CASO CLINICO PREANESTESIA Dr. Oscar Diaz. Dra. Beatriz Collado

Presentación del tema: "CASO CLINICO PREANESTESIA Dr. Oscar Diaz. Dra. Beatriz Collado"— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLINICO PREANESTESIA Dr. Oscar Diaz. Dra. Beatriz Collado

2 CASO CLINICO PREANESTESIA
Paciente mujer 64 años que acude a la consulta de preanestesia para la realización de una artroplastia total de rodilla derecha. A la exploración, 83 kg, 156cm de estatura, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de dislipemia en tto con estatinas, portadora de stent coronario farmacoactivo desde hace 8 meses con doble antiagregación con clopidogrel y aspirina . En la analitica Hb 11.8 y Hcto 38. Las estatinas son un farmaco de moda, han sido objeto de articulos y editoriales en las principales revistas de anestesia, algunos se refieren a ellas como el proximo avance en cardioproteccion.

3 ESTATINAS inhibidores parciales de 3-HMGCoA reductasa
la retirada de cerivastatina en 2001 por varios casos de muerte por rabdomiolisis disparo la alarma sobre la seguridad de las estatinas. El mecanismo de acción de las estatinas es la inhibición parcial de la 3-HMG CoA reductasa, enzima clave en la sintesis de colesterol, son el farmaco de elección en la hipercolesterolemia. La retirada de cerivastatina en 2001 por varios casos de muerte por rabdomiolisis disparo la alarma sobre la seguridad de las estatinas.Desde entonces son muchos los analisis que se han hecho que abogan por la relativa seguridad de las mismas, siempre que se respeten la dosificacion y se conozcan los efectos secundarios mas frecuentes com elevación de transaminasas, mialgias, y con menor frecuencia rabdomiolisis.Hay farmacos y condiciones clinicas que aumentan el riesgo de desarrollar miopatia en pacientes que toman estatinas. inhibidores parciales de 3-HMGCoA reductasa Atorvastatina, fluvastatina, simvastatina Dislipemia disminuyen la sintesis colesterol

4 EFECTOS PLEIOTROPICOS DE LAS ESTATINAS
Efectos antiateroscleroticos ( previenen la oxidación de las LDL, disminuyen al captación de LDL por el macrofago, disminuyen la expresión vascular de moleculas de adhesion, aumentan la actividad de la NO-sintetasa endotelial, reduce la sintesis de isoprenoides Efectos antitromboticos ( disminuyen la reactividad plaquetaria y su agregación, disminuyen los niveles de fibrinogeno, factor tisular y PAI-1) Efectos antiinflamatorios Las estatinas ejercen efectos pleiotropicos independientes de la reducción del colesterol con acción antiaterosclerotica, antitrombotica y antiinflamatoria, que les ha merecido el apodo de estabilizadoras de la placa. ESTABILIZADORES DE LA PLACA Laufs U, Liao JK.Isoprenoid metabolism and pleiotropics effects of statins. Curr Atheroscler Rep. 2003; 5:

5 INDICACIONES DE TTO ESTATINAS
Objetivos tto. Niveles cLDL : menor 130- prevención primaria menor 100- diabeticos con enf cardiovascular menor 70 - en muy alto riesgo Las indicaciones del tto con estatinas en lo que se refiere a dislipemia habla de un cLDL diana menor de 130mg/dl en prevención primaria, un cLDL menor de 100mg/dl en pacientes diabeticos con enfermadad cardiovascular y lo situa en menos de 70mg/dl en pacientes de riesgo muy alto.Con estas recomendaciones multitud de pacientes que se van a someter a cirugia cumplirian criterios para recibir tto con estatinas. En el manejo del SCA las estatinas estan indicadas en el tto agudo de la angina inestable y SCASEST independientemente del nivel de LDL.Por lo tanto tenemos las dos indicaciones del tto con estatinas que son la dislipemia y el tto del SCA. Cada vez hay mas publicaciones que avalan el uso de estatinas en pacientes de riesgo sometidos a cirugia no cardiaca en la prevención de los eventos cardiovasculares adversos e incluso en la mejoria de la supervivencia. Posiblemente todavia no disponemos de una evidencia en la literatura como para recomendar su uso sistematico. Hay estudios en marcha que prometen contestar a estas preguntas. INDICACIONES DE TTO ESTATINAS

