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DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL

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Presentación del tema: "DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL"— Transcripción de la presentación:

1 DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL
Hola a todos. Voy a hablaros del drenaje percutáneo del derrame pleural y en particular del DPM . Mª Antonia Doménech Radiodiagnóstico. Hospital Verge dels Lliris

2 TIPOS DE COLECCIONES PLEURALES
NO COMPLICADAS COMPLICADAS Empiemas D. paraneumónicos grandes Hemotórax Quilotórax D. Pleurales malignos Las colecciones pleurales pueden clasific según la necesidad de drenaje para su curación ,en no complicadas y complicadas. Las no compli. Se refieren a trasudados o pequeños exudados q no requieren drenaje. Las compli son aquellas cuya resolución depende del drenaje. Incluyen, grandes derrames paraneumonicos,empiemas, hemotorax y derrames pleurales malignos No drenaje DRENAJE

3 DERRAME PLEURAL MALIGNO
15% -35% de todos los DP Ca. Pulmón ( 50% ) Ca. Mama ( 20% ) Linfomas Mesoteliomas T. ováricos T. gastrointestinales El derrame pleural maligno (DPM) supone entre el 15 y el 35% de todos los DP y es una de las principales causas de exudado pleural, aunque también hay que tener en cuenta que puede haber afectación neoplásica de la pleura sin DP. Son muchos los procesos neoplásicos que pueden llegar a presentar un DPM; ESTOS SON los tumores más frecuentemente implicados en su desarrollo Es importante tener en cuenta que la aparición de un derrame maligno en estos pacientes tumorales significa la progresión de su enfermedad hacia un estadio avanzado, y que su esperanza de vida se encuentra reducida a tan sólo unos pocos meses. 10% DPM primario desconocido Supervivencia media entre 4-6 meses

4 HISTORIA Hipócrates ( años): necesidad de evacuar pus de la cavidad pleural Hunter ( 1850): aguja para drenar colecciones pleurales Playfair (1872): tubo de drenaje con sellado de agua Hewitt (1876): drenaje con tubo cerrado 20-40 Fr Tillet (1949): uso de fibrinolíticos Van Sonnemberg (1984): tubos de drenaje de pequeño calibre Silverman (1988): drenaje guiado por eco, TC o fluoroscopia Desde que Hipócrates ( años)ya hablo de la necesidad de evacuar pus de la cavidad pleural para resolver eficazmente los empiemas, siempre se ha concebido el drenaje pleural con tubos de gran calibre st para colecciones pleurales complicadas. uno de los padres del intervencionismo radiologico Van Sonnemberg comunica el uso de cateteres de pequeño calibre con una eficacia hasta del 90% y muy pocas complicaciones. Más tarde Silverman publica su experiencia en el drenaje guiado por eco, TC o fluoroscopiay Tillet ya había publicado el uso de fibrinolíticos para colecciones muy densas.De forma que se pasa a utilizar tubos de 7 a 12 Fr sobre todo por parte de los RI. 7- 12 Fr

5 ECO sensibilidad 100% y especificidad 99,7%
ECOGRAFIA TORACICA Ecografía……………. 5ml RX PA tórax…………. 150ml RX AP tórax ds…… ml Auscultación ………… 63% RX AP tórax ds……….47% Eco …………………… >93% ECO sensibilidad 100% y especificidad 99,7% Quiero recordar unos datos importantes en el diagnostico por imagen del derrame pleural. La ecografía es mucho más precisa (sensibilidad del 100% y especificidad del 99,7%) que la radiografía convencional para detectar derrames pleurales, ya que puede visualizar a partir de 5ml de líquido13, mientras que para su visualización en la radiografía posteroanterior de tórax se necesitan 150ml, y hasta 525ml en la proyección anteroposterior en decúbito supino14. En algunos estudios se compara la ecografía con la auscultación (63%) y la radiografía en proyección anteroposterior en decúbito supino (47%). La eco tiene una sensibilidad del 100%.... Dejemos pues de realizar RX que no sirvan para valorar DPy quedemonos con las útiles: auscultación y eco

6 Derrames pleurales pequeños Derrames pleurales loculados
Densidad del derrame (hiperecogénico) Nodulaciones / engrosamiento pleurales Elección del punto de entrada de punción / drenaje Presencia de septos La ecografía torácica es por tanto la técnica de imagen de elección en los DP y en el drenaje antes , durante y postprocedimiento ya que nos permite detectar DP peques, loculados, su densidad, si tienen nodulos o engrosamiento pleural haciendonos sospechar malignidad,,elegir el mejor punto de abordaje percutáneo bien para biopsia o drenaje o toracoscopia. Y muy importante saber si son multiseptados. OJO con el tc que siendo la otra tecnica igual de sensible q la eco para los DP pero nunca os fieis de un TC para saber si hay tabiques de fibrina.

