “hipersensibilidad del sistema del dolor de modo que se pueden activar estímulos normalmente inocuos y las respuestas perceptuales a estímulos nocivos son exageradas, prolongadas y diseminadas ampliamente”. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son fibromialgia, trastornos de la articulación temporomandibular, migraña crónica/cefalea por tensión, cistitis Intersticial, síndrome de intestino irritable y síndrome de dolor regional complejo. Existen casos en los que una persona experimenta sensaciones de dolor que son una combinación de dolor de diferentes orígenes. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano es común experimentar dolor nociceptivo, que se siente alrededor de la muñeca, y dolor neuropático, que se siente en la zona donde se distribuye el nervio mediano (dedos). Referencias Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): ; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

6 ¿Qué es Dolor Neuropático?
dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial Dolor Neuropático Periférico dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico Dolor Neuropático Central dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central Notas del Conferencista La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el Dolor Neuropático como “dolor iniciado o causado por una disfunción o lesión primaria en el sistema somatosensorial” Nota: el Dolor Neuropático es una descripción clínica (y no un Diagnóstico) que requiere una lesión demostrable o una enfermedad que cumpla con los criterios de diagnóstico neurológico establecidos. El término lesión se usa comúnmente cuando las investigaciones diagnósticas (ej: imágenes, neurofisiología, biopsias, pruebas de laboratorio) revelan una anormalidad o cuando existe trauma evidente. El término enfermedad se usa comúnmente cuando la causa subyacente de la lesión es conocida (ej: accidente vascular cerebral, vasculitis, diabetes mellitus, anormalidad genética). Somatosensorial se refiere a información acerca del cuerpo per se incluyendo órganos viscerales, más que información acerca del mundo exterior (ej: visión, audición, u olfato). La presencia de síntomas o signos (ej: dolor evocado al tacto) por sí sola no justifica el uso del término Neuropático. Algunos padecimientos como la neuralgia trigeminal, son definidos actualmente por su presentación clínica más que por pruebas de diagnóstico objetivas. Otros diagnósticos como neuralgia postherpética se basan normalmente en la historia. Es común al investigar Dolor Neuropático que las pruebas de diagnóstico produzcan datos no concluyentes o incluso inconsistentes. En estos casos, se requiere juicio clínico para reducir la totalidad de los hallazgos en un paciente a un diagnóstico supuesto o a un grupo concreto de diagnósticos. Dependiendo de dónde ocurra la lesión o la disfunción en el sistema nervioso, el origen del dolor neuropático puede ser periférico o central. Las causas de Dolor Neuropático Periférico incluyen la lesión del nervio post-quirúrgica y post-traumática, neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética y radiculopatías. Dolor post-accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple y lesiones de la médula espinal etc. Referencia International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: July 15, 2013. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the List. Available at: Accessed: July 15, 2013.

7 Dolor Nociceptivo vs. Dolor Neuropático
Usualmente punzante y pulsante y bien-localizado Usualmente limitado en tiempo (se resuelve cuando sana el daño tisular), pero puede ser crónico Generalmente responde a los analgésicos convencionales Dolor frecuentemente descrito como dolor con hormigueo, como descarga eléctrica, y quemante – comúnmente asociado con entumecimiento Casi siempre es un padecimiento crónico Responde pobremente a los analgésicos convencionales Notas del Conferencista Con el dolor nociceptivo, la región dolorosa se localiza típicamente en el sitio de la lesión y el dolor generalmente es descrito como pulsante, punzante o como presión. El dolor nociceptivo generalmente es limitado en cuanto a tiempo y se resuelve cuando el tejido dañado sana (ej: fracturas óseas, quemaduras, y hematomas). Aunque el dolor nociceptivo generalmente es auto- limitante, puede ser crónico como en osteoartritis. El tratamiento con analgésicos convencionales es usualmente apropiado. El Dolor Neuropático es frecuentemente descrito como un dolor ‘punzante’, ‘como una descarga eléctrica’ o dolor ‘quemante’ comúnmente asociado con ‘hormigueo’ y/o ‘Entumecimiento’. La región dolorosa puede no necesariamente ser la misma que el sitio de la lesión. El dolor ocurre en el territorio neurológico de la estructura afectada (nervio, raíz, médula espinal, cerebro). En el Dolor Neuropático Periférico, se encuentra en el territorio del nervio o raíz nerviosa afectados. En el Dolor Neuropático Central, está relacionado con el sitio de la lesión en la médula espinal o el cerebro. El Dolor Neuropático es casi siempre un padecimiento crónico y responde pobremente a los analgésicos convencionales. Referencias Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

8 Respuesta normal de dolor Respuesta después de la lesión
El Dolor Neuropático se Caracteriza por Cambios en la Respuesta de Dolor a un Estímulo Doloroso 10 8 6 4 2 Hiperalgesia (mayor respuesta a un estímulo que es normalmente doloroso) Respuesta normal de dolor Intensidad del dolor Alodinia (dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor) Lesión Respuesta después de la lesión Notas del Conferencista Esta slide animada ilustra lo que le sucede a la respuesta del dolor después de una lesión en el nervio. Haz clic izquierdo o usa la flecha hacia abajo en el modo de presentación para mostrar el siguiente punto en la secuencia de animación. Por favor espera a que termine la animación antes de hacer clic en el siguiente punto: La cuerva normal de respuesta al dolor (que aparece al mostrar la primera slide) muestra la intensidad del dolor cero con el estímulo de menor intensidad (ej: el roce ligero normalmente no causa dolor; es un estímulo inocuo. Conforme aumenta la intensidad del estímulo (ej: apretar o pinchar más fuerte), empezamos a sentir dolor al aumentar la intensidad. Después de la lesión del nervio, la curva de respuesta del dolor se mueve a la izquierda. La línea punteada que representa una intensidad fija del estímulo divide ambas curvas de respuesta del dolor. En la respuesta normal del dolor, este nivel de estímulo causaría un nivel bajo de dolor. Con un cambio hacia la izquierda de la curva de respuesta después de la lesión, este mismo nivel de estímulo causaría un nivel de dolor mucho mayor. Esta es la definición de “hiperalgesia”, una respuesta mayor a un estímulo que normalmente causaría dolor. Un estímulo normalmente inocuo (región en azul) ahora sería doloroso. Esta es la definición de “alodinia”, una respuesta dolorosa a un estímulo que normalmente no es doloroso Referencia Gottschalk A et al. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10): Intensidad del Estímulo

9 Patofisiología del Dolor Neuropático
Mecanismos periféricos Hiperexcitabilidad de la membrana Descargas ectópicas Cambios Transcripcionales Mecanismos centrales Hiperexcitabilidad Sensibilización Periférica Central Dolor Neuropático Pérdida de controles inhibitorios Notas del Conferencista El dolor que surge como una consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial se define como “Dolor Neuropático”. Esta slide ilustra los principales mecanismos detrás del desarrollo de Dolor Neuropático. Los mecanismos periféricos de Dolor Neuropático incluyen hiperexcitabilidad de la membrana en las neuronas nociceptivas, Descargas ectópicas a lo largo de los nervios sensoriales, que pueden dar lugar a Cambios Transcripcionales en el ganglio de la raíz dorsal (Sensibilización Periférica). Los mecanismos periféricos pueden desencadenar cambios en el sistema nervioso central (Mecanismos centrales) también. Los mecanismos centrales en la médula espinal incluyen mayor excitabilidad en las neuronas del cuerno dorsal, brote de aferentes-A-beta no-nociceptivas mielinizadas en el cuerno dorsal que forman nuevas conexiones con las neuronas nociceptivas en la lámina I y II, y pérdida de controles inhibitorios (desinhibición). Los mecanismos centrales en los sistemas supra-espinales incluyen hiperexcitabilidad y cambios en la actividad sináptica y reorganización en el núcleo del tallo cerebral, tálamo, y corteza cerebral asociados con la matriz del dolor (Sensibilización central). Referencias Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Reorganización Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