6 Pero para administrar farmacos ( betabloqueantes o estatinas) o implantar estrategias que mejoren la supervivencia o disminuyan las complicaciones cardiovasculares se han de estratificar los pacientes de acuerdo con el riesgo cardiovascular. Desde la publicación de la clasica escala de Goldman son numerosas los indices que han intentado estratificar el riesgo cardiovascular, buscando predictores precisos y sencillos que nos detecten los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares perioperatorias, para poder actuar sobre ellos.Hemos de recordar que las recomendaciones mas recientes de la ACC/AHA desaconsejan la revascularización coronaria profilactica en pacientes estables ya sea mediante intervenciones coronarias percutaneas o mediante cirugia.

7 N-terminal proBNP: la porción N-terminal del propeptido natriuretico cerebral, es sintetizado en el miocardio ventricular y liberado en respuesta al stress de la pared ventricular.Ha demostrado ser un importante factor diagnostico y pronostico en pacientes con fallo cardiaco. Niveles elevados de proBNP son predictivos de eventos cardiovasculares adversos a corto plazo en pacientes sometidos a cirugia no-cardiaca electiva, por lo que su determinación se perfila como un marcador sencillo y fiable de screening cardiovascular. NT proBNP: la porción N-terminal del propeptido natriuretico cerebral, es sintetizado en el miocardio ventricular y liberado en respuesta al stress de la pared ventricular. - YoshimuraM,YasueH, OkumuraK, etal. Different secretion pattern of atrial natriureticpeptide and brain natriuretic peptide in patients with congestive heart failure. Circulation1993; 87:464– YasueH, YoshimuraM, SumidaH, et al. Localization and mechanism of secretionof B-typenatriuretic peptide in comparison with those of A-type natriureticpeptide in normal subjects and patients with heartfailure. Circula- tion1994; 90:195–203.

8 Paciente mujer 64 años que acude a la consulta de preanestesia para la realización de una artroplastia total de rodilla derecha. A la exploración, 83 kg, 156cm de estatura, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de dislipemia en tto con estatinas, portadora de stent coronario farmacoactivo desde hace 8 meses con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel. En la analitica destaca Hb y Hcto 38. Portadora de stent coronario farmacoactivo desde hace 8 meses con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel Se colocan stents coronarios en aproximadamente 4 millones de pacientes anualmente, un 5% de los mismos se sometera a cirugia no cardiaca durante el primer año.

9 TIPOS DE STENT CORONARIO
SFA son seguros y efectivos cuando se usan para las indicaciones aprobadas por la FDA Las intervenciones coronarias percutaneas han aumentado su complejidad con la disminución del indice de reestenosis que supuso el paso de angioplastias con balon a colocacion de stent y en la ultima decada con la aparición de stents farmacoactivos que liberan sustancias antiproliferativas ( sirolimus, paclitaxel..) que inhiben la proliferación de musculo liso y la hiperplasia de la neointima y reducen la necesidad de reintervención de un 12-20% con SC a un 5% con SFA. El bajo indice de reestenosis con SFA ha permitido a las intervenciones coronarias percutaneas tratar a pacientes cada vez mas complejos con lesiones mas extensas que previamente solo eran tributarios de cirugia pero la seguridad a largo plazo de los SFA esta a debate por el posible incremento de infartos y mortalidad tardia, esto podria deberse a la disfunción endotelial que se ha observado en ocasiones persistir cuando ya no liberan farmaco o como se ha comentado porque cada vez se tratan pacientes mas complejos con lesiones mas extensas y en muchas ocasiones fuera de ficha tecnica, esto ha provocado una circular de la FDA certificando que los SFA son seguros y efectivos cuando se usan para las indicaciones aprovadas por la FDA. Stent convencional (SC): metalico Stent farmacoactivo (SFA): liberan sustancias antiproliferativas