7 Este dP visto por TC parece de sencillo drenaje en cambio en eco nos encontraríamos con esto

8 DRENAJES GUIADOS POR TC
Colecciones rodeadas de aire Colecciones pequeñas no accesibles Pacientes obesos El TC es la otra técnica más sensible para detectar DP pero en que casos utilizamos el TC como guia del drenaje? Solo en las que esten rodeadps por aire y por tanto no podamos verlos con seguridad ecografica. Ca mama con derrame loculado en lsd con disnea y tos Las colecciones pequeñas en sitios de dificil acceso mediastinicas y cerca de vasos importantes Y en pacientes obesos

9 OBLIGADO UN TC RECIENTE ( < 7 DIAS )
Check list Consentimiento informado Coagulación Via venosa permeable Cobertura antibiótica Alergias Para programar un Drenaje P es obligatorio un estudio de TC reciente de esa semana. NO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

10 TECNICAS DE DRENAJE DE COLECCIONES
Técnica trocar: Técnica Seldinger: Punción única Más rapida Menos segura Grandes colecciones Las dos técnicas utilizadas son : trocar puncion única con el cateter montado con sus tres componentes fiador, guia metalica y cateter …… Menos rápida Muy segura La más utilizada

11 Guía extrarrígida de soporte
Povidona yodada Fisiológico 2 jeringuillas de 20cc Gasas Bisturí La mesa básica sería esta Lidocaína 2% Aguja de 19G Guía extrarrígida de soporte Dilatadores fasciales (7,8 ,9) Catéter hidrofílico pig-tail 8F

12 CATETER PIG-TAIL 8-10Fr TUBO TORACICO 36 Fr
SIN HILO CON HILO “Mediante toracotomía izquierda se realiza liberación de paquipleuritis y costectomía parcial apreciándose laceración del parénquima pulmonar y trayecto del drenaje, que atraviesa parénquima pulmonar hasta llegar a pasar entre ramas de arteria pulmonar cisural con sangrado procedente de la cara posterior de la misma”. > 9Fr no aportan ventajas significativas Existe en el mercado una amplia gama de drenajes, nosotros preferimos cateteres con extremo en cola de cerdo con multiples agujeros en el interior de la curva pues favorecen la aspiracion, son muy flexibles y comodos para el paciente al ser intercostales. La fijación con hilo da estabilidad pero algunos autores prefieren sin hilo dado que el mismo a veces provoca mayor formacion de fibrina. En cuanto al calibre , trabajos recientes han demostrado que las ventajas q aporta calibres superiores a 9Fr son inapreciables y que < de 14F, siempre que esten colocados guiados por imagen, tienen menos complicaciones que los de mayor calibre colocados a ciegas. Esperemos queLAS MULTIPLES PUBLICACIONES DE LA RI REVIERTA el pensamiento CLINICO quirúrgico tradicional de que los drenajes solo son efectivos con gruesas canulaciones como el TUBO torácico convencional de 36Fr . TUBO TORACICO 36 Fr

13 ELECCION DEL PUNTO DE ENTRADA
Siempre guiados por imagen ( US o TC ) Siempre por el borde superior de la costilla Siempre el punto más declive Evitar accesos dorsales posteriores si se puede Evitar el borde medial de la escápula SE DESACONSEJA MARCAJE PARA PUNCION DIFERIDA La elección del punto de entrada es fundamental para el éxito del drenaje y evitar complicaciones Siempre guiados por imagen ( eco o TC ) Siempre por el borde superior de la costilla para minimizar lesiones neurovasculares Siempre el punto más declive o la loculación más grande Evitar accesos dorsales posteriores por la incomodidad para el paciente Evitar el borde medial de la escápula porque puede con los movim del hombro desalojar el cateter

14 Los pasos son conocidos: Piinchamos con la 19, retiramos fiador y aspiramos LP ,recogemos muestras,

15 Introducimos la guia y comprobamos como se enrolla en la colección pleural

16 Retiramos aguja y pasamos dilatadores fasciales y finalmente introducimos el cateter al que le hemos quitado el fiador y queda solo el soporte metalico. Retiramos guia y hacemos el pig-tail comprobando por eco donde lo queremos dejar ubicado