10 El Dolor Neuropático es Prevalente en un Amplio Rango de Padecimientos Diferentes
% afectados por Dolor Neuropático Periférico Padecimiento % afectados por Dolor Neuropático Central 11–26%1 Diabetes Accidente vascular cerebral 8%9 ~33%2 Cáncer Lesión de la médula espinal 75%10 35–53%3–5 VIH Esclerosis múltiple ~55%11 Notas del Conferencista Esta slide contiene una secuencia animada para detallar los datos de la prevalencia de Dolor Neuropático en diferentes estados de dolor. Al hacer clic en esta slide aparecerán los componentes de la imagen uno a uno. El Dolor Neuropático es altamente prevalente en un amplio rango de condiciones diferentes. Esta slide incluye ejemplos de algunas de las causas subyacentes de Dolor Neuropático (divididas de acuerdo con Dolor Neuropático periférico y Dolor Neuropático Central) y brinda datos de la prevalencia de cada uno: Diabetes: 11–26% (mejor estimación 15%) de los pacientes con diabetes desarrollan neuropatía diabética periférica dolorosa1 Cáncer: El Dolor Neuropático afecta aproximadamente una tercera parte (33%) de los pacientes con cáncer2 VIH: polineuropatía sensorial distal puede estar presente en 35–55% de los pacientes con VIH3-5 Dolor post-quirúrgico: el Dolor Neuropático puede estar presente en 20–43% de las pacientes con mastectomía6,7 Radiculopatía (Lumbalgia): el Dolor Neuropático afecta hasta al 37% de los pacientes con lumbalgia crónica8 Neuralgia postherpética: se estima que ocurre en 7–27% de los pacientes que desarrollan herpes. La prevalencia aumenta con la edad ya que 25–50% de los pacientes >50 años con herpes zoster desarrollan neuralgia postherpética12 Accidente vascular cerebral: el Dolor Neuropático afecta al 8% de los pacientes post-accidente vascular cerebral9 Lesión de la médula espinal : el Dolor Neuropático afecta al 75% de los pacientes con lesión de la médula espinal10 Esclerosis múltiple: el Dolor Neuropático afecta ~55% de los pacientes con esclerosis múltiple11 Referencias Sadosky A et al. A review of the epidemiology of painful diabetic peripheral neuropathy, postherpetic neuralgia, and less commonly studied neuropathic pain conditions. Pain Pract 2008; 8(1):45-56. Davis MP, Walsh D. Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2): So YT et al. Peripheral neuropathy associated with acquired immunodeficiency syndrome. Prevalence and clinical features from a population-based survey. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8. Schifitto G et al. Incidence of and risk factors for HIV-associated distal sensory polyneuropathy..Neurology 2002; 58(12): Morgello S et al. HIV-associated distal sensory polyneuropathy in the era of highly active antiretroviral therapy: the Manhattan HIV Brain Bank. Arch Neurol 2004; 61(4): Stevens PE et al. Prevalence, characteristics, and impact of postmastectomy pain syndrome: an investigation of women's experiences. Pain 1995; 61(1):61-8. Smith WC et al. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83(1):91-5. Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): Andersen G et al. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995; 61(2): Siddall PJ et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003; 103(3): Rae-Grant AD et al. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity. Mult Scler 1999; 5(3): 20–43% de pacientes con mastectomía6,7 Post-quirúrgico Hasta 37%8 Lumbalgia crónica 7–27% de pacientes con herpes zoster1 Neuralgia Postherpética VIH= virus de inmunodeficiencia humana 1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995; 61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): ; 9. Andersen G et al. Pain 1995; 61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):

11 Pregunta para Discusión
¿qué porcentaje de sus pacientes padecen Dolor Neuropático? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

12 5–20% de la Población General Puede Padecer Dolor Neuropático
Resumen de Estudios de Prevalencia Seleccionados Notas del Conferencista Se estima que 5–20% de la Población General puede padecer Dolor Neuropático Crónico . Esta slide resume los resultados de estudios de prevalencia seleccionados que muestran la prevalencia de dolor crónico y de Dolor Neuropático crónico en las poblaciones estudiadas. Estos estudios cubren una amplia variedad de áreas geográficas incluyendo Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Libia y el Reino Unido. de Moras Vieira y colegas encuestaron 1597 personas en São Luís, Brasil y determinaron que 10% padecía dolor crónico con características neuropáticas. Torrance et al, enviaron cuestionarios por correo que incluían la Evaluación de Síntomas y Signos Neuropáticos de Leeds (S-LANSS) para auto-completar, a una muestra aleatoria de 6000 adultos de seis prácticas familiares en Aberdeen, Leeds y Londres y el Reino Unido. Sus resultados indicaron que 8% de los más de 3000 entrevistados tenían Dolor Neuropático. El estudio más grande, realizado por Bouhassira et al en Francia, encontró que 7% de 23,712 entrevistados con cuestionarios enviados aleatoriamente a miembros de la población francesa tenían dolor crónico con características neuropáticas. Ohayon y colegas entrevistaron telefónicamente a una muestra aleatoria de 3011 adultos alemanes (≥15 años) y determinaron que 7% padecían dolor crónico con características de dolor neuropático. Un estudio canadiense, realizado por Toth et al, encontró una prevalencia mucho mayor de Dolor Neuropático en su encuesta telefónica de personas seleccionadas aleatoriamente de familias urbanas y rurales en un provincia canadiense. En este estudio, el uso telefónico del cuestionario de Dolor neuropático en 4 preguntas (DN4) identificó síntomas de dolor neuropático en 18% de la población del estudio. Finalmente, Elzahaf y colegas realizaron 104 entrevistas telefónicas con sujetos de la ciudad de Derna City, Libia usando el cuestionario S- LANSS en árabe e identificaron que el 21% de los sujetos tiene dolor neuropático.. Referencias Bouhassira D et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008; 136(3):380-7. de Moraes Vieira EB et al. Prevalence, characteristics, and factors associated with chronic pain with and without neuropathic characteristics in São Luís, Brazil. J Pain Symptom Manage 2012; 44(2): Elzahaf RA et al. Translation and linguistic validation of the self-completed Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS) scale for use in a Libyan population. Pain Pract 2013; 13(3): Ohayon MM, Stingl C. Prevalence and comorbidity of chronic pain in the German general population. Psychiatr Res 2012; 46(4):444-50; Torrance N et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain 2006; 7(4):281-9. Toth C et al. The prevalence and impact of chronic pain with neuropathic pain symptoms in the general population.Pain Med 2009; 10(5): Adapted from: Bouhassira D et al. Pain 2008; 136(3):380-7; de Moraes Vieira EB et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44(2):239-51; Elzahaf RA et al. Pain Pract 2013; 13(3): ; Johayon MM, Stingl C. Psychiatr Res 2012; 46(4):444-50; Torrance N et al. J Pain 2006;7(4):281-9; Toth C et al. Pain Med 2009; 10(5):918-29;

13 Pregunta para Discusión
¿cuáles son algunas de sus principales dificultades para diagnosticar a paciente s con Dolor Neuropático? ¿cómo resuelve esas dificultades? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

14 El Diagnóstico del Dolor Neuropático Es Difícil
Dificultades para el Diagnóstico Múltiples y Complejos Mecanismos Diversos síntomas Dificultades para comunicar y entender los síntomas Reconocimiento de comorbilidades Notas del Conferencista Esta slide describe las dificultades clave asociadas con el diagnóstico y manejo del Dolor Neuropático. Parte del problema para reconocer el Dolor Neuropático estriba en la diversidad de la sintomatología de los diversos síndromes de dolor y la multiplicidad de los mecanismos subyacentes. La relación entre la etiología, los mecanismos y los síntomas es compleja; el mismo síntoma en dos pacientes puede ser causado por diferentes mecanismos. De manera análoga un mecanismo podría ser responsable de muchos síntomas. Además, llegar a un diagnóstico puede ser difícil debido a problemas de comunicación entre los pacientes y sus médicos. Puede ser difícil para los pacientes describir los síntomas que experimentan y los médicos no siempre pueden interpretar la terminología que usan los pacientes para describir sus síntomas. Condiciones de comorbilidad, como Ansiedad y Depresión, son comunes y pueden contribuir también al deterioro funcional y a la discapacidad entre los pacientes con Dolor Neuropático. Las comorbilidades generalmente son pasadas por alto y deben ser tomadas en cuenta para lograr un manejo óptimo de los pacientes con Dolor Neuropático. La selección de los tratamientos disponibles puede ser sub-óptima. Frecuentemente se usan tratamientos inapropiados y esto puede deberse en parte, a la falta de conocimiento sobre qué tratamientos son los más apropiados para Dolor Neuropático, y qué analgésicos confieren poco beneficio. Debido a la complejidad de la relación entre mecanismos y síntomas, los pacientes generalmente responden de manera diferente al tratamiento de exactamente el mismo síndrome de dolor. Por ejemplo, dos pacientes con neuralgia postherpética pueden responder de manera diferente al mismo tratamiento. Y esto puede confundir el diagnóstico aun más. Referencias Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353(9168): Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):

