DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO

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1 DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO
Gonzalo Barge Caballero Tutor: Pablo Piñón Esteban

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3 I. Opciones terapéuticas:
Índice -Modificación de estilo de vida. I. Opciones terapéuticas: -Modificación de estilo de vida. -Antidiabéticos orales. -Insulina. -Nuevos fármacos. II. Algoritmo terapéutico. II. Algoritmo terapéutico.

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5 I. Opciones terapéuticas:
Índice I. Opciones terapéuticas: -Modificación de estilo de vida. -Antidiabéticos orales. -Insulina. -Nuevos fármacos. -Antidiabéticos orales. II. Algoritmo terapéutico.

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7 Sulfonilureas - ADO más antiguos [1942 - Jenbon y Loubatières].
- Efectividad: [glucosa] 20% - HbA1c 1-2%. - David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

8 Sulfonilureas: clasificación
(Minodiab) (Daonil) (Euglucon) (Norglicem) (Roname) - David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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10 Sulfonilureas y enfermedad CDV
- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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12 Meglitinidas: = con sulfonilureas
Efectividad: HbA1c % (> repaglinida). Vida media más corta (posología cada 8 horas). (-)K+ATP-dep = receptor SI alérgicos a sulfonilureas. < hipoglucemia / = ganancia ponderal / > precio. Nateglinida (Starlix ): NO en insuficiencia renal. Repaglinida (Prandin , Novonorm ): SI en insuficiencia renal. - David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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14 Sobrepeso/Obesidad mortalidad global e IAM
Metformina Biguanidas Biguanidas = Metformina (Dianben ). Biguanidas = Metformina (Dianben ). Efectividad: [glucosa] 20% - HbA1c 1.5%. = mayoría de ADO mantiene o peso. Mecanismo de acción: * acción insulina a nivel hepático *antilipolítico: liberación ácidos grasos * sensibilidad periférica (grasa / músculo) a insulina. Sobrepeso/Obesidad mortalidad global e IAM Gluconeogénesis - David K McCulloch et al. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - Saenz A., Fernandez-Esteban I. et al. Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD

15 Metformina: efectos adversos
Gastrointestinales. Acidosis láctica. Déficit de Vitamina B12 (10%). Hipoglucemia ( ) - David K McCulloch et al. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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18 Tiazolidindionas Rosiglitazona (Avandia ), Pioglitazona (Actos ).
Rosiglitazona (Avandia ), Pioglitazona (Actos ). Nuevos: Muraglitazar, Aleglitazar. Efectividad: HbA1c %. Mecanismo de acción: Troglitazona hepatitis fulminante. * sensibilidad periférica (grasa / músculo) a insulina. * (+) PPAR α / ɣ - David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

19 Tiazolidindionas: efectos adversos
Retención hídrica - Insuficiencia Cardiaca Retención hídrica - Insuficiencia Cardiaca. Aumento de peso. densidad ósea riesgo de fracturas ( ). Hepatotoxicidad. Edema macular. Eczema. - David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

20 Tiazolidindionas y efecto CDV
Efecto CDV de Rosiglitazona NO CONCLUYENTE Efecto CDV de Pioglitazona < perfil de riesgo - David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

21 Tiazolidindionas y efecto CDV

22 Tiazolidindionas y efecto CDV

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24 Inhibidores de ∝-glucosidasa
Acarbosa (Glucobay , Glumida ). Miglitol (Diastabol , Plumarol ). Efectividad: HbA1c %. (-)∝-glucosidasa absorción glucosa glucemia postprandial. Útil en diabetes mellitus tipo I y tipo II. Efectos adversos: gastrointestinales (flatulencia, diarrea). - David K McCulloch et al. Alpha-glucosidase inhibitors and lipase inhibitors for treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

25 I. Opciones terapéuticas:
Índice I. Opciones terapéuticas: -Modificación de estilo de vida. -Antidiabéticos orales. -Insulina. -Nuevos fármacos. -Insulina. II. Algoritmo terapéutico.

26 Insulina OBJETIVO: reproducir artificialmente la secreción fisiológica de insulina. INDICACIÓN: * TODO diabético tipo I. * Diabetes tipo II ???. MODO DE ADMINISTRACIÓN: * Jeringa + aguja. * Pen. * Bomba de infusión. - David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

27 Insulina: tipos Control glucemia postprandial:
Control glucemia basal hepática: -Rápida (Ultrarápida): Lispro (Humalog ), Aspart (Novorapid ), Glulisina (Apidra ). -Corta (Rápida): Regular (Actrapid , Humulina Regular ). -Intermedia (Lenta): Isofánica-NPH-Protamina (Insulatard , Humulina NPH ). -Larga (Ultralenta): Glargina (Lantus ), Detemir (Levemir ). - David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

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29 Insulina: tipos - David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

30 Insulina: tipos

31 Insulina: tipos

32 Insulina: régimen de administración
Convencional 2/3 1/3 Dosis inicio: UI/Kg [0.2 en DMII] - Régimen fijo (adaptar estilo de vida). - Menos fisiológico. - Opción en DM II (mezclas prefijadas). - David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