10 Antiagregación : prevenir la trombosis del stent
Trombosis del stent : 50% IAM, 20% mortalidad. Dosis carga clopidogrel: mg Mantenimiento clopidogrel + AAS; SC un minimo de 4-6 semanas, SFA al menos un año AAS de por vida. La colocación de stents coronarios va asociada a la necesidad de antiagregación para tratar de prevenir la trombosis del stent, una complicacion devastadora asociada en un 50% de las ocasiones a IAM con una mortalidad del 20% .La terapia antiagregante mas extendida incluye una dosis de carga de clopidogrelde mg previo al procedimiento, a continuacion se mantiene doble antiagregación con clopidogrel 75mg + AAS mg durante al menos 4-6 semanas en los stent convencionales y al menos un año en los stent farmacoactivos. Los stent farmacoactivos a la vez que inhiben la proliferacion de musculo liso y la hiperplasia de la neointima retrasan la endotelización del stent y exponen los filamentos metalicos altamente trombogenicos durante mucho mas tiempo, por lo que requieren un periodo mas prolongado de doble antiagregación. La retirada prematura de la antiagregacion ha demostrado ser el factor predictivo mas potente para la trombosis del stent, por lo que es de suma importancia mantener la doble antiagregacion por lo menos los periodos recomendados que garantizan la reendotelización en la mayoria de casos.Otros factores de riesgo son diabetes mellitus, fallo renal, baja fracción de eyección y lesiones situadas en bifurcaciones.

11 ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR
Que sucede cuando uno de estos pacientes se ha de operar. ¿ Que debe conocer el anestesiologo para el manejo perioperatorio de un paciente portador de stent coronario ? El manejo de un paciente portador de un stent coronario supone un reto para el anestesiologo, que ha de encontrar el equilibrio entre el posible aumento del sangrado que supone el mantenimiento de la antiagregación y la retirada prematura de la misma puede conducir a trombosis del stent, complicación facilitada por el estado procoagulacion asociado a la cirugia .Son muchas las revisiones publicadas en los ultimos años en relacion al manejo de este tipo de pacientes, pero el grado de evidencia sigue siendo bajo, solo hay casos clinicos y recomendaciones de expertos , por lo que es de suma importancia la atención multidisciplinar para encontrar un equilibrio lo mas seguro posible para el paciente, valorando en cada caso el riesgo/beneficio e implicando a cardiologos y cirujanos en la asistencia . ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR MANEJO ANESTESICO

12 ALGORITMO DE MANEJO BASICO CIRUGIA ELECTIVA
CIRUGIA ELECTIVA OK RETIRAR CLOPIDOGREL MANTENER AAS MAS DE 6 SEMANAS SC MAS DE 1 AÑO SFA Siguiendo un esquema temporal en base a las recomendaciones actuales para el mantenimiento de la doble antiagregación, si han pasado 4-6 semanas desde la colocación de un stent convencional o al menos un año desde la colocación de uno farmacoactivo se retira el clopidogrel y se mantiene el AAS( siempre que sea posible) y se procede a la cirugia. Hemos de distinguir que una cosa son los intervalos de seguridad para la doble antiagregación y otra cuando se esta en condiciones de someternos a una cirugia electiva. Los casos que se encuentren en periodo de doble antiagregación requeriran un analisis caso a caso y una atención multidisciplinar y el desarrollo de un algoritmo de manejo avanzado. DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR ALGORITMO MANEJO AVANZADO MENOS DE 6 SEMANAS SC MENOS DE 1 AÑO SFA

13 ALGORITMO DE MANEJO AVANZADO
Este algoritmo de manejo avanzado funcionara como documento de trabajo ya que ante la ausencia de evidencia no debe ser solo el anestesisiologo el responsable de la decisión y se ha de implicar a cardiologos y cirujanos en una atención multidisciplinar. ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR

14 MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES
RIESGO HEMORRAGICO RIESGO TROMBOTICO Se ha de encontrar un equilibrio entre el riesgo de sangrado y el riesgo de trombosis. En los ultimos años se han publicado muchas revisiones y si lo analizamos con perspectiva e intentamos englobar a todos los pacientes en tto antiagregante. En ocasiones los anestesiologos hemos carecido de cierta vision global y hemos magnificado los peligros del sangrado intraoperatorio y el riesgo de hematoma espinal obviando que la retirada de la antiagregación en estos pacientes podia colocarlos en una situación de alto riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales. Estamos comparando en muchas ocasiones aumento del sangrado con mortalidad. MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES

15 MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES
RIESGO HEMORRAGICO Riesgo de hemorragia: Independientemente de la cirugia, el riesgo de sangrado espontaneo severo esta aumentado ( aprox un 30% de aumento de riesgo relativo), en pacientes con doble antiagregación con respecto a los que solo toman AAS. Los estudios en pacientes quirurgicos tienen poco poder estadistico, pero revelan algunos puntos interesantes. Los pacientes en tto con aspirina tienen un aumento del sangrado intraoperatorio x1.5 sin incremento en la morbilidad ni mortalidad quirurgica, excepto en neurocirugia intracraneal, en cirugia de polo posterior del ojo y en menor medida en RTU prostatica. Respecto a los pacientes con doble antiagregación, casi todos los estudios son en cirugia cardiaca, donde se observa un aumento del sangrado del 30-50%, y el clopidogrel ha demostrado ser predictor independiente para reintervención para control de la hemorragia, transfusión y aumento de estancia en UCI, perosin diferencias en mortalidad. El mantenimiento del clopidogrel en el perioperatorio aumenta un 50% el sangrado quirurgico y el indice de transfusión pero no la mortalidad. Respecto al riesgo de hematoma raquideo la mayoria de casos se relacionan con un manejo inadecuado de HBPM y se solucionaron sin secuelas. Los pacientes en tto con aspirina tienen un aumento del sangrado intraoperatorio x1.5 sin incremento en la morbilidad ni mortalidad quirurgica El mantenimiento del clopidogrel en el perioperatorio aumenta un 50% el sangrado quirurgico y el indice de transfusión pero no la mortalidad MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES

16 MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES
RIESGO TROMBOTICO Riesgo de trombosis.El miedo a la hemorragia quirurgica y al desarrollo de hematoma espinal nos condujo a politicas que recomendaban la de retirada de cualquier antiagregante 7-10 dias previos a cualquier cirugia o procedimiento endoscopico.Las indicaciones de tto antiagregante las respaldan habitualmente un grado de evidencia alto.Si se retiran los antigregantes en el perioperatorio hay un aumento de eventos cerebrales y cardiovasculares que conducen a un aumento de la mortalidad,mucho mas evidente si se son portadores de stent farmacoactivos ademas hay que recordar la dificultad añadida de trombolisis o revascularización percutanea en el perioperatorio inmediato. Esto nos hace concluir que la aspirina solo se debe retirar perioperatoriamente si se conocen o se asumen que los riesgos y secuelas producidas por el sangrado seran iguales o superiores que los efectos cardiovasculares observados con su retirada. Si se retiran los antigregantes en el perioperatorio hay un aumento de eventos cerebrales y cardiovasculares que conducen a un aumento de la mortalidad, mucho mas evidente si son portadores de stent farmacoactivos MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES

17 MANEJO PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES
RIESGO CEREBRO Y CARDIOVASCULAR BAJO RIESGO CEREBRO Y CARDIOVASCULAR INTERMEDIO RIESGO CEREBRO Y CARDIOVASCULAR ALTO BAJO RIESGO HEMORRAGIA QUIRURGICA CIRUGIA ELECTIVA OK MANTENER AAS MANTENER AAS Y CLOPIDOGREL( si pautado) DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA, SOLO CIRUGIA VITAL O URGENTE MANTENER AAS Y CLOPIDOGREL RIESGO INTERMEDIO DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA, SOLO CIRUGIA URGENTE MANTENER AAS Y CLOPIDOGREL( si pautado) DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA, SOLO CIRUGIA VITAL O URGENTE MANTENER AAS Y CLOPIDOGREL RIESGO ALTO HEMORRAGIA QUIRURGICA MANTENER ESTATINAS RETIRAR AAS (max 7 d) POR FLURBIPROFENO DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA, SOLO CIRUGIA URGENTE MANTENER AAS CLOPIDOGREL STOP SOLO CIRUGIA EMERGENTE O VITAL ¿ TERAPIA PUENTE CON TIROFIBAN Y HBPM? RIESGO HEMORRAGICO RIESGO TROMBOTICO En la comparación publicada en EJA de las recomendaciones de seguridad de las distintas sociedades de anestesia, ninguna contraindicaba la aspirina para la realización de anestesia neuroaxial. Recordar que el tiempo de seguridad con clopidogrel recomendado por las distintas sociedades hasta recuperar una hemostasia normal son 7 dias,y asi lo avalan las publicaciones, aunque hay publicaciones que recomiendan en pacientes de riesgo rebajar este tiempo a 5 dias dejando un pequeño efecto residual que se revertiria con una trasnfusión de plaquetas terapeutica ya que no habria farmaco activo. Pero se ha de pensar que mas importante que el intervalo temporal en si mismo 5-7 dias es instaurar una terapia sustitutoria con farmacos antiplaquetarios de accion corta, como flurbiprofeno.

