Servicio Cargo Automático Cargos recurrentes No. de contrato: Lugar y fecha: DATOS DEL TARJETAHABIENTE DATOS DEL NEGOCIO AFILIADO Número de tarjeta Fecha.

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1 Servicio Cargo Automático Cargos recurrentes No. de contrato: Lugar y fecha: DATOS DEL TARJETAHABIENTE DATOS DEL NEGOCIO AFILIADO Número de tarjeta Fecha de: inicio__________ vencimiento_________ membresía tarjeta CONCEPTO PERIODICIDAD MONTO (M.N.) CONCEPTO PERIODICIDAD MONTO (M.N.) DONACIÓN ALUMNO 12 MENSUAL (por 1 año) $________________ Solicito y autorizo al Banco Nacional de México S.A. o a aquella institución afiliada a VISA o MasterCard para que, con base en el contrato de apertura de crédito en cuenta corriente o el contrato de depósito en cuenta corriente según corresponda, que tengo celebrado y respecto del cual se me expidió la Tarjeta arriba citada o en su caso el número de Tarjeta que por reposición de la anterior, por robo o extravío de la misma me haya asignado el Banco, se sirvan pagar por mi cuenta al Centro de Integración Sensorial A.C. los cargos por los conceptos, periodicidad y montos que se detallan a continuación. El Negocio Afiliado arriba detallado, será responsable de cumplir con: la información generada correcta y oportuna de los cargos al Tarjetahabiente, de la calidad y entrega de los productos o servicios ofrecidos, liberando al Banco Nacional de México S.A. o a cualquier institución afiliada a VISA o MasterCard de toda reclamación que se generara por parte del Tarjetahabiente. El Tarjetahabiente podrá revocar la Carta Autorización mediante comunicado por escrito con quince días naturales de anticipación que recibirá el Negocio Afiliado, el cual anotará la fecha de su recepción con la firma y nombre de quien recibe por el Negocio Afiliado. En este caso el Negocio Afiliado deberá informar la fecha en que dejará de surtir efecto el presente contrato. OBSERVACIONES Firma del Tarjetahabiente _________________________________ Cargo recurrente ___________________________________ Firma del responsable y sello del Negocio 6 1 2 7 2 4 5. Número de afiliación: 6 1 2 7 2 4 5. Centro de Integración Sensorial Nombre Comercial: Centro de Integración Sensorial Centro de Integración Sensorial A.C. Razón Social: Centro de Integración Sensorial A.C. Cerrada Amatista #11 Domicilio: Cerrada Amatista #11 Colonia Valle 14600 Escondido, Del. Tlalpan, C.P.: 14600 56 75 85 79 Teléfono: 56 75 85 79 Código de seguridad Nombre:______________________________________ RFC:__________________________________________ Domicilio:_____________________________________ Colonia:_______________________________________ C.P.:_____________Tel:__________________________ E-mail:_________________________________________

2 Centro de Integración Sensorial A.C. Cerrada de Amatista No. 119 Col. Valle Escondido C.P. 14600. México D.F. Tel. 56758579 / 0445516821998 / 0445522681007 e-mail: informacion@cisac-mexico.org Aunque me sea difícil comunicarme o no comprenda las sutilezas sociales, tengo incluso algunas ventajas en comparación con los que os decís “normales”. Me cuesta comunicarme, pero no suelo engañar. No comprendo las sutilezas sociales, pero tampoco participo de las dobles intenciones o los sentimientos peligrosos tan frecuentes en la vida social. Mi vida puede ser satisfactoria si es simple, ordenada y tranquila. Si no se me pide constantemente y sólo aquello que más me cuesta. Ser autista es un modo de ser, aunque no sea el normal. Mi vida como autista puede ser tan feliz y satisfactoria como la tuya “normal”. En esas vidas, podemos llegar a encontrarnos y compartir muchas experiencias.