33 Insulina: régimen de administración
Intensivo 50% - Requiere medición frecuente de glucemia capilar (x4). - complicaciones micro y macrovasculares (DCCT). - Más fisiológico (estilo de vida más flexible). - > hipoglucemia / >ganancia de peso / > coste. - Terapia estándar en DM I. - Ajuste de bolos preprandiales. - Contenido de carbohidratos en los alimentos. - Nivel de ejercicio postprandial esperado. - Nivel de glucosa preprandial: *Insulina ultrarápida: 1800/DTD. *Insulina rápida: 1500/DTD. Ajuste de bolos preprandiales. - David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

34 Insulina: régimen de administración
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

35 Insulina inhalada (Exubera )
Insulina de acción rápida (ultrarápida). Vía de administración: inhalada. Indicación: DM I y II. Contraindicaciones: *<18 años. *Enfermedad respiratoria crónica. *Tabaquismo activo. ≃ efectividad, ganancia de peso e hipoglucemia. - David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.

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37 I. Opciones terapéuticas:
Índice I. Opciones terapéuticas: -Modificación de estilo de vida. -Antidiabéticos orales. -Insulina. -Nuevos fármacos. -Nuevos fármacos. II. Algoritmo terapéutico.

38 Nuevos fármacos Mecanismo de acción: Efectos adversos: Tipos:
* liberación insulina glucosa-dependiente (terapia basada en GLP-1). * vaciado gástrico. *(-)liberación inapropiada de glucacón postprandial. * ingesta. Efectos adversos: *Náuseas y vómitos. * peso *NO hipoglucemia. *Pancreatitis aguda (exenatide / sitagliptina). Tipos: *Terapia basada en GLP-1: - análogos GLP-1. - inhibidores DPP-IV. *Análogos de Amilina. - Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.

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40 Nuevos fármacos: inhibidores DPP-IV
Enzima ubicua inactiva gran variedad de péptidos. Combinación con metformina ( secreción de GLP-1). Posología oral. No estudiada seguridad a largo plazo ( sistema inmune). Tipos: *Sitagliptina (Januvia ) *Saxagliptina (no disponible en España). *Vildagliptina (Galvus ) *Alogliptina (ensayo clínico). - Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.

41 Nuevos fármacos: análogos amilina
Péptido co-secretado con la insulina (sincrónico). Acción complementaria a la insulina. Pramlintide (Symbin ): * Administración subcutánea (cada 8 horas). * Efectividad: HbA1c <1%. * Indicación: DM I y II a tratamiento con insulina. * No disponible en España. - Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.

42 I. Opciones terapéuticas:
Índice I. Opciones terapéuticas: -Modificación de estilo de vida. -Antidiabéticos orales. -Insulina. -Nuevos fármacos. II. Algoritmo terapéutico. II. Algoritmo terapéutico.

43 Algoritmo terapéutico
- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

44 Algoritmo terapéutico: inicio
Inicio: modificación de estilo de vida + Metformina. Si metformina contraindicada: *Sulfonilurea de acción corta [Glipizida (Minodiab )] *Insulina: si mal control metabólico o síntomas. Si sulfonilureas contraindicadas: *Pioglitazona (Actos ): NO Rosiglitazona. Resto de opciones terapéuticas individualizar. Modificación de estilo de vida + Metformina. Si metformina contraindicada: *Sulfonilurea de acción corta [Glipizida (Minodiab )] *Insulina: si HbA1c >10%, glucemia basal >250mg/dl o síntomas. Si sulfonilureas contraindicadas: *Pioglitazona (Actos ): NO Rosiglitazona. *Si Insuficiencia Renal Crónica: Repaglinida (Novonorm , Prandin ). - D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

45 A tratamiento con metformina A tratamiento con sulfonilurea
Algoritmo terapéutico: 2º paso HbA1c/3meses: *si <7%: continuar terapia. *si >7%: cambio terapéutico. A tratamiento con metformina *si HbA1c >8.5%: Insulina. *si HbA1c <8.5%: Sulfonilurea [Glipizida (Minodiab )]. *Otras opciones: Pioglitazona (Actos ), Repaglinida (Prandin , Novonorm ). A tratamiento con sulfonilurea *si HbA1c >8,5%: Insulina (suspender sulfonilurea). *si HbA1c <8,5%: Pioglitazona (Actos ). *Otras opciones: Sitagliptina (Januvia ). - D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

46 Algoritmo terapéutico: 3er paso
*Si ADO + Insulina basal: terapia intensiva con Insulina. *Si 2-ADO: -Añadir Insulina (suspender sulfonilurea). -Añadir otro ADO [Pioglitazona (Actos )] si HbA1c <8.5%. -Añadir Sitagliptina (Januvia ) / Exenatide (Byetta ). - D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30. - David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.

47 Insulina en Diabetes Mellitus II
- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30. - David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009. - David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.