15 El Enfoque de las 3Ls Hacia el Diagnóstico1
Listen (escuchar)1,2 Descriptores verbales del dolor del paciente, preguntas y respuestas Notas del Conferencista Esta slide describe el enfoque de las 3Ls (Listen (escuchar), Locate (localizar) y Look (observar y buscar) hacia el diagnóstico. El enfoque de las 3L facilitará la evaluación y diagnóstico exitoso de Dolor Neuropático en el limitado tiempo disponibles en la clínica en la práctica general. Incluye los siguientes pasos: Escuchar los descriptores verbales del paciente de su dolor; hacer preguntas apropiadas y anotar sus respuestas1,2 Localizar el área del dolor y/o determinar la lesión/disfunción en el sistema nervioso1,3 Buscar anormalidades sensoriales y reconocer su patrón de distribución. Buscar comportamientos anormales o espasmo del área afectada1,4 Un diagnóstico diferencial de Dolor Neuropático depende de los resultados combinados del enfoque de las 3Ls. Referencias Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain – disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2008; 135(1-2):65-74. Freynhagen R et al. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Locate (localizar)1,3 Look for (buscar) Lesión del sistema nervioso o enfermedad Anormalidades sensoriales en el área dolorosa 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3): ; 3. Freynhagen R et al. Pain 2008; 135(1-2):65-74; 4. Freynhagen R et al. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):

16 Listen (escuchar) la Descripción del Paciente del Dolor
Preguntar a los pacientes acerca de su dolor1 Estar alerta y pedir descriptores verbales comunes de Dolor Neuropático2 Usar escalas análogas o numéricas para cuantificar el dolor2 Usar herramientas de evaluación y detección para distinguir el Dolor Neuropático del dolor no-neuropático3 Notas del Conferencista Es importante que el profesional clínico pregunte al paciente acerca de su dolor y que escuche cuidadosamente las descripciones verbales del paciente sobre su dolor además de evaluar la historia médica del paciente para obtener pistas importantes para el diagnóstico. El uso de un “grupo de términos” puede ser una señal de Dolor Neuropático. El uso de uno o dos descriptores verbales típicos es muy sugerente de Dolor Neuropático, aunque no es patognomónico. Las herramientas de evaluación también pueden ser usadas para ayudar a distinguir el dolor neuropático del dolor no neuropático. Referencias Cruccu G et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised Eur J Neurol 2010; 17(8): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. 1. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 2. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2010; 17(8):

17 Listen (escuchar): La Historia del Dolor en Dolor Neuropático
Identificar lo Siguiente: Áreas de Mayor Exploración Duración Frecuencia Cualidad Intensidad Distribución y ubicación del dolor Magnitud de interferencia con la actividad cotidiana Historia médica previa Exposición a toxinas u otros tratamientos farmacológicos (ej: cáncer, quimioterapia, radiación) Uso de analgésicos Trastornos psicológicos y del estado de ánimo asociados Notas del Conferencista La historia de dolor debe ser acompañada por un examen médico estándar. La historia de dolor debe aclarar la ubicación del dolor, su distribución, intensidad, cualidad, y curso en el tiempo así como la enfermedad subyacente y posiblemente la lesión en el sistema nervioso responsable del dolor. Al elaborar la historia de dolor, los médicos también deben explorar cualquier impacto del dolor en el sueño, funcionamiento diario, y bienestar emocional. La posibilidad de que el paciente tenga alguna comorbilidad psiquiátrica como Ansiedad y Depresión también debe ser explorada. Referencia Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8.

18 Listen (escuchar): Los Signos y Síntomas Neuropáticos Pueden Variar Considerablemente
En Una Persona Entre Personas Un amplio espectro de signos y síntomas generalmente co-existe al mismo tiempo Los signos y síntomas pueden variar en una persona al paso del tiempo Los signos y síntomas varían entre personas con la misma etiología subyacente Los signos y síntomas son compartidos en los estados de Dolor Neuropático Notas del Conferencista El Dolor Neuropático es causado por múltiples mecanismos patofisiológicos que dan lugar a una amplia variedad de signos y síntomas. Esta slide se enfoca en la variabilidad de estos signos y síntomas, que pueden complicar el diagnóstico. Los signos y síntomas asociados con Dolor Neuropático pueden jugar un papel importante en el diagnóstico del padecimiento subyacente y en la identificación de los mecanismos causantes de los síntomas. Desafortunadamente, los síntomas asociados con Dolor Neuropático varían considerablemente entre pacientes con el mismo padecimiento subyacente y pueden cambiar durante el curso de la enfermedad en la misma persona. Esta variabilidad de síntomas entre pacientes y etiologías puede dificultar el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento del Dolor Neuropático. Referencias Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several mechanisms. Clin J Pain 2002; 18(6):343-9. Harden N, Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl)S12-7. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1- 2):1-8. Krause SJ, Bajckonja MM. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain 2003; 19(5): Dworkin RH. Clin J Pain 2002; 18(6):343-9; Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7); Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Krause SJ, Bajckonja MM. Clin J Pain 2003; 19(5):

19 Listen (escuchar): Reconociendo el Dolor Neuropático
Be alert for common verbal descriptors de Dolor Neuropático: Ardor Hormigueo Piquetes Como descarga Entumecimiento eléctrica Notas del Conferencista Los descriptores verbales del dolor pueden ser pistas importantes sobre el mecanismo patofisiológico detrás del dolor. Por ejemplo, con el dolor neuropático, el dolor se describe generalmente como urente, con hormigueo, o como una descarga eléctrica. Las sensaciones de piquetes o entumecimiento también son mencionadas frecuentemente en los padecimiento de dolor neuropático. Referencias Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9(8): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

20 Listen (escuchar): Síntomas Sensoriales del Dolor Neuropático
Lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial Síntomas positivos (debidos a actividad neuronal excesiva) Síntomas negativos (debidos a déficit de la función) Dolor espontáneo Hipoestesia Anestesia Alodinia Hiperalgesia Hipoalgesia Notas del Conferencista Actualmente se reconoce que el Dolor Neuropático “no es una entidad monolítica, sino que se presenta como una combinación de dolor y otros síntomas sensoriales.” Cada paciente puede tener una combinación de síntomas que puede cambiar con el tiempo (incluso en la misma etiología). Ejemplos de síntomas positivos son Dolor espontáneo, Alodinia, Hiperalgesia, Disestesia y Parestesia. Ejemplos de síntomas negativos son Hipoestesia, Anestesia, Hipoalgesia and analgesia. Referencias Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9(8): Jensen TS et al. The clinical picture of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11. Disestesia Analgesia Parestesia Las anormalidades sensoriales y el dolor paradójicamente co-existen Cada paciente puede tener una combinación de síntomas que puede cambiar con el tiempo (incluso con una sola etiología) Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11.

