Atención en el Servicio de Urgencias Dr. Héctor L. Anzola Guerra.

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1 Atención en el Servicio de Urgencias Dr. Héctor L. Anzola Guerra

2 Atención del Síndrome Coronario Agudo Información voluminosa Infraestructura física y humana

3 “..Cada minuto cuenta..” Circulation 2004;109: 1223-25 Lancet 1994; 343:311-22 FTT

4 Construcción hipotética de la relación entre duración de síntomas (isquemia prolongada), tiempo de reperfusión,disminución de mor- talidad y extensión de miocardio salvado. La demora traslada al paciente de A a B o C. Línea punteada postacondicionamiento Arch. Cardiol. Mex. Vol 76 supl 4 oct/dic 2006

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7 Fibra muscular estríadaFibra muscular cardíaca

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9 1. Molécula específica a investigar 2. Anticuerpo monoclonal (ligando) 3. Vehículo que une ligando a sustancias emisoras de señal 4. Sustancias emisoras de señal Diagnóstico por

10 A troponina I B donantes sanos C troponina I purificada D, E, F Troponina I esquelética purificada Cardioespecificidad inmunocromatográfica Métodos diagnósticos: Anticuerpos monoclonales que reconocen Epítopos de la zona mas estable de la cadena entre a.a. 30 y a,a, 110 y de secuencias pequeñas Rev Esp Cardiol. 2003;56:703-20

11 Puntos de corte de 0.1 ng/ml Tipos deTipos de Tipos de curva ROC 1-especificidad sensibilidad

12 Nueva definición de infarto Consenso norteamericano- europeo AUMENTO TÍPICO Y GRADUAL (TROPONINA) de marcadores de necrosis miocárdica con uno o mas de los siguientes Síntomas de isquemia Nuevas ondas Q en EKG Cambios al EKG isquémicos (ST) Intervención Coronaria JACC 2000;959:969 troponina

13 En el área de urgencias la valoración clínica, electrocardiográfica y Bioquímica será determinante en la toma de decisiones clínico-terapéuticas simultáneamente con la realización de la primera estratificación de riesgo que resultará de la integración de todas éstas variables.

14 Lógica aristotélica (inductiva/deductiva) Descartes (intuitiva) Leibniz ( cálculo) Kant (transcendental) Avicena (silogismo, inducción, analogía) “..la medicina es la ciencia de la Incertidumbre, y el arte de las probabilidades..” Willian Osler 1849-1919

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16 FRISC-2 TACTICS RITA 3 ESMUCIA ECLA 3 TIMI IIIB (1477) VANQWISH MATE VINO ENAI GRACE FRAXIS FRIC ACUTE II CRUSADE INTERACT A TO Z ESSENCE TIMI 11B GURFINKEL THEROUX COHEN ATACS HOLDRIGHT OPUS-TIMI 16 (10288) SIMPHONY (9169) SIMPHONY 2 (6637) EXCITE (7232) PRISM PLUS (3797) HERO-2 GUSTO V ASSENT 3 CREATE ISSIS 4 (58.050) SPEED TIMI 14 HART II AMI SK CADILLAC PAMI-STENT ADMIRAL FINESS TAMI I DANAMI 2 PRAGUE CAPTIM SHOCK COBALT INJECT AMISTAD II MAGIC LIMIT-2 GISSI 2 (12490) GISSIS 3 (19394) AIRE TRACE VALIANT (14808) CONSENSUS II (6090) CCS-1 (13634) COMMIT/CCS-2 (22960) TIMI IIB CLARITY (3491) ISSIS 3 (41299) CAPTURE (6356) PURSUIT (4739) GUSTO 4 (2598) PARAGON B EPIC RESTORE EPILOG PCI-CURE CURE (12564) CAPRIE RISK 1990 VETERANOS (1384) CANADIENSE MIRACL PROVE IT FLORIDA HINT

17 antesdespués Objetivo T/A-colesterol Muerte Número/p 10058.000 Centros1-2 de puntaCientos Variables20-30 1-3-5 DiseñoComplejoSimple Investigador Clínicos aplicaciónLimitadaamplia Revista Uruguaya de Cardiología 2007; vol 22 Cambios de paradigmas en Investigación Clínica

18 Muerte Recurrencias Remodelado complicaciones

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20 Accidente coronario agudo sin elevación ST Participación de diversos factores en la formación del trombo Inflamación Vasoconstricción Trombosis Agregacion

21 angina inestable infarto subendocárdico sindrome X infarto no Q Objetivos terapéuticos son prevenir infarto o muerte en la fase aguda; control de síntomas de angina refractaria; prevenir recurrencia de isquemia tardía

22 Estrategias son de 2 tipos: Conservadora: Optimización farmacológica secuencial Invasiva: Cineangiocoronariografía mas intervención ¿ Cuál es la mejor opción ? Depende mas de disponibilidad de hemodinamia y cirugía Am Heart J 2009;157:399-401 Avances tecnológicos Validación Metodológica

23 INFARTO Y MUERTE COMPARANDO en IM no Q ESTRATEGIAS CONSERVADORAS VS INVASIVAS TIMI IIIB (Circulation 1992;89:1545) T-PA vs placebo 1477 p. AI/IMNQ VANQWISH (NEJM 1998;338;1785-92) invasivo vs conservador IM no Q 920 p FRISC-2 (Lancet 1999;354:308-15) IM no Q 2433p (dalteparina) TACTICS (NEJM 2001;344;1879-87) IM no Q 2220 p (tirofiban) RITA 3 (Lancet 2002;360:743-51) IM no Q1810 p (enoxaparina) Tomado de Evidencias en Cardiología IV H.Doval Edt Disinlimed 4ª ed 2005 no se demostró beneficio en mortalidad reducción alejada de recurrencia 0,92 ( 0,77-1,09) 6 5,5 Todo seguimiento 1 4,3 4,35 A 12 meses 1,25 (0,94-1,7) 1,9 2,4 A 30 días 1,6 (1,14-2,25) 1,1 1,8 Mortalidad Hospitalaria OR IC 95% Conservador % Invasivo % Mortalidad invasivo vs conservador

24 Estrategia Invasiva Sistemática Recomendación de clase /nivel evidencia I A elevación de troponina descenso del segmento ST ( presumiblemente nuevo) angioplastia coronaria ( 6 meses anteriores) cirugía coronaria previa score clínico de riesgo elevado (escalas TIMI o GRACE) Estrategia conservadora en resto pacientes A report of the American College of Cardiology American Heart Association task force on guidelines ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2007;116:148-304

25 Tratamiento conservador Antiisquémico Nitratos intravenosos: Ejerce control sobre síntomas No hay evidencia de beneficio sobre muerte/reinfarto Betabloqueantes: previenen angina y reinfarto Am J Cardiol 1987;60;18ª Estudio HINT metoprolol/nifedipina en IM no Q Lancet 1981;1:1225-8 Heparina/Atenolol en síndrome intermedio Calcioantagonistas Disminuyen angina no muerte/IM Nifedipina contraindicada como monodroga JAMA 1988;260:2259 ASA, BB y Ca/antg Estatinas Disminuyen muerte no el primer mes (JAMA 2001 285:1711-8 MIRACL STUDY) y postacondicionamiento ( NEJM 2009;361:913 )

26 Antiagregantes plaquetarios Asa < muerte/reinfarto (NEJM1983;309:396 Veteranos; NEJM1985;313:1369 Canadiense; NEJM 1988;319:1105 Theroux) Clopidogrel reduce IAM y recurrencia sin efecto sobre muerte (Lancet 1996;348:1329 CAPRIE ASA vs clopidogrel; Lancet 2001; 358: 527-33 ASA/clopidorel en PCI Estudio PCI_CURE; NEJM 2001;345:494-502 ASA/ clopidogrel y recurrencias en SC sin ST) Inhibidores IIb/IIIa disminu- yen muerte e IAM pequeños asociados a PCI y < utilidad sin PCI por corta ventaja (NEJM 1998;338:1498 ASA/tirofiban en Angina inestablePRISM;Circulation 1998;97:2386 PARAGON) Heparina: Reduce IAM y muerte (NEJM 1998;309:436-43 Eptifibatida en Síndromes coronarios agudos ; NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas; Circulation 1997 ;100:1593 Enoxaparina y muerte en angina inestable Eur Herat J 2001; 22:1716-1724 Fondaparinux como coadyuvante en fibrinolisis e IAM ) a favor de fraccionadas

27 Efecto de la terapia fibrinolítica sobre mortalidad o infarto de miocardio no fatal en pacientes con A.C. sin elevación de ST

28 Accidente coronario agudo con elevación ST (IAM)

29 Infarto agudo miocardio Objetivos terapéuticos reperfundir arteria coronaria reestablecer flujo limitar tamaño infarto

30 Estrategia REPERFUSIÓN 2 OPCIONES ¿cuál? 1.- Farmacológica con trombolíticos 2.- Intervención mecánica (intervención coronaria percutánea) trombolisis

31 La evaluación comparativa de ambas estrategias Confirma superioridad de angioplastia primaria Es tratamiento de elección al tener los recursos Lancet 2003;361:13-20 Angioplastia vs trombolisis metaanálisis 23 randomizados OR IC 95% Muerte(%) 5 7 0,70(0,58-0,85) Reinfarto(%) 3 7 0,35(0,30-0,45) ACV total 1 2 0,45(0,30-0,70) ACV hemorrágic o 0,05 1 0,05(0,006-030) N:7437 Seguimiento 4-6 sem Angioplastia / trombolisis