17 Nosotros usamos este sistema de fijación y lo aseguramos con un punto a piel.

18 Sistema de drenaje cerrado con sello de agua
Se conecta a un sistema de sellado hidraulico o pleu-evac. Importante instruir al paciente detalladamente sobre como llevar el pler-evac En este articulo está explicado paso a paso el manejo del pleu-evac muy interesante para enfermería . Drenaje torácico cerrado. Sistema de recogida no reutilizable: Pleur-evac® Nursing (Ed. española), Volume 30, Issue 6, Pages 54-58 Joan Maria Estrada Masllorens, Jordi Galimany Masclans, José Antonio Sarria Guerrero

19 COMPLICACIONES Posicionamiento inadecuado (la + frec) ……………. Comprobar con TC Lesiones de estructuras vecinas ( trócar) …………. Siempre Seldinger Hemorragias autolimitadas (art intercostal o mamaria) Bacteriemia transitoria Reacción vasovagal Edema pulmonar (> 1500ml) La complic + frec es el posicionamiento equivocado Se describen lesiones inadvertidas de estructuras vitales y de organos abdominalesst con tecnicas de trocar Sangrado art intercostal o mamaria

20 MANTENIMIENTO DEL CATETER
Lavados diarios (15cc fisiológico ESTÉRIL) Comprobar permeabilidad del catéter Comprobar que no se ha movilizado Revisar el apósito y la piel Anotar el débito diario y aspecto del mismo EL MANEJO DEL CATETER POSTPROCEDIMIENTO ES IGUAL O MÁS IMPORTANTE QUE SU COLOCACIÓN. Lavados diarios (15cc fisiológico) Comprobar permeabilidad del catéter QUE INTRODUCIMOS CON FACILIDAD Y RECUPERAMOS. Comprobar que no se ha movilizado EL CATETER Revisar el apósito y la piel Anotar el débito diario y aspecto del mismo . Hay dos temas básicos que la experiencia nos ha demostrado: El que pone el cateter ha de seguirlo y controlarlo hasta su retirada y las complicaciones del mismo son suyas. Cuando RX pone un tubo es nuestra enfermeria la que lo sigue. Una enfermeria que ha sido aleccionada para que detecten los signos de alarma de complicacion. De lo contrario solo hacemos que alargar la estancia hospitalaria con tubos obstruidos o enrollados que no funcionan. La retirada siempre debe ser consensuada con el servicio peticionario y la realizará el que lo ha puesto tras control por imagen. ENFERMERÍA ESPECIALIZADA QUE SOSPECHE LA COMPLICACION EL QUE COLOCA EL CATETER LO SIGUE HASTA SU RETIRADA

21 Siempre debe ser consensuada
Control de imagen demuestre resolución Débito <30ml/24h

22 CONTROL EVOLUCION CON ECO Y/O TC
Si se locula colocar un 2º catéter NUNCA RECOLOCAR EL 1º Si fibrina , pleura engrosada … pautar UK intrapleural COMPROBAR SIEMPRE LA BUENA UBICACIÓN DEL CATETER Si persiste DP y tubo permeable descartar pulmón enclaustrado Si sospecha fístula broncopleural revisar tubos y conexiones COMPROBAR QUE NADIE HAYA CERRADO LA LLAVE EL control evolutivo del derrame se realiza con eco y/o TC, si se forman loculaciones siempre es mejor colocar un 2º tubo que recolocar el 1ºque puede sobreinfectar el derrame Si persiste DP y el tubo está permeable descartar pulmón enclaustrado por extensa invasión tumoral o por coraza de fibrina, bien por obstrucción bronquial Si sospecha fístula broncopleural revisar tubos y conexiones que todos los orificios estén dentro de la cavidad pleuralLAS FISTULAS PEQUEÑAS PUEDEN CURAR CON DRENAJE SIN ASPIRACION Si persisten es necesaria la cirugía LAS FISTULAS PEQUEÑAS PUEDEN CURAR CON DRENAJE SIN ASPIRACION