21 Listen (escuchar): Síntomas Sensoriales Positivos de Dolor Neuropático
Síntoma positivo Definición Descriptores verbales típicos Dolor espontáneo Sensaciones dolorosas que se sienten sin un estímulo evidente Como una descarga eléctrica, quemante Alodinia Dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor (ej: tacto, movimiento, frío, calor) Varía con el estímulo Hiperalgesia Una mayor respuesta a un estímulo que es normalmente doloroso (ej: frío, calor, pinchazo) Disestesia Una sensación anormal desagradable espontánea o evocada Punzante, penetrante, quemante Parestesia Una sensación anormal, espontánea o evocada Dolor con hormigueo, con zumbido, vibración Notas del Conferencista El dolor espontáneo es el síntoma más frecuente en todas las neuropatías dolorosas y se presenta con dolor con una cualidad quemante, localizado superficialmente o como una descarga eléctrica durante varios segundos. Alodinia es una respuesta dolorosa a un estímulo que normalmente no es doloroso. Hiperalgesia es una respuesta aumentada a un estímulo que normalmente evocaría dolor. Las disestesias son sensaciones anormales no placenteras, que incluyen dolor punzante, lacerante (agudo/punzante) o quemante. Las parestesias son sensaciones anormales no placenteras como hormigueo. Referencias Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: Adapted from: Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011.

22 Listen Escuchar: Síntomas Sensoriales Negativos de Dolor Neuropático
Síntoma negativo Definición Descriptor verbal típico Hipoestesia Sensibilidad disminuida a la estimulación Entumecimiento Anestesia Pérdida total de la sensación (especialmente de la sensibilidad táctil) Hipoalgesia Dolor disminuido en respuesta a estímulos normalmente dolorosos Analgesia Ausencia de dolor en respuesta a estimulación que normalmente sería dolorosa Notas del Conferencista Los síntomas sensoriales negativos de dolor neuropático, incluyendo hipoestesia, anestesia, hipoalgesia y analgesia, son descritos típicamente por el paciente como una sensación de entumecimiento. Referencias Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011. Adapted from: Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011.

23 Locate (ubicar) la Región del Dolor
Correlacionar la Región del Dolor con la lesión/disfunción del sistema nervioso* Frente Espalda Izquierdo Derecho Los mapas corporales son útiles para la ubicación precisa de los signos y síntomas sensoriales del dolor. Los mapas corporales permiten identificar el daño al nervio. Izquierdo Derecho Notas del Conferencista En casos de dolor neuropático, los mapas corporales pueden ser útiles para la sistematización precisa del dolor de acuerdo con dermatomas individuales. Debemos recordar que en casos de dolor referido, la ubicación del dolor y de la lesión o de la lesión/disfunción nerviosa pueden no estar correlacionados. Referencias Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Soler MD et al. Referred sensations and neuropathic pain following spinal cord injury. Pain 2010; 150(1):192-8. Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009; 25(7): *Observa que en casos de Dolor Neuropático referido, como puede ocurrir por ejemplo en algunos casos de lesión de la médula espinal, la ubicación del dolor y de la lesión/disfunción pueden no estar correlacionadas Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Soler MD et al. Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):

24 Look for (buscar) Anormalidades Sensoriales y/o Físicas
Examinar el área corporal dolorosa y compararla con el área sana correspondiente1,2 Realizar pruebas de diagnóstico sencillas para confirmar anormalidades sensoriales1-4 Notas del Conferencista Los exámenes clínicos de pacientes con sospecha de Dolor Neuropático tienen el propósito de identificar una sensación alterada en el área dolorosa, y por lo tanto las respuestas deben ser comparadas con un área adyacente no-dolorosa. Una respuesta dolorosa a un roce ligero de la piel con un dedo o con un algodón es un signos de alodinia, una característica común de Dolor Neuropático. Entumecimiento (Hipoalgesia) o una respuesta dolorosa exagerada (Hiperalgesia) a una prueba de pinchazo con un mono-filamento o con un objeto puntiagudo confirma un umbral de pinchazo alterado. La incapacidad para distinguir objetos calientes de fríos sugiere un umbral térmico alterado. Una combinación de síntomas dolorosos característicos en un área de sensación alterada en las pruebas diagnósticas es generalmente suficiente para hacer un diagnóstico de Dolor Neuropático. Ni el procesamiento de imágenes ni la electromiografía son consideradas generalmente como necesarias y de hecho la electromiografía puede ser inútil en casos de neuropatía diabética periférica. Referencias Baron R, Tölle TR. Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. 1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

25 Pregunta para Discusión
¿qué pruebas de diagnóstico usa típicamente en su práctica ¿por qué? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

26 Look (observar): Pruebas de Diagnóstico Sencillas
Rozar la piel con un cepillo, Algodón, o aplicar acetona Dolor superficial punzante, quemante Alodinia Pinchazo ligero manual con alfiler o palillo Dolor superficial muy agudo Notas del Conferencista Esta slide describe varias evaluaciones sencillas que pueden usarse fácilmente en el consultorio del médico para alodinia (dolor en respuesta a un estímulo normalmente no doloroso). En cada caso, el control sería el estímulo idéntico aplicado a un lado contralateral no afectado. La alodinia mecánica puede se evaluada con el roce de la piel o usando un cepillo, gaza o algodón. Los pacientes con alodinia mecánica podrían quejarse de que el roce con la tela de su ropa es doloroso y que evitan que otros los toquen, el uso de zapatos o incluso de calcetines. La alodinia al frío puede probarse aplicando acetona a la piel. La hiperalgesia mecánica puede ser evaluada usando un seguro o palillo sobre la piel. Los pacientes con hiperalgesia al pinchazo pueden quejarse de una sensación muy dolorosa con este estímulo nociceptivo evocado. Referencias Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Hiperalgesia 26 Baron R. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8.

27 Pregunta para Discusión
¿usa alguna herramienta de evaluación para Dolor Neuropático en su práctica? En ese caso, ¿qué herramienta y por qué? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

28 Herramientas de Evaluación de Dolor Neuropático
LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain Síntomas Punzadas, hormigueo, piquetes x X Como descarga eléctrica o intenso Caliente o Urente Entumecimiento dolor causado al roce ligero dolor frío o dolor congelante Examen clínico Alodinia al roce Umbral elevado al toque suave Umbral del dolor al pinchazo } Las Herramientas de Evaluación de Dolor Neuropático dependen en gran medida de los descriptores verbales del dolor Seleccione la herramienta(s) con base en la facilidad de uso y validación en el idioma local Notas del Conferencista Esta slide resume las herramientas de evaluación usadas actualmente para dolor neuropático. Los métodos de evaluación para dolor neuropático consisten mayormente en descriptores verbales característicos, aunque algunos tienen además pruebas de cabecera sencillas. Ejemplos de estos últimos son la escala de dolor de LANSS y el cuestionario DN4, que tienen una precisión de aproximadamente el 80% (para LANSS) y 90% (para DN4), en comparación con el juicio clínico experto para identificar pacientes con dolor neuropático. Sin embargo los métodos de evaluación no son un sustituto de una buena evaluación clínica y no están diseñados para servir como métodos de diagnóstico Referencias Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Haanpää M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011; 152(1):14-27. } Algunas herramientas de evaluación incluyen también pruebas físicas DN4 = Cuestionario del Dolor Neuropático en 4 Preguntas (DN4); LANSS = Evaluación de Signos y Síntomas Neuropáticos de Leeds ; NPQ = Cuestionario de Dolor Neuropático Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3): ; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27.

