ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009

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1 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009
VIH-SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009

2 1981 — una causa desconocida de supresión del sistema inmune
Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles 5 young homosexual men MMWR. June 5, 1981 Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California 26 homosexual men MMWR. July 4, 1981

3 Impacto del VIH sobre el sistema inmune
Producción Linfocitos CD4 Destrucción Niveles de CD4

4 Historia natural de la infección por VIH

5 Historia natural de la infección por VIH
Leucoplasia vellosa Muguet TBC PCP Histopasmosis Coccidioidomicosis Recuento de CD4/mm3 Toxoplasmosis Herpes CMV MAC Meses Años después del inicio de la infección

6 Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm3 y uso de Inhibidores de proteasa-1994–1997
1995 1996 1997 1998 Años Muertes por 100 personas-años Tratamiento con un IP (% de paciente-días) Muertes Uso de IPs Palella et al. N Engl J Med 1998

7 Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, USA 1983-98
40 30 Injurias no intencionales Cancer Muertes por 100,000 población 20 Enf cardíaca Suicidio HIV infection 10 Homicidio Enf hepática Stroke Diabetes 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Año CDC data

8 VIH Etapas de la infección
Enfermedad que define SIDA Marcadoras Sintomático u otra condición no A no C. Asintomático, Infección aguda, LGP(*) CD4 mm3 (%) C1 B1 A1 >500 (>28%) C3 B3 A3 <200 (<14%) C2 B2 A2 (14-28%) CATEGORÍA (CDC, 1993) (*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA

9 Categoría A Infección asintomática
Linfadenopatía generalizada persistente Infección primaria

10 Categoría B Síntomas constituciuonales: fiebre o diarrea > 1 mes
Angiomatosis basilar Candidiasis oral, vulvovaginal Displasis cervical, ca in situ Leucoplasia vellosa Herpes zoster Púrpura Trombocitopénica Idiopática Listeriosis Enfermedad Pelviana Inflamatoria Neuropatía periférica

11 Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Neumonía por Pneumocistis jirovecii Toxoplasmosis cerebral Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes Isosporidiasis con diarrea > 1 mes Cryptococosis extrapulmonar Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto hígado, bazo o ganglio) Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes

12 Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva Micosis sistémicas diseminadas: coccidioidomicosis, histoplasmosis Candidiaisis esofágica, traqueobronquial, pulmonar Micobacterias atípicas diseminadas Sepsis por Salmonella sp Tuberculosis extrapulmonar

13 Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Cáncer de cuello uterino, invasivo Sarcoma de Kaposi Linofoma no Hodking, primario de SNC

14 Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Encefalitis por HIV, demencia Neumonía recurrente Síndrome de desgaste

15 Características de las enfermedades oportunistas
Alto inóculo Pueden coexistir 2 ó más Inusuales respuestas del huésped Salvo excepciones, la documentación microbiológica es necesaria PCP Toxoplamosis cerebral Algunos casos de TBC CMV

16 Características de las enfermedades oportunistas
Generalmente son reactivaciones de infecciones preexistentes La aparición de cada una está en relación con nivel de CD4 Usualmente no se transmiten a huéspedes inmunocompetentes TBC VZV Salmonella sp

17 Primoinfección

18 Primoinfección

19 Primoinfección

20 Primoinfección

21 Afta gigante

22 Muguet

23 Muguet

24 Dermatistis seborreica

25 Molusco contagioso

26 Gingivitis

27 Gingivitis

28 Leucoplasia vellosa

29 HPV

30 Herpes zoster

31 Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos
La enfermedad neurológica es la manifestación inicial en el 10 al 20% de los pacientes. En los pacientes con enfermedad avanzada el 30 a 40% presentará disfunción neurológica durante el curso de la enfermedad. La incidencia de enfermedad subclínica alcanza al 75 a 90% de los pacientes. J Neurosurgery 1985;62:

32 Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos
El virus HIV ingresa al SNC precozmente. La presencia de HIV en SNC no predice el desarrollo de enfermedad neurológica. El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es discutido. La afección probablemente sea producida por citocinas

33 Meningitis por Cryptococo. Meningitis tuberculosa.
Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Diagnósticos más frecuentes. Toxoplasmosis. Linfoma. PML. Meningitis por Cryptococo. Meningitis tuberculosa. Demencia relacionada al SIDA. MASA MENINGITIS

34 Toxoplasmosis Afecta al 3-40% de los pacientes, gran variabilidad regional. Reactivación de infección latente. Inmunocompromiso avanzado. Cerebritis multifocal manifestada por fiebre (50%), cefalea, confusión, cambios de personalidad, foco o convulsiones (primera causa en ptes. HIV).

35 Toxoplasmosis En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992. RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste. En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales. Refuerzo perilesional.

36 Linfoma Inmunocompromiso severo.
Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones, pares craneanos. Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste. Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN). Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR. Trat.: radioterapia

37 Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva
Inmunocompromiso severo Déficit focal, trastornos campo visual, cambios personalidad, trastornos en la marcha. Raramente convulsiones. Lesiones difusas o focales en sustancia blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa. Producida por el virus JC. Tratamiento: HAART.

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40 Linfoma primario SNC

41 Linfoma SNC

42 Linfoma SNC

43 Demencia por HIV

44 Neumonía por Streptococcus penumoniae
La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor que en pacientes HIV negativos Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos, comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis. Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75% de bacteriemia) Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir

45 Neumonía por Pneumocistis jirovecii

46 Neumonía por Pneumocistis jirovecii
CD4 < 200 mm3 Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al examen físico incaracterísticos. Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico. Hipoxemia. Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax. TC de alta resolución.

47 Tuberculosis La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.

48 Tuberculosis PPD positiva sólo en 30 a 50% de los pacientes.
Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares, perihiliares. Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV negativos Tratamiento empírico inicial: se acepta en espera de resultados de cultivos.

49 Neumonía en pacientes HIV reactivos según CD4
Neumonía bacteriana Neumonía por micobacterias típicas CD4  200 PCP Cryptococo Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis) TBC diseminada

50 Neumonía en pacientes HIV reactivos según CD4
Histoplasmosis Coccidioidomicosis CMV MAC diseminado Aspergillus, Candida CD4 100 Kaposi pulmonar Neumonía bacteriana (bacilos gramnegativos, estafilococo) Toxoplasmosis

51 Neumonia P. jirovecii

52 Neumonia P. jirovecii

53 Neumonia P. jirovecii

54 Neumonia P. jirovecii

55 Neumonia P. jirovecii

56 Neumonia P. jirovecii

57 Neumonia P. jirovecii

58 Tuberculosis pulmonar

59 Tuberculosis pulmonar

60 Adenopatías tuberculosas

61 Infecciones por MAC Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos Cuadro sistémico caracterizado por disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia Diagnóstico dificultoso

62 Cultivo de médula ósea de MAC

63 Infecciones por CMV Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y pulmón Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo entrenado

64 Retinitis por Citomegalovirus

65 Retinitis por Citomegalovirus

66 Retinitis por Citomegalovirus

67 Retinitis por Citomegalovirus

68 Herpes mucocutáneo crónico

69 Herpes genital

70 Candidiasis esofágica

71 Neoplasias marcadoras
Cáncer de cuello uterino, invasivo Sarcoma de Kaposi Linofoma no Hodking, primario de SNC Incremento de otras neoplasias: pulmón, seminoma, melanoma, otras

72 Sarcoma de Kaposi

73 Sarcoma de Kaposi

74 Sarcoma de Kaposi

75 Sarcoma de Kaposi

76 Cáncer de cuello de útero

77 Linfoma primario SNC

78 Linfoma de recto

79 VIH – Profilaxis primaria Recomendaciones (I)
Con CD4 < 200 cél.mm3 ó <14% se debe iniciar profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii: utilizar TMP-SMZ (160mg) 1 comp./día o trisemanal ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o pentamidina aerosolizada). En forma independiente al número de CD4, si la reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal 50 mg/día ó alternativas.

80 VIH – Profilaxis primaria Recomendaciones (II)
Con CD4 < 100 cél./mm3 si la serología para toxoplasmosis IgG es positiva se debe iniciar profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr. trisemanal o alterntivas. Con CD4 < 50 cél.mm3 se debe iniciar profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200 mg) semanal o alternativas.

81 VIH – Profilaxis secundaria Recomendaciones (I)
Pneumocystis jiroveccii Toxoplasmoa gondii MAC CMV Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidiodes immitis Salmonella spp

82 VIH – Profilaxis secundaria Recomendaciones (II)
Recomendado sólo en caso de episodios frecuentes o recurrencia severa Infección por Herpes simplex tipo I y II Candidiasis oral, vaginal o esofágica

83 VIH Infecciones oportunistas
¿Quiénes presentan I.O. en la era del HAART? Quienes desconocen su estado de infección por HIV. Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral. Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral. Durante el primer trimestre luego de iniciado el tratamiento. Pacientes con CD4 < 50 cél. mm3 al inicio del tratamiento.

84 Muchas gracias glopardo@intramed.net.ar