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Fiebre durante y después del parto

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Presentación del tema: "Fiebre durante y después del parto"— Transcripción de la presentación:

1 Fiebre durante y después del parto
Avances en salud materno neonatal Se define como fiebre una temperatura de 38°C o más durante el trabajo de parto, el parto o después del parto. El diagnóstico se realiza evaluando si la paciente presenta otros signos o síntomas que acompañan la fiebre.

2 Fiebre durante y después del parto
Objetivos de la sesión Discutir las mejores prácticas para el manejo de las infecciones durante y después del parto, especialmente: Amnionitis Metritis Describir las estrategias de prevención de las infecciones Distinguir entre el uso profiláctico y terapéutico de los antibióticos Fiebre durante y después del parto

3 Administración de antibióticos profilácticos
Ayudan a prevenir las infecciones que pueden resultar de ciertos procedimientos, incluyendo: Cesárea Remoción manual de la placenta Corrección de la inversión uterina Reparación de la rotura uterina Histerectomía postparto Rotura prolongada de las membranas (estreptococo del Grupo B) Si se sospecha o se diagnostica una infección, los antibióticos terapéuticos son más apropiados En estos procedimientos existe un potencial muy alto de contaminación. Si se diagnostica una infección durante cualquiera de estos procedimientos, debe administrarse tratamiento para la infección. Fiebre durante y después del parto

4 Administración de antibióticos profilácticos (continuación)
Deben administrarse 30 minutos antes del procedimiento, con el fin de asegurar los niveles sanguíneos adecuados al momento de realizarse el procedimiento Con excepción de la cesárea, se pueden administrar antibióticos al pinzarse el cordón umbilical después del nacimiento del neonato Una sola dosis es suficiente (tan eficaz como 3 dosis ó 24 horas de administración de antibióticos) Si el procedimiento dura más de 6 horas o si la pérdida de sangre es de ml o más, administre una segunda dosis Cuando pueda hacerlo, administre antibióticos antes del procedimiento. Los estudios han demostrado que no hay ninguna diferencia entre administrar una dosis o el equivalente a 24 horas de dosis. Gyssens 1999; Polk and Christmas 2000. Fiebre durante y después del parto

5 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos profilácticos para la cesárea: objetivo y diseño Objetivo: determinar cuál régimen de antibióticos es más eficaz para reducir la morbilidad infecciosa en las mujeres que dan a luz por cesárea Métodos: 51 investigaciones controladas aleatorizadas Resultados: fiebre, infecciones de las heridas, infecciones urinarias, otras infecciones graves, reacciones adversas, costo, resultados neonatales Hopkins and Smaill 2000. Fiebre durante y después del parto

6 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos profilácticos para la cesárea: resultados La ampicilina y la cefalosporina de primera generación tienen eficacia similar en la reducción de la endometritis postquirúrgica No hay necesidad de más agentes de amplio espectro ni dosis múltiples Es necesario realizar una investigación controlada aleatorizada para probar cuál es el óptimo momento (antes de la cirugía frente a al pinzar el cordón) Tanto la ampicilina como las cefalosporinas de primera generación constituyen profilaxis adecuada. Hopkins and Smaill 2000. Fiebre durante y después del parto

7 Administración de antibióticos terapéuticos
Para el manejo general de las infecciones obstétricas o hasta que se haya realizado un diagnóstico, administrar antibióticos de amplio espectro Tratar infecciones específicas con antibióticos específicos Si la respuesta es mala después de 48 horas: Asegurar que se estén administrando las dosis adecuadas de antibióticos Reevaluar a la mujer para detectar otras infecciones o abscesos Administrar tratamiento con base en la sensibilidad microbiana reportada Se llega al punto final cuando: La mujer esté sin fiebre por 48 horas Los exámenes demuestran que la mujer está mejorando La mujer termine el curso de antibióticos (en todos los casos con excepción de la metritis) Los principios más importantes de recordar en caso de desarrollarse una infección determinada son los siguientes: Usar antibióticos de amplio espectro (diferentes de los usados como profilaxis). Administrar las dosis adecuadas. Continuar el tratamiento por el tiempo adecuado usando la vía de administración apropiada. Reevaluar a la paciente. Para obtener mayor información le rogamos consultar el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Dado que las infecciones pélvicas son polimicrobianas, requieren tratarse con múltiples antibióticos. Fiebre durante y después del parto

8 Principios para el tratamiento con antibióticos
Dosis adecuada Duración adecuada Reevaluación continua de la paciente Comience a administrar los antibióticos IV. Si la mujer se mantiene sin fiebre durante 48 horas, continúe administrando antibióticos por vía oral. Fiebre durante y después del parto

9 Fiebre durante y después del parto
Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto: diagnóstico diferencial Cistitis Pielonefritis aguda Aborto séptico Amnionitis Neumonía Malaria Tifoidea Hepatitis El diferencial es amplio e incluye problemas relacionados con el embarazo como, por ejemplo, el aborto séptico y la amnionitis, además de otros problemas como la pielonefritis aguda, neumonía, hepatitis, malaria y tifoidea. Fiebre durante y después del parto

10 Fiebre durante y después del parto
Pielonefritis aguda Debe administrarse tratamiento debido a los riesgos de: Trabajo de parto pretérmino Sepsis El tratamiento es fácil No es costoso Fiebre durante y después del parto

11 Manejo de la pielonefritis aguda
Si la mujer se encuentra en shock o en trabajo de parto pretérmino, manejar de la forma indicada Controlar el urocultivo y la sensibilidad, y administrar el antibiótico apropiado Si no se dispone de un cultivo, administrar antibióticos IV hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas: Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina cada 24 horas Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV Administrar paracetamol vía oral para el dolor y para bajar la temperatura La pielonefritis puede tener como consecuencias el trabajo de parto pretérmino, el síndrome de distrés respiratorio agudo y la sepsis. Es de fácil tratamiento. Para obtener mayor información sobre la dosificación, consulte el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Fiebre durante y después del parto

12 Pielonefritis aguda: profilaxis posterior
Se reporta que la repetición de la pielonefritis aguda en la misma gestación es de 10–18% Con terapia supresiva: 2,7% contraerán otra infección urinaria Sin terapia supresiva: 20 – 30% contraerán otra infección urinaria Para prevenir infecciones posteriores, administre antibióticos una vez al día a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y hasta las 2 semanas después del parto: Trimetoprima/sulfametoxazol Amoxicilina Se recomienda el uso de profilaxis durante el resto del embarazo para prevenir la repetición de las infecciones. El tratamiento con amoxicilina y nitrofurantoína es fácil y no es costoso. Sweet and Gibbs 1996; Duff 1996. Fiebre durante y después del parto

13 Fiebre durante y después del parto
Aborto séptico Ocasiona 12,9% de las muertes maternas La atención postaborto ha tenido gran impacto en la reducción de la mortalidad, particularmente con el uso de la aspiración manual endouterina Fiebre durante y después del parto

14 Manejo del aborto séptico
Iniciar la administración de antibióticos tan pronto como sea posible antes de la evacuación: Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina cada 24 horas MÁS metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas Aspiración manual endouterina La aspiración manual endouterina ha tenido mucho éxito en el manejo del aborto séptico. Ha demostrado que reduce el tiempo y los costos de hospitalización, que mejora la supervivencia, y que disminuye el sangrado, el dolor y la infección. Fiebre durante y después del parto

15 Amnionitis: antibióticos
El inicio rápido durante el parto (en vez de posponerlo hasta después del parto) de antibióticos de amplio espectro tiene como resultado: Menor incidencia de bacteriemia neonatal Menor incidencia de neumonía neonatal Disminución de la morbilidad febril materna Reducción del tiempo de hospitalización El tratamiento iniciado durante el parto no ocultará la infección neonatal El tratamiento durante el parto debería iniciarse la brevedad. El tratamiento reduce la morbilidad materno neonatal y no oculta la infección neonatal. Gibbs RS et al Fiebre durante y después del parto

16 Amnionitis: antibióticos (continuación)
Ampicilina y gentamicina Cobertura amplia para una gran variedad de organismos Traspasa la placenta y logra concentraciones adecuadas en el feto Excelente actividad contra los estreptococos del grupo B y contra E. coli – causas principales de la sepsis neonatal La cobertura anaeróbica no es necesaria (excepto en el caso de la cesárea) La mejor opción: ampicilina y gentamicina Hauth JC et al Obstet Gynec. Fiebre durante y después del parto

17 Manejo de la amnionitis
Administrar una combinación de antibióticos hasta el momento del parto: Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina diariamente Si la mujer da a luz vaginalmente, deben suspenderse los antibióticos en el postparto Si la mujer da a luz por cesárea: Continuar la administración de los antibióticos anteriores Agregar metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas Si es un parto vaginal, suspenda el tratamiento. Si es una cesárea, trate con antibióticos hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas. Fiebre durante y después del parto