23 OBJETIVOS DEL DRENAJE EN DPM
Utilizar la técnica menos agresiva y de más corta estancia hospitalaria Mejorar la disnea y la tos Objetivar la reexpansión pulmonar completa Se debe procurar emplearuna técnica que implique la menor agresividad posible. Además,estos pacientes cuentan con pocos semanas o meses de vida,por lo cual se debe intentar que la estancia hospitalaria sea lo máscorta posible2,6.La paliación de la clínica provocada por un derrame pleural exige la evacuación del líquido acumulado. Sin embargo, la tasade recurrencia es muy elevada y casi todos vuelven a sufrir un reacúmulodel líquido pleural4,5. Por lo tanto, es necesario no sólovaciar el derrame, sino realizar algún procedimiento que evite elreacúmulo del derrame pleural. Existen varios procedimientos quepueden evitar, con una mayor o menor tasa de éxitos, la reaparicióndel líquido pleural. Sin embargo, antes de emplear alguna de estas técnicas, es necesario objetivar que se produzca una reexpansiónpulmonar completa tras la toracocentesis evacuadora1,2.Si dicha reexpansión completa no se consigue, hay que sospecharque existe alguna obstrucción endobronquial que lo impide, o queel paciente tiene un pulmón enclaustrado secundario a una extensainfiltración tumoral pleural. En estos casos las técnicas de pleurodesisestán condenadas al fracaso2. Además de la reexpansiónpulmonar, hay que objetivar una mejoría franca de la disnea trasevacuar el derrame; si éste se vacía, pero aún así persiste la disnea,hay que considerar otras causas, como son la linfangitis carcinomatosa,atelectasias, tromboembolismos y embolismos tumorales1,2.Ante estos procesos, también fracasará nuestros intentosde paliar la sintomatología por lo que se debe plantear otro manejoen estos pacientes. Evitar reaparición del derrame y drenajes repetidos (el 98% recidivan al 3º dia de una toracocentesis)

24 PACIENTE AMBULATORIO Catéter de drenaje tunelizado ( PleurX)
Evita toracocentesis repetidas Bajo coste Rápido (20min) No hospitalización Mínima morbilidad Muy pocas complicaciones Esclerosis espontánea en 39 dias en un 58% de casos TUNELIZADO El catéter Pleurx®, como otros similares, ofrece la posibilidad de manejar de forma fiable y sin ingreso hospitalario cualquier derrame pleural maligno (fig. 2). La mayor ventaja de este catéter es su tunelización, circunstancia que permite al paciente llevar una vida normal con un mínimo riesgo de infección. La colocación de este drenaje requiere apenas 20 min y permite drenar líquido pleural a demanda de forma ambulatoria. En los diversos estudios publicados, se describen como efectos secundarios adversos la ocasional aparición de infecciones cutáneas superficiales, que se limitan al lugar de inserción, dolor torácico leve y, de manera excepcional, crecimiento del tumor a lo largo del trayecto de tunelización. Describimos en esta breve nota clínica nuestra experiencia con el primer catéter Pleurx® colocado en nuestro país. Como se ha demostrado en otras publicaciones, las complicaciones asociadas a la colocación y el manejo de este catéter son mínimas, y hasta en un 58% de los casos no es necesario realizar esclerosis farmacológica, ya que ésta se consigue de forma espontánea en una media de 39 días13. La colocación, el manejo y la retirada posterior del catéter se realizan de forma ambulatoria. El Pleurx® logra aliviar los síntomas de disnea asociados al derrame pleural maligno en la totalidad de los pacientes, independientemente de si se consigue la esclerosis o no13. Además de una mejor tolerancia, está claro que el coste asociado es mucho menor al de las opciones terapéuticas convencionales, que requieren ingreso hospitalario (3.391 frente a dólares) Derivación pleuroperitoneal Reservorios subcutáneos Outpatient Management of Malignant Pleural Effusion Using a Tunneled Pleural Catheter: Preliminary Experience Luis Seijoa, Arantza Campoa, Ana Belén Alcaidea, María del Mar Lacunzaa, Ana Carmen Armendáriza, Javier J Zuluetaa Departamento de Neumología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Spain. Arch Bronconeumol. 2006;42: Vol. 42 Num.12

25 La sociedad española de neumoñogía y cirugía torácica ha publucado en el 2014 esta actualización de la normativa sobre el diagn y tto del derrame pleural

26 Algoritmo de actuación en la sospecha de derrame pleural maligno.
Y propone este Algoritmo de actuación en el derrame pleural maligno. Toracentesis evacuadora Debe realizarse con carácter urgente en pacientes con DP masivo y desplazamiento contralateral del mediastino, pero la evacuación debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de eexpansión. Hay que ser especialmente cautelosos si el mediastino está centrado con un DP masivo, y en estos casos es recomendable monitorizar la presión pleural durante la evacuación del líquido. No se recomienda aplicarla como única medida terapéutica para el control del DPM, salvo en pacientes con corta expectativa de vida (menor de un mes), y es preferible optar por la colocación de un catéter fino (10-14 F), con aplicación de pleurodesis si el pulmón no está atrapado (A).

27 Es sorprendente la frecuencia con que nos encontramos hígado, bazo incluso riñón, o pulmón atelectasiado en la zona que según estos parámetros debieramos de pinchar. Yo soy consciente de que los radiólogos somos casi enfