HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

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1 HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.
Luis Rivera Reimón.MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay.

2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.
Diagnóstico y estado previos de la paciente. Valor del embarazo para la pareja. Medicación que emplea la paciente. Criterio del G.B.T. y del obstetra. Presión del P.A.M.I. Experiencia del clínico-gastroenterólogo.

3 CATEGORIAS CLINICAS. 1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna. 2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo. 3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.

4 1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO.
Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal). Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio. Alteraciones de la función hepática. (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)

5 EFECTO DE LAS HORMONAS. Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos. Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina

6 2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.
1- Colestasis intrahepática del embarazo. 2- Enfermedad hepática pre-eclámptica. 3- Síndrome HELLP. 4- Hematoma y ruptura hepática. 5- Infarto Hepático. 6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.

7 C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.
Aparece en el tercer trimestre. Prurito. Coluria sin íctero franco. Ictericia franca. A veces hepatomegalia leve y sensible. Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal. Cede con el parto. Recurre en otros embarazos. Posible causa genética.

8 TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.
Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico). Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.

9 ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.
SINDROME HELLP. HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA. INFARTO HEPATICO. El implante de trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.

10 Hemólisis leve con eritrocitos extraños.
CUADRO CLINICO HELLP. Hemólisis leve con eritrocitos extraños. Elevación de aminotransferasas Plaquetopenia < de /mm3 Se encuentra en el 20% de las preeclámpticas. Dolor en hipocondrio derecho y tórax, preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.

11 Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal.
TRATAMIENTO DEL HELLP. Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal. Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.

12 DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.
Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas. Shock. Dolor en hipocondrio derecho intenso. Hemorragia subcapsular. Hemorragia intraabdominal severa.

13 DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.
Pre-eclampsia y HELLP previos. Dolor abdominal. Fiebre. Plaquetopenia Elevación de ALAT > u/l. TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas. Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica peri infarto

14 TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO..
Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del Parto urgente y/o Ingreso en UCI. Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático. Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..

15 DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan).
Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH) Náuseas, vómitos. Malestar general, fatiga. Ictericia. Dolor Abdominal. Pre-eclampsia. Coma e insuficiencia hepática. Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco, Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa. Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3

16 TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO..
1- Parto. (Cesárea o Transvaginal). 2- Ingreso en UCI. Sostén. 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático. Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.

17 3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION.
1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II. 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol). 3- Cirrosis Hepática. 4- Trasplante Hepático. 5- Enfermedad de Wilson. 6- Síndrome de Budd-Chiari.

18 F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.
Típica o ictérica. Anictérica. Inaparente o asintomática. Recurrente o polifásica. Colestásica. Sobreaguda o subfulminante. Fulminante.

19 Agudas y autolimitadas. Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.
HEPATITIS A. Agudas y autolimitadas. Virus RNA. Picornavirus. 27 nm. Fecal-oral. Hídrica. Epidemias-pandemias. Período de incubación días Mortalidad 0,2-1% IgM anti HAV marcador viral.

20 Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm
HEPATITIS B. Agudas y crónicas 60% Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm Transmisión sexual, parenteral y perinatal. Periodo de incubación días. Mortalidad 0,2-1% HBsAg Marcador viral.

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22 Virus RNA Flavivirus 40-80nm Transmisión parenteral y esporádica.
HEPATITIS C. Agudas y crónicas 80%. Virus RNA Flavivirus 40-80nm Transmisión parenteral y esporádica. Periodo de incubación días Mortalidad 1%. Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.

23 Periodo de incubación no definido.
HEPATITIS D. Agudas y crónicas 90% Virus RNA defectivo 40nm Periodo de incubación no definido. Transmisión coinfección y superinfección al virus B parenterales. Mortalidad 20-40% AntiHDV y HBsAg.

24 Agudas y autolimitadas. Virus RNA Calicivirus 32 nm
HEPATITIS E. Agudas y autolimitadas. Virus RNA Calicivirus 32 nm Periodo de incubación días. Fecal-oral. Hídrica. Epidemias y pandemias. Mortalidad 40% en embarazadas. IgM anti HEV Marcador viral.

25 CASUISTICA. Tumores hepáticos y embarazo. 2 Colestasis intrahepática del embarazo. 10 HELLP. Enfermedad de Wilson. 2 Cirrosis Hepática. 3 Hepatitis B. 6 Hepatitis C. 3 Hepatitis Aguda A. 5 Hepatitis Crónica. 9 Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2

26 Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3
Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy. Fussell KM and cols. Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3

27 J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7
A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine succinate synthetase gene. Ito S. J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7

28 Liver Disease and Pregnancy http://www. emedicine. com/med/TOPIC3572
Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital

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