18 Manejo de la amnionitis (continuación)
Si el cuello uterino es favorable, inducir el trabajo de parto administrando oxitocina Si el cuello uterino es desfavorable, madurarlo con prostaglandinas e infundir oxitocina o realizar una cesárea Fiebre durante y después del parto

19 Fiebre durante y después del parto
Administración de aminoglucósidos durante el embarazo: objetivo y diseño Objetivo: evaluar el potencial teratogénico de los amiglucósidos Métodos: Casos de anomalías congénitas seleccionados de un registro de anomalías congénitas en Hungría, de 1980 a 1996 Datos de exposición espigados de registros de control prenatal, documentos médicos, cuestionarios administrados a las madres Se han llevado a cabo estudios para evaluar cuán seguro es el uso de los aminoglucósidos en el embarazo y observar los defectos congénitos, en particular la sordera y los problemas de la función renal. Czeizel et al 2000. Fiebre durante y después del parto

20 Administración de aminoglucósidos durante el embarazo: resultados
No se detecta teratogénesis debido a la administración parenteral de gentamicina, estreptomicina, tobramicina o neomicina por vía oral No se detectaron anomalías congénitas. Una sola dosis de gentamicina al día ha demostrado ser muy eficaz en adultos que recibieron tratamiento por varias infecciones. Se han llevado a cabo estudios para determinar la eficacia y el margen de seguridad de su uso en los recién nacidos, y se ha comprobado que no conlleva riesgos en infantes nacidos a término (no hubo problemas renales ni auditivos y se requirió menos monitoreo). El régimen no puede ser recomendado inequívocamente para recién nacidos prematuros. Czeizel et al 2000. Fiebre durante y después del parto

21 Fiebre después del parto: diagnóstico diferencial
Metritis Absceso pélvico Peritonitis Ingurgitación mamaria Mastitis Absceso mamario Absceso de la herida, seroma de la herida o hematoma de la herida Celulitis de la herida Cistitis Pielonefritis aguda Trombosis de venas profundas Neumonía Atelectasis Malaria no complicada Malaria grave/complicada Tifoidea Hepatitis Nuevamente, el diferencial se mantiene amplio. Fiebre durante y después del parto

22 Factores obstétricos y médicos que influyen en la sepsis postparto
Intervención durante el trabajo de parto y el parto Infecciones peligrosas después del trabajo de parto prolongado y obstruido La tromboflebitis, el embolismo pulmonar, la coagulopatía y el shock séptico pueden complicar la infección Recordar que las infecciones por clostridium pueden ser difíciles de detectar y ocurren en lugares donde es posible la la contaminación con tierra o estiércol de vaca Muchos factores relacionados con el trabajo de parto contribuyen a la sepsis postparto, particularmente en lo que concierne al manejo del trabajo de parto y a los tratamientos administrados. La infección puede complicarse aun más a raíz de eventos tromboembólicos o coagulopatías. Kwast 1991. Fiebre durante y después del parto

23 Fiebre durante y después del parto
Factores relacionados con los servicios de salud que influyen en la sepsis postparto La mayoría de las muertes ocurren entre la primera y segunda semana del postparto y están asociadas con factores relacionados con el personal médico y de obstetricia/ enfermería: Deficiencia en: Monitoreo de la temperatura Investigaciones bacteriológicas Tratamiento con antibióticos o intervención quirúrgica Carencia de: Sepsis y antisepsis Sangre para transfusión Medicamentos apropiados Los factores relacionadas con los servicios de salud también influyen en el desarrollo de la sepsis postparto, especialmente en lo que concierne a la disponibilidad de medicamentos y sangre para tratar a pacientes, y de personal con capacitación adecuada para administrar los tratamientos. Kwast 1991. Fiebre durante y después del parto

24 Fiebre después del parto: manejo general
Fomentar el reposo en cama Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV Bajar la temperatura usando un ventilador o aplicando una esponja remojada en agua tibia Si se sospecha shock, debe comenzarse el tratamiento inmediatamente Fiebre durante y después del parto