29 Sensibilidad y Especificidad de las herramientas de Evaluación para Dolor Neuropático
Nombre Descripción Sensibilidad* Especificidad * Basada en entrevistas NPQ 10 puntos relacionados con los sensorial + 2 puntos afectivos 66% 74% ID-Dolor 5 puntos sensoriales + 1 Ubicación del dolor NR PainDETECT 7 puntos sensoriales + 2 elementos con características espaciales 85% 80% Entrevista + Pruebas Físicas LANSS 5 síntomas + 2 puntos del examen clínico 82-91% 80-94% DN4 7 síntomas + 3 puntos del examen clínico 83% 90% Notas del Conferencista Esta slide resume las herramientas de evaluación usadas actualmente para Dolor Neuropático, y proporciona la Sensibilidad y Especificidad de cada una (si se encuentra disponible). Referencia Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Las pruebas que incorporan preguntas en una entrevista y pruebas físicas tienen mayor sensibilidad y especificidad que las herramientas que dependen solo en preguntas en una entrevista *En comparación con el diagnóstico clínico DN4 = Dolor Neuropático en 4 preguntas; LANSS = Evaluación de Leeds de Síntomas y Signos Neuropáticos; NPQ = cuestionario de Dolor Neuropático; NR = no reportado Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):

30 Escala de LANSS La realiza el médico en el consultorio
Diferencia el Dolor Neuropático del Dolor Nociceptivo 5 preguntas sobre dolor y 2 pruebas de sensibilidad cutánea Identifica la contribución de los mecanismos neuropáticos al dolor Validada Notas del Conferencista Esta slide muestra la escala de LANSS, que fue desarrollada para distinguir los síntomas y signos neuropáticos de los que surgen con el dolor nociceptivo. La escala de LANSS se basa en un análisis de la descripción y examen sensorial de la disfunción sensorial y proporciona información inmediata en el entorno clínico. Los pacientes reciben cinco descripciones de diferentes tipos de dolor y se les pregunta si dicha descripción se ajusta al dolor que han experimentado en la última semana. La sensibilidad cutánea es evaluada comparando el parea dolorosa con un área contralateral o adyacente no dolorosa en cuanto a la presencia de alodinia y un umbral de pinchazo alterado. Se puede alcanzar un puntaje máximo total de 24. Si el puntaje del paciente es menor de 12, es improbable que mecanismos neuropáticos contribuyan a su dolor; si el puntaje del paciente es 12 o más, es probable que mecanismos neuropáticos estén contribuyendo a su dolor. La escala puede distinguir a pacientes con dolor neuropático de los pacientes con dolor nociceptivo, y puede ayudar a personalizar el tratamiento de acuerdo con los mecanismos de dolor específicos. La escala ha sido validada y puede ser útil como una herramienta para diagnóstico en la práctica clínica y en estudios clínicos. Referencia Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001; 92(1-2): LANSS = Evaluación del Leeds de Síntomas y Signos Neuropáticos Bennett M. Pain 2001; 92(1-2):

31 DN4 Lo llena el médico en el consultorio
Diferencia el Dolor Neuropático del dolor nociceptivo 2 preguntas sobre dolor (7 elementos) 2pruebas de sensibilidad cutánea (3 elementos) Un puntaje 4 es un indicador de Dolor Neuropático Validado Notas del Conferencista Esta slide muestra el cuestionario de diagnóstico DN4, que fue desarrollado por el Grupo Francés de Dolor neuropático para diferenciar el dolor neuropático del dolor no- neuropático. La escala DN4 se basa en un análisis de descripción sensorial y examen de la disfunción sensorial y brinda información inmediata en el entorno clínico. Los pacientes reciben 7 descriptores de diferentes tipos de síntomas de dolor o relacionados con el dolor y se les pregunta si su dolor está asociado con la característica o síntoma descrito (sí/no). La presencia de hipoestesia al tacto, hipoestesia al pinchazo y dolor al roce es registrada (sí/no). La escala h sido validado y puede ser útil como una herramienta de diagnóstico en la practica clínica y en estudios clínicos. Referencia Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114(1-2):29-36. DN4 = Dolor Neuropático en 4 preguntas Bouhassira D et al. Pain 2005; 114(1-2):29-36.

32 Enfoque Clínico de Dolor Neuropático Sospechado
¿Los descriptores verbales sugieren Dolor Neuropático?1 Cuando sea posible, trate la causa/enfermedad subyacente No ¿Puede detectar anormalidades sensoriales usando pruebas de cabecera sencillas?1,2 No Probable dolor nociceptivo ¿Puede identificar la lesión/disfunción del sistema nervioso responsable2 No Notas del Conferencista Confirmar la presencia de dolor neuropático incluye: La identificación de un grupo de descriptores verbales comunes que dan lugar a la sospecha de dolor neuropático1,2 Encontrar anormalidades sensoriales (ya sea un déficit, como hipoestesia, o un exceso de función como hiperalgesia) en el área dolorosa soportando el origen neuropático del dolor, particularmente si el dolor y la anormalidad sensorial se encuentran en territorio neuroanatómico1,2 Identificación de lesión/disfunción neurológica responsable2 Si se diagnostica un síndrome de dolor neuropático, la causa subyacente debe ser tratada y se debe iniciar la terapia analgésica apropiada.1,2 Ocasionalmente, las anormalidades sensoriales pueden no ser detectadas y/o la lesión/disfunción del sistema nervioso puede no ser fácilmente identificada. Si aun se sospecha dolor neuropático se debe considerar referir al paciente con un especialista (y mientras tanto se debe iniciar el tratamiento apropiado para el dolor).2 Referencias Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21. Treede RD et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70(18): Considere referir a un especialista Y si aun sospecha Dolor Neuropático considere tratamiento mientras tanto2 Probable síndrome de dolor neuropático: inicie el tratamiento2 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 3. Treede RD et al. Neurology 2008; 70(18): 32

33 Pregunta para Discusión
¿cómo ha afectado el Dolor Neuropático a algunos de sus pacientes? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

34 La Carga del Dolor Neuropático Reportada por el Paciente es Importante
Actividades de la vida cotidiana Carga psicológica Carga física Dolor Neuropático Menor calidad de vida Trastornos del sueño Somnolencia al estar despierto Depresión Angustia psicológica Dificultad para concentrarse Discapacidad física Notas del Conferencista Como indica esta slide, los pacientes con Dolor Neuropático reportan déficits importantes en numerosas medidas de salud y calidad de vida, incluyendo el sueño, estado de ánimo, ansiedad y discapacidad física. Referencias Cruz-Almeida Y et al. Chronicity of pain associated with spinal cord injury: a longitudinal analysis. J Rehab Res Dev 2005; 42(5): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Jensen MP et al. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology 2007; 68(15): Khenioui H et al. Évaluation fonctionnelle de la douleur chronique chez le patient blessé médullaire. Ann Readapt Med Phys 2006; 49(3): Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5(4): Tanto la intensidad del dolor como la duración del padecimiento exacerban la carga del paciente Cruz-Almeida Y et al. J Rehab Res Dev 2005; 42(5):585-94; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jensen MP et al. Neurology 2007; 68(15): ; Khenioui H et al. Ann Readapt Med Phys 2006; 49(3):125-37; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):

35 Interferencia del Dolor
El Dolor Crónico Tiene un Impacto Importante en el Funcionamiento Cotidiano * * Interferencia del Dolor * * *p <0.001 * * * Notas del Conferencista Esta slide muestra datos de un estudio transversal en el Reino Unido con pacientes de atención primaria con dolor crónico predominantemente neuropático (n = 241), dolor crónico no-neuropático (n = 1179) y sin Dolor Crónico (n = 1537). El dolor crónico predominantemente neuropático fue identificado usando el cuestionario auto-completado de Evaluación de Síntomas y Signos Neuropáticos de Leeds (S-LANSS), que es un cuestionario de siete elementos que produce un puntaje máximo de 24, donde los puntajes de 12 o más tienen un valor predictivo positivo para dolor neuropático (seleccionado como el corte para este estudio). La severidad actual del Dolor Crónico fue evaluada en una escala numérica de calificación de 0 = sin dolor a 10 = Dolor tan severo como podría ser. La cualidad y severidad del dolor y su interferencia con la función diaria fueron evaluadas usando la escala de dolor neuropático (NPS, por sus siglas en inglés) y el Breve Inventario del Dolor (BPI), respectivamente. El cuestionario S-LANSS, la escala numérica de calificación de severidad del dolor, NPS y BPI sólo fueron completados por los sujetos que respondieron positivamente a dos preguntas de identificación de casos de dolor crónico. La Forma Breve (36) del cuestionario de la Encuesta de Salud (SF-36) se usó para evaluar las calificaciones de los pacientes de su propio estado de salud. Los resultados de BPI que aparecen aquí demuestran que los pacientes con dolor neuropático tienen dolor más severo y mayor discapacidad en todas las funciones y actividades cotidianas evaluadas por la escala que los sujetos sin dolor neuropático. El dolor neuropático crónico estuvo asociado con interferencia estadísticamente considerablemente mayor (p ≤0.001) en el sueño, la actividad general, el trabajo normal, el estado de ánimo, la habilidad para caminar, las relaciones y el disfrute de la vida. Referencia Smith BH et al. Health and quality of life associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9. * BPI = Breve Inventario del Dolor, que califica la medida en la que el dolor interfiere con las actividades en las últimas 24 horas desde 0 (no interfiere) a 10 (interfiere completamente) Adaptado de : Smith BH et al. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9.