18 ALGORITMO MANEJO ANTIAGREGANTES
TTO CON AAS TTO CON AAS Y CLOPIDOGREL BAJO RIESGO ALTO RIESGO PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA SOLO CIRUGIA VITAL TODAS CIRUGIAS RIESGO DE HEMORRAGIA ELEVADO TODAS CIRUGIAS El AAS es habitualmente un tto de por vida, y ya hemos comentado que como norma no debe retirado previo a la cirugia cuando es prescrito en prevención secundaria despues de un ictus, angina, IAM o cualquier tipo de revascularización( quirurgica o percutanea), pero cuando se toma como prevención primaria no hay ningun estudio que demuestre un aumento de riesgo y deberia ser retirada no mas de 7 dias previos a la cirugia. En situaciones de riesgo de hemorragia elevado (cirugia intracraneal, intracanal medular y polo posterior ojo) se deberia retirar, pensar en estas situaciones sustituir por flurbiprofeno. Con doble antiagregación en situaciones de alto riesgo( menos de 6 semanas despues de un stent convencional,angioplastia con balon, sindrome coronario agudo, ictus , 12 meses despues de un stent farmacoactivo) se deberia demorar toda cirugia un minimo de 6 semanas, solo en caso de cirugia vital se procedera a la misma manteniendo la doble antiagregación, excepto en cirugias con riesgo de hemorragia elevado en que se retirara el clopidogrel, se mantiene el AAS y se realizara una terapia puente con perfusión de tirofiban y HBPM terapeutica( a valorar decision multidisciplinar ), en situaciones de bajo riesgo se retirara el clopidogrel y se mantiene AAS. RIESGO DE HEMORRAGIA ELEVADO FLURBIPROFENO TIROFIBAN/HBPM RETIRAR AAS 7 DIAS PREVIOS SI NECESARIO CONTINUAR ANTIAGREGACION STOP CLOPIDOGREL MANTENER AAS ALGORITMO MANEJO ANTIAGREGANTES

19 artroplastia total de rodilla
Paciente mujer 64 años que acude a la consulta de preanestesia para la realización de una artroplastia total de rodilla derecha. A la exploración, 83 kg, 156cm de estatura, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de dislipemia en tto con estatinas, portadora de stent coronario desde hace 8 meses con doble antiagregación con clopidogrel y aspirina . En la analitica destaca Hb 11.8 y Hcto 38. artroplastia total de rodilla El documento Sevilla analiza la evidencia de los diferentes metodos de ahorro de sangre en base a la evidencia que de los mismos se dispone en la literatura, haciendo un analisis riguroso de cada opción. En el Hospital desde hace 2 años disponemos de programas de estimulación con EPO, de autodonación y un programa de ahorro de hemoderivados en pacientes oncologicos. Hb 11.8 y Hcto 38

20 PROTOCOLO COT

21 PROTOCOLO RCOT

22 PROTOCOLO ONCOLOGIA

23 profilaxis tromboembolismo
Paciente mujer 64 años que acude a la consulta de preanestesia para la realización de una artroplastia total de rodilla derecha. A la exploración, 83 kg, 156cm de estatura, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de dislipemia en tto con estatinas, portadora de stent coronario farmacoactivo desde hace 8 meses con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel. En la analitica destaca Hb y Hcto 38. Pocas novedades desde la publicación del monografico del Chest, pendientes de su revisión este año.Desde antes de verano disponemos de un protocolo para profilaxis de la tromboembolismo que con una escala de factores de riesgo permite decidir el mejor método de tromboprofilaxis, disponemos de medias de compresión gradual y compresión neumatica intermitente, asi como fondaparinux para indicaciones de ficha tecnica. profilaxis tromboembolismo

24 PREGUNTAS EVALUACIÓN estratificación del riesgo cardiaco/estatinas
manejo de pacientes portadores de stent coronarios retirada de antiagregantes ahorro de hemoderivados tromboprofilaxis