25 Fiebre durante y después del parto
Manejo de la metritis Iniciar antibióticos Ampicilina cada 6 horas Gentamicina cada 24 horas Metronidazol cada 8 horas Evaluar la presencia de fragmentos placentarios retenidos Simultáneamente: Administrar líquidos Transfundir sangre según la necesidad Administrar medicamentos para el dolor Continuar vigilando de cerca Estar pendiente del shock Estar pendiente del desarrollo de un absceso Se aplican los mismos principios que para el tratamiento de las infecciones: Estabilizar a la paciente Iniciar la administración de antibióticos de amplio espectro Examinar para averiguar las causas/fuentes de infección Continuar vigilando de cerca a la paciente Fiebre durante y después del parto

26 Antibióticos para la metritis
Antibióticos IV: Ampicilina cada 6 horas Gentamicina cada 24 horas Metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas No administrar antibióticos orales después del tratamiento No se ha comprobado ningún beneficio adicional Solamente aumentan los gastos Administre antibióticos de amplio espectro y recuerde que la vía y la duración de administración adecuadas son fundamentales. Fiebre durante y después del parto

27 Manejo de la metritis: objetivo y diseño
Objetivo: evaluar los efectos de diferentes regímenes y sus complicaciones en el tratamiento de la endometritis Método: 41 investigaciones controladas aleatorizadas Resultados: duración de la fiebre, fracaso del tratamiento, otras complicaciones (infecciosas), reacciones adversas a los medicamentos, costos French and Smaill 2000. Fiebre durante y después del parto

28 Manejo de la metritis: resultados
Mayor fracaso del tratamiento con regímenes diferentes de la clindamicina y un aminoglucósido RR 1,37 (1,10 – 1,70) En tres estudios se comparó la administración de gentamicina una vez al día frente a tres veces al día: no hubo diferencia en cuanto a las tasas de falla, pero se observó una tendencia a obtener menor falla administrando la dosis una vez al día RR 0,60 (0,30 – 1,20) No hubo diferencia en cuanto a nefrotoxicidad; el costo es menor Los regímenes de amplio espectro son esenciales. La dosificación de gentamicina por 24 horas es eficaz, y además es menos costosa. French and Smaill 2000. Fiebre durante y después del parto

29 Fiebre durante y después del parto
Shock séptico Antibióticos IV para pacientes enfermas Antibióticos para: Gram + (penicilina, ampicilina) Gram - (gentamicina), y Anaerobios (metronidazol) Dosis adecuadas de antibióticos son necesarias Reanimación agresiva con fluidos (2–3 litros para comenzar) Buscar absceso, peritonitis u otra condición que requiera cirugía Antibióticos IV pueden ser necesarios por más tiempo si hay bacteriemia Fiebre durante y después del parto

30 Estrategias de prevención
Prácticas de prevención de infecciones para cada parto: Mínimo de manipulación Guantes para examen estériles o sometidos a desinfección de alto nivel (DAN) Evitar procedimientos innecesarios (por ejemplo, episiotomía) Tres limpiezas: Manos limpias Superficie limpia Cuchilla limpia Además de: Hilo limpio Perineo limpio Uñas limpias La prevención es la mejor manera de tratar la infección. El parto limpio es importante. Fiebre durante y después del parto

31 Fiebre durante y después del parto
Resumen Son muchas las causas de la fiebre durante y después del parto Administrar antibióticos terapéuticos SÓLO si la enfermedad ha sido diagnosticada La duración o el tratamiento dependen de cuál sea la enfermedad, de si el parto fue por cesárea o de la presencia de bacteriemia Fiebre durante y después del parto

32 Fiebre durante y después del parto
Referencias American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients, March p. 292– 300. American College of Obstetricians and Gynecologists. Czeizel AE et al A teratological study of aminoglycoside antibiotic therapy during pregnancy. Scand J Infect Dis 32 :309– 313. Duff P Maternal and Perinatal Infections, in Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed. Gabbe SG, JR Niebyl and OL Simpson (eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, Scotland. French LM and FM Smaill Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Gibbs RS et al A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 72 (6):823–8. Fiebre durante y después del parto

33 Referencias (continuación)
Gyssens IC Preventing postoperative infections: Current treatment recommendations. Drugs 57 (2): 175–185. Hauth JC et al Term maternal and neonatal complications of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol 66 (1): 59–62. Hopkins L and F Smaill Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Update Software: Oxford. Kwast B Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 7 (3): 102–106. Polk Jr. HC and AB Christmas Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. The American Surgeon 66:105–11. Sweet RL and RS Gibbs Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. Fiebre durante y después del parto


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