36 Interferencia del dolor
Los Pacientes con Dolor Neuropático Periférico Experimentan Síntomas Comórbidos Importantes Dificultad para dormir Falta de energía Somnolencia Dificultad para Concentrase Depresión Ansiedad Falta de apetito Interferencia del dolor Notas del Conferencista Este estudio fue realizado para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud y la carga de la enfermedad debido a dolor y su tratamiento en 126 pacientes con Dolor Neuropático debido a lesión en un nervio periférico o en la raíz nerviosa. Los pacientes fueron enrolados de dos clínicas de dolor multidisciplinarias en Suecia. Se pidió a los pacientes que calificaran la magnitud en la que se sentían afectados por 25 síntomas relacionados con dolor y/o efectos secundarios del tratamiento con drogas para dolor durante la última semana (calificados como 1 = ninguna molestia a 7 = molestia muy severa). Esta slide muestra los porcentajes de pacientes que calificaron su molestia como 4 (moderada) a 7 (muy severa). Los datos sobre 7 de los 10 síntomas de comorbilidad reportados más frecuentemente aparecen en la slide. En general, 88% de los pacientes reportaron algún grado de molestia asociado con dolor o su tratamiento. Dificultad para dormir fue el síntoma más molesto y fue moderado a muy severo en 60% de los pacientes. Falta de energía, somnolencia y dificultad para concentrarse, también fueron molestos para muchas personas. Niveles moderados a muy severos de depresión fueron reportados por 35% (uno de cada 3 pacientes), y ansiedad por 27% (uno de cada 4 pacientes). Estos datos indican que los trastornos del sueño, la ansiedad y depresión y los síntomas relacionados son prevalentes entre los pacientes con dolor neuropático periférico. En términos de otras comorbilidades, es importante observar que la neuropatía diabética periférica está frecuentemente asociada con neuropatía diabética autonómica con sus problemáticos síntomas “vegetativos” asociados y mayor riesgo de mortalidad. Referencias Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5(4): Vinik AI et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26(5): Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Vinik AI et al. Diabetes Care 2003; 26(5):

37 El Dolor Neuropático Está Asociado en Trastornos del Sueño, Ansiedad y Depresión
Deterioro funcional Notas del Conferencista Los pacientes que padecen dolor neuropático crónico experimentan dificultades para iniciar y mantener el sueño y generalmente se encuentran deprimidos y ansiosos. La interrelación entre estos 3 factores, como muestra esta slide, es compleja pero debe ser considerada con cuidado para lograr un tratamiento satisfactorio del dolor neuropático. Aunque la mayoría de los trastornos del dolor empiezan con una lesión o enfermedad, su curso y resultado son afectados por factores emocionales, conductuales y sociales. La reacción emocional de una persona y su capacidad para manejar el curso fluctuante de los trastornos de dolor crónico y sus complicaciones, como deterioro físico, discapacidad, y pérdida de funcionamiento de roles también afectarán el resultado. El dolor crónico interfiere considerablemente con el sueño, y la mayoría de los estudios muestran una correlación positiva entre la intensidad del dolor y el grado de trastorno del sueño. Muchos pacientes con dolor crónico también tienen signos y síntomas de depresión y ansiedad; la privación del sueño puede generar ansiedad y la depresión puede ser la causa y el resultado de la privación del sueño. Debido a que la falta de sueño y el estado de ánimo pobre pueden contribuir a la intensidad del dolor, esto puede dar lugar a un círculo vicioso de mayor dolor, fatiga y ansiedad/depresión. La interrelación entre estos 3 factores, como muestra esta slide, es compleja, pero debe ser considerada cuidadosamente si esperamos un tratamiento satisfactorio para el dolor crónico. El dolor crónico, los trastornos del sueño, y la depresión/ansiedad deben ser resueltos para restaurar la funcionalidad óptima de los pacientes. Los médicos debe evaluar todos los aspectos del dolor, el sueño y el estado de ánimo en los pacientes con dolor crónico. El manejo y tratamiento debe resolver el dolor y las comorbilidades, mejorar el funcionamiento cotidiano y mejorar la calidad de vida. Referencia Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27. Ansiedad y Depresión Trastornos del sueño Nicholson B, Verma S. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27.

38 Manejo del Dolor Neuropático
Diagnóstico Tratamiento de padecimientos subyacentes Tratamiento farmacológico y no-farmacológico de Dolor Neuropático Tratamiento de comorbilidades Mejor funcionamiento físico Mayor calidad del sueño Menor dolor Notas del Conferencista Una vez diagnosticado, el manejo exitoso del Dolor Neuropático incluye mucho más que alivio del dolor. Los profesionales clínicos deben considerar un enfoque holístico hacia el tratamiento del padecimiento subyacente y las condiciones de comorbilidad –mejora de la calidad de vida general del paciente, de su funcionamiento físico y su calidad del sueño, junto con una disminución de la angustia psicológica asociada con padecimientos de dolor neuropático. Referencias Haanpää ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21. Horowitz SH. Recent clinical advances in diabetic polyneuropathy. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8. Johnson L. The nursing role in recognizing and assessing neuropathic pain. Br J Nurs 2004; 13(18): Meyer-Rosberg K et al. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain 2001; 5(4): Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27. Mejor estado psicológico Mejor calidad de vida general Entre más temprano se llegue al diagnóstico, más oportunidades hay de mejorar los resultados del paciente Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8; Johnson L. Br J Nurs 2004; 13(18):1092-7; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Nicholson B et al. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27. 38

39 Metas en el Tratamiento de Dolor Neuropático
2o metas restauración y mejora en: 1o meta: >50% alivio del dolor* … pero sea realista! Estado de ánimo Sueño Notas del Conferencista Es importante discutir y acordar las metas realistas del tratamiento antes de iniciar cualquier plan de tratamiento. El alivio total del dolor es usualmente una meta no-realista y resultará en frustración del paciente y del médico. Una reducción del dolor del 30–50% es más realista, y es clínicamente importante para los pacientes. Con esto en mente, los pacientes deben aceptar la reducción del dolor y la mejora de la función con efectos secundarios mínimos aceptables como una meta del manejo del dolor. Referencias Argoff CE et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25. Lindsay TJ et al. Treating diabetic peripheral neuropathic pain. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8. Calidad de vida Función *Nota: una reducción del dolor de 30–50% puede esperarse con las dosis máximas en la mayoría de los pacientes Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

40 Tratamiento Multimodal del Dolor con Base en un Enfoque Biopsicosocial
Manejo del estilo de vida Higiene del sueño Manejo del estrés Terapia física Farmacoterapia Terapia ocupacional Notas del Conferencista El reporte de dolor del Instituto de Medicina (IOM) de sugirió que un enfoque mente-cuerpo debería ser usado al atender a los pacientes con dolor. El enfoque biopsicosocial, que combina factores físicos y emocionales para evaluar y tratar dolor crónico, ofrece una perspectiva clínica muy valiosa. Esta perspectiva mente- cuerpo es actualmente aceptada generalmente por los investigadores de dolor y los profesionales clínicos la encuentran útil en varias disciplinas. Esta slide animada menciona los componentes que podrían ser incluidos en dicho enfoque multimodal de la terapia para el dolor. Referencias Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Educación Terapias complementarias Bioretroalimentación Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