32 Trombolisis Su uso ha demostrado en las primeras 12 horas disminución de muerte (Lancet 1994; 343:311-22 FTT morbi- mortalidad temprana todos estudios randomizados con mas de 1000 p; EMERAS Lancet 1993; 342:767-92) ¿ Cuál trombolítico? Estreptocinasa y t-PA: No hay diferencia de significancia estadística (GISSI-2 Lancet 1990;336:65;ISIS 3 Lancet 1992;339:753; GUSTO-1) t-PA perfunde en 90 m. no diferencia 180m/24h y > sangrado Reteplase/TNK son equivalentes a SK o t-PA

33 Indicaciones de Trombolisis Todo paciente sospecha/evidencia de IAM con ST elevado primeras 12 horas No hay exclusión por presión arterial, edad, sexo, diabetes ni LOCALIZACIÓN de IM Administración precoz Tiempo de tratamiento (postinfarto) y mortalidad asociada con uso de agentes trombolíticos Lancet 1986;1:397 (GISSI)

34 Tratamiento asociado Antiagregantes: ASA en fase aguda disminuye muerte reinfarto (BMJ 2002;324:71-86 Metaanálisis de tto. Antiplaquetario muerte, reinfarto,stroke) Clopidogrel disminuye muerte,reinfarto,recu- rrencia (CLARITY TIMI-22 nejm 2005;352(12):1179-89)COMMIT/CSS-2) Nitratos parenteral: Sin evidencia de beneficio sobre muerte y sin I.C./HTA (Lancet 1988;1:1088-92 Metaanálisis nitratos e IAM) Betabloqueantes: Pretrombolítico disminuye muerte/rein- farto aun oral ( Circulation 1991;83:422-37 Betabloq. y trombolisis en IAM TIMI IIb) asociado a trombolisis no mejoró muerte y > I.C./shock Calcioantagonistas: En IAM no reducen muerte (NEJM 1988; 319:385 Diltiazen muerte y reinfarto en IAM) IECA: Disminuyen muerte en IAM asociado a IC (Circulation 1998; 97:2202-12 IECA temprano en IAM) heparinas: reducen angina/reinfarto (NEJM 1997;337: 447-52 Comparación de heparinas de bajo peso y no fraccionadas) Adenosina, Mg, lidocaína, polarizante no evidencia útil

35 Combinaciones de estrategias trombolisis trombolisis mas GP IIbIIIa trombolisis mas transferencia transferencia sin tratamiento trombolisis extrahospitalaria intervención coronaria percutánea (ICP) ICP facilitada con trombolisis previa ICP con endoprótesis ………………………………………….

36 conclusiones

37 Aspirina IA Clopidogrel médico IAICIA Clopidogrel PCIIAIBIA Heparina IA - Betabloqueante IBIAIB IIb/IIIa en PCI IA - - estatinas IB medicación SCAIAMalta Guidline ACC/AHA en SCA e IAM Circulation. 2007;116:148-304 Clase I efectivo; IIa evidencia útil; IIb evidencia < útil III inútil o perjudicial; A ensayos randomizados; B pe- queños estudios.

38 Oclusión total descendente anterior 1/3 medio 10 minutos post abciximab Implante de Stent AVE-GFX 3.0/18mm Estrategia invasiva Lancet 2003;361:13-20 Eur Heart 2000;21:823(PRAGUE) Lancet 2002; 360:825(CAPTIM) NEJM 2003;349(8):733-42(DANAMI II)

39 financiamiento, objetivo, diseño, desarrollo, análisis y publicación de ensayos 1980 Objetivos: comparar tratamientos nuevos contra placebo Nuevos estudios: ¿superioridad? ¿NO inferioridad? estudios de stent metálico vs medicado ( JAMA 2007; 297: 1992-2000 ) no evaluaron mortalidad Ensayos clínicos y la práctica de la cardiología 1600Tratamiento médicoangioplastia 2600Tratamiento médicoBypass 15000placebo IECA 24000placebobetabloqueante 58.000placebotrombolíticos 75.000placeboanti HTA 95.000placeboEstatinas 195.000placeboaspirina control Terapéutica Rev. Urug. Cardiol. v.22 n.1 Montevideo jun. 2007

40 Deben evaluarse Ensayos randomizados con magnitud adecuada Que evalúen variables duras que no dependan de voluntad del clínico (hospitalización, tipo intervención) No aplicar resultados linealmente (“off label”) y ajusta- dos al perfil NEJM 2007;356:984-7 “off label” perspectiva de FDA en trombosis de stent

41 El niño enfermo 1887 Arturo Michelena

42 Mi papi les da las gracias por escucharlo Héctor Anzola III (nací el 1º de octubre del 2008)