41 Existen Varios Tratamientos No-farmacológicos Disponibles para Dolor Neuropático1-6
Fisioterapia1 Psicoterapia/CBT6,7 Varias modalidades de tratamientos No-farmacológicos son mencionadas en las guías, pero ninguna modalidad es recomendada universalmente1-5 Programas de manejo multimodal del dolor5,6 paciente education1 Terapias alternativas y sanación espiritual1-4 Notas del Conferencista Varios tratamientos no-farmacológicos están disponibles para Dolor Neuropático. Estos incluyen estrategias de comunicación, como educación del paciente; modalidades físicas, como Fisioterapia; modalidades psicológicas, como terapia conductual cognitiva; y una amplia variedad de tratamientos alternativos basados en la espiritualidad y en la religión como la meditación y la terapia hijama. En general, el tratamiento no-farmacológicos es complementario de la terapia farmacológica y debido a su supuesta seguridad, los tratamientos no-farmacológicos deben ser considerados siempre que sea apropiado. Referencias Bril V et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76(20): Chetty S et al. Clinical practice guidelines for management of neuropathic pain: expert panel recommendations for South Africa. S Afr Med J 2012; 102(5): Cruccu G et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14(9): Dubinsky RM et al. Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 63(6): Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Morley S. Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic pain: progress and some challenges. Pain 2011;152(3 Suppl):S Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008; 24(8): CBT = terapia cognitiva conductual 1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20): ; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70; 4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S

42 Pregunta para Discusión
¿Qué enfoques No-farmacológicos para el Manejo de Dolor Neuropático ha Encontrado útiles para sus Pacientes? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

43 Evidencia de las Terapias No-farmacológicas en Dolor Neuropático
Las terapias estudiadas incluyen: Acupuntura Electroestimulación Medicina herbal Imanes Suplementos alimenticios Imaginería Sanación espiritual Evidencia limitada para la mayoría de las modalidades La evidencia es alentadora y requiere mayor estudio de: Extracto de Cannabis Carnitina Electroestimulación Imanes La efectividad de las vitaminas B para reducir Dolor Neuropático crónico no ha sido establecida Notas del Conferencista Aunque muchos pacientes con dolor neuropático buscan tratamiento complementarios y alternativos, la evidencia rigurosa que soporte la eficacia de la terapia no-farmacológica es limitada. Esta slide se basa en los resultados de una revisión sistemática del uso de terapias complementarias en el tratamiento de Dolor Neuropático. Después de la búsqueda sistemática de numerosas bases de datos, se identificaron 15 estudios y 5 revisiones sistemáticas/meta-análisis. La evaluación de estas publicaciones reveló que hay poca evidencia para la mayoría de las terapias no-farmacológicos para Dolor Neuropático. Sin embargo, puede ser necesario realizar más investigaciones para estudiar la efectividad del extracto de cannabis, carnitina, electro- estimulación e imanes. Además, una revisión de Cochrane encontró que no hay suficientes evidencia para establecer la efectividad de la vitamina B para reducir el dolor neuropático debido a neuropatía periférica. Referencias Ang CD et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008; 24(8): Ang CD et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD004573; Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):

44 Fibra aferente nociceptiva
Tratamiento Farmacológico Basado en el Mecanismo para Dolor Neuropático Enfermedad/ lesión del nervio Sensibilización Central Cerebro Medicamentos que afectan la Sensibilización Periférica: Capsaicina Anestésicos locales TCAs Medicamentos que afectan la modulación descendente: IRSNs TCAs Tramadol, opioides Medicamentos que afectan la sensibilización: central Ligandos α2δ TCAs Tramadol, opioides Modulación descendente Enfermedad/ lesión del nervio Descarga ectópica Notas del Conferencista Esta slide describe algunas opciones de tratamiento para dolor neuropático, indicando dónde en la vía del dolor tienen efecto estos agentes. El dolor que surge como una consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial se define como “Dolor Neuropático”. Los mecanismos periféricos de dolor neuropático incluyen hiperexcitabilidad de la membrana en las neuronas nociceptivas y descargas ectópicas a lo largo de los nervios sensoriales, que pueden dar lugar a cambios transcripcionales en el ganglio de la raíz dorsal (Sensibilización Periférica). Los mecanismos periféricos pueden desencadenar cambios en el sistema nervioso central (Mecanismos centrales) también. Los mecanismos centrales en la médula espinal incluyen mayor excitabilidad en las neuronas del cuerno dorsal, brote de aferentes-A-beta no-nociceptivas mielinizadas en el cuerno dorsal que forman nuevas conexiones con las neuronas nociceptivas en la lámina I y II, y pérdida de controles inhibitorios (desinhibición). Los mecanismos centrales en los sistemas supra-espinales incluyen hiperexcitabilidad y cambios en la actividad sináptica y reorganización en el núcleo del tallo cerebral, tálamo, y corteza cerebral asociados con la matriz del dolor (Sensibilización central). Referencias Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Enfermedad/ lesión del nervio Sensibilización Periférica Sensibilización central Fibra aferente nociceptiva Médula espinal IRSN= inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina; TCA = antidepresivo tricíclico Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 44

45 Rol de los Canales de Calcio Ligados-a2d en el Dolor Neuropático
La unión de los ligandos α2δ a α2δ inhibe el transporte del canal de calcio Canales de calcio transportados a terminales nerviosas en el cuerno dorsal X X X Mayor número de canales de calcio Mayor entrada de calcio X La lesión estimula la producción de canal de calcio Notas del Conferencista Uno de los mecanismos por medio del cual la sensibilidad al dolor es aumentada en el dolor neuropático involucra un aumento en la producción de la subunidad α2δ de los canales de calcio. Esto resulta en la transportación de mayores números de canales de calcio a las terminales nerviosas en el cuerno dorsal, y un aumento subsecuente en la excitabilidad neuronal. Estudios recientes sugieren que los ligandos α2δ contrarrestan este efecto modulando el tráfico del canal de calcio a través de la unión a la sub-unidad α2δ de los canales de calcio e inhibiendo el transporte del canal de calcio Referencia Bauer CS et al. The increased trafficking of the calcium channel subunit alpha2delta-1 to presynaptic terminals in neuropathic pain is inhibited by the alpha2delta ligand pregabalin. J Neurosci 2009; 29(13): X Mayor excitabilidad neuronal MAYOR SENSIBILIDAD AL DOLOR X Lesión del nervio Nota: gabapentina y pregabalina son ligandos α2δ Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):

46 Efectos Adversos de los Ligandos a2d
Sistema Efectos adversos Sistema digestivo Boca seca SNC Mareo, somnolencia Otro Astenia, cefalea, edema periférico, aumento de peso Notas del Conferencista Los efectos adversos más comunes experimentados con ligandos α2δ como gabapentina y pregabalina son boca seca, mareo, cefalea, aumento de peso, edema periférico, astenia y somnolencia. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8. Los ligandos α2δ incluyen gabapentina y pregabalina SNC= sistema nervioso central Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

47 Cómo Modulan el Dolor los Antidepresivos
Cerebro Inhibir la recaptación de serotonina y norepinefrina aumenta la modulación descendente Percepción estímulo ascendente Modulación descendente Descarga ectópica Lesión del nervio Notas del Conferencista Se piensa que el principal efecto analgésico de los antidepresivos ocurre por medio del aumento de las cantidades de serotonina y noradrenalina disponibles en las hendiduras sinápticas a nivel espinal y supra-espinal, aumentando así los efectos inhibitorios de las vías modulatorias descendentes. Es interesante mencionar que a concentraciones terapéuticas los antidepresivos tienen muy poco efecto analgésico en la nocicepción, lo cual sugiere que pueden ayudar a “normalizar” la función de un sistema de dolor alterado más que a inhibir la transmisión del dolor Referencia Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): Transmisión Activación de célula glial Fibra aferente nociceptiva Médula espinal 47 Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

48 Efectos Adversos de los Antidepresivos
Sistema TCAs IRSNs Sistema digestivo Constipación, boca seca, retención urinaria Constipación, diarrea, boca seca, náusea, disminución del apetito SNC Trastornos cognitivos, mareo, somnolencia, sedación Mareo, somnolencia Cardiovascular Hipotensión ortostática, palpitaciones Hipertensión Otro Visión borrosa, caídas, trastornos en la marcha, sudoración Enzimas hepáticas elevadas, glucosa en plasma elevada, sudoración Notas del Conferencista Los efectos adversos más comunes de los TCAs incluyen boca seca, constipación, retención urinaria, sudoración, mareo, visión borrosa, palpitaciones, hipotensión ortostática, somnolencia y sedación. Otros efectos adversos incluyen trastornos cognitivos, confusión, trastornos en el caminar y caídas, particularmente en ancianos. Los eventos adversos experimentados más frecuentemente con IRSNs incluyen boca seca, constipación, diarrea, náusea, disminución del apetito, sudoración, mareo y somnolencia. Efectos adversos raros incluyen niveles de glucosa en el plasma, presión sanguínea y enzimas hepáticas elevados. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. SNC= sistema nervioso central; TCA = antidepresivo tricíclico; IRSN= Inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

49 Manejo Farmacológico del Dolor Neuropático
Iniciar el tratamiento con uno o más tratamiento de primera-línea: Ligandos α2δ (gabapentina, pregabalina) IRSNs (duloxetina, venlafaxina) TCAs* (nortriptilina, desipramina) Lidocaína tópica (para dolor periférico localizado) PASO 1 Si existe alivio parcial del dolor, agregue otro medicamento de 1°-línea Si existe alivio inadecuado (o ninguno) del dolor, cambie a otro medicamento de primera-línea PASO 2 Notas del Conferencista Esta slide presenta las recomendaciones de la International Association for the Study of Pain (IASP) de para el Manejo Farmacológico de Dolor Neuropático. Con base en estas recomendaciones, las terapias de primera-línea incluyen gabapentina, pregabalina, duloxetina, venlafaxina, nortriptilina y desipramina, así como lidocaína tópica para Dolor Neuropático Periférico localizado. Además, se pueden usar analgésicos opioides y tramadol como primera-línea (solos o en combinación) en pacientes con dolor neuropático severo, dolor neuropático por cáncer, exacerbaciones episódicas de dolor severo, y cuando se requiere ajuste de la duración de un medicamento de primera-línea para alivio rápido . Si se obtiene un alivio parcial, inadecuado o no se obtiene alivio con el medicamento de primera-línea seleccionado, las guías recomiendan agregar otro medicamento de primera-línea o cambiarlo por otro. Solo cuando falla el medicamento de primera-línea, solo o en combinación, se deben usar medicamentos de segunda- y tercera-línea. En este punto, también se debe considerar la referencia a un especialista de dolor. Referencias Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85(3 Suppl):S3-14. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339:b3002. Si los medicamentos de 1°-línea solos y en combinación fallan, considere medicamentos de segunda-línea (opioides, tramadol) o medicamentos de tercera línea (bupropión, citalopram, paroxetina, carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, ácido valproico, capsaicina tópica, dextrometorfano, memantina, mexiletina) o refiera con un especialista en dolor PASO 3 *Use TCAs de amina terciaria como amitriptilina sólo si los TCAs de amina secundaria no están disponibles Nota: no hay soporte suficiente para el uso de AINEne en Dolor Neuropático AINEne = drogas antiinflamatorias no-esteroideas no específicas; IRSN= inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina; TCA = antidepresivo tricíclico Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002.

50 Recomendaciones para la Prescripción de Medicamentos de Primera-línea
Dosis Inicial Titulación Dosis máxima Duración del estudio Ligandos α2δ Gabapentina 100–300 mg al acostarse o tid ↑ por 100–300 mg tid cada 1–7 días 3600 mg/día 3–8 semanas + 2 semanas a la dosis máx. Pregabalina 50 mg tid o 75 mg bid ↑ a 300 mg/día después 3–7 días, luego por 150 mg/día cada 3–7 días 600 mg/día 4 semanas IRSNs Duloxetina 30 mg qd ↑ a 60 mg qd después 1 semana 60 mg bid Venlafaxina 37.5 mg qd ↑ por 75 mg cada semana 225 mg/día 4–6 semanas TCAs (desipramina, nortriptilina) 25 mg al acostarse ↑ por 25 mg/día cada 3–7 días 150 mg/día 6–8 semanas , con ≥2 semanas a la dosis máx. tolerada Lidocaína tópica Max. 3 5% parches/día por 12 h máx. No se requiere Max. 3 parches/día por 12–18 h máx. 3 semanas Notas del Conferencista Esta slide proporciona orientación acerca del inicio y ajuste de los medicamentos de primera-línea para Dolor Neuropático con base en las recomendaciones de la International Association for the Study of Pain (IASP) de 2010 para el manejo Farmacológico de Dolor Neuropático. La información del producto a nivel local de cada droga debe ser consultada para mayores detalles e indicaciones especiales, contraindicaciones y advertencias. Referencia Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85(3 Suppl):S3-14. IRSN= inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina; TCA = antidepresivo tricíclico Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14.

51 Pero… Los pacientes con Dolor Crónico de Solo Un Tipo de Patofisiología del Dolor Pueden ser Raros
Los pacientes pueden tener diferentes mecanismos patofisiológicos que contribuyan a su dolor ej: el síndrome de dolor regional complejo tiene varios mecanismo potenciales, incluyendo lesión del nervio e inflamación– “estado de dolor mixto” Las terapias que funcionarán mejor para un paciente particular tienden a depender de los mecanismos que contribuyen al dolor del paciente Notas del Conferencista Dentro de cualquier categoría de diagnóstico, cada paciente individual puede tener diferentes mecanismos patofisiológicos contribuyendo a su dolor. Tanto la terapia farmacológica como la no-farmacológica que funcionarán mejor para un paciente en particular generalmente dependen de los mecanismos que contribuyen al dolor del paciente. Es así que la evaluación of dolor debe incluir la determinación del tipo(s) de la patofisiología del dolor que contribuye al dolor del paciente. Referencias Dowd GS et al. Complex regional pain syndrome with special emphasis on the knee. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3): Vellucci R. Heterogeneity of chronic pain. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. Los pacientes con dolor mixto pueden beneficiarse de la terapia combinada Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10.

52 Pregunta para Discusión
¿Qué enfoque de tratamiento usaría con un Paciente que Padece Dolor Mixto debido a Síndrome de Dolor Regional Complejo? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en la slide a los participantes para promover la discusión.

53 Síndrome de Dolor Regional Complejo
¿Qué es? Respuesta exagerada a un trauma caracterizada por dolor intenso prolongado, retraso en la recuperación de la función, trastornos vasomotores y cambios tróficos Las causas no son claras, pero pueden incluir una respuesta inflamatoria local exagerada, lesión del nervio e involucramiento del sistema nervioso central y periférico ¿Qué tan común es? Se cree que ocurre 1 en 2000 casos de trauma de extremidad ¿Cómo debemos tratarlo? La fisioterapia es la base del tratamiento La combinación de agentes farmacológicos puede ser necesaria Notas del Conferencista Como describe esta slide, el Síndrome de Dolor Regional Complejo es un ejemplo de un posible padecimiento de dolor mixto. El manejo de este padecimiento puede ser complejo y se recomienda referir al paciente con un especialista. Referencia Dowd GS et al. Complex regional pain syndrome with special emphasis on the knee. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3): Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):

54 Mensajes Clave El dolor neuropático es dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial Hasta el 10% de la población puede padecer dolor neuropático, que está asociado con una importante carga reportada por el paciente El Dolor Neuropático puede ser distinguido del dolor nociceptivo a través de descriptores verbales comunes y pruebas diagnósticas sencillas También existen varias pruebas de detección sencillas Las terapias no-farmacológicas, incluyendo la educación al paciente, son componentes importantes del manejo del dolor neuropático En lo que respecta a la terapia farmacológica, la mayoría de las guías de tratamiento consideran a los antidepresivos y a los ligandos α2δ como terapia de primera-línea para casi todos los tipos de dolor neuropático Notas del Conferencista Esta slide puede usarse para resumir los puntos principales de esta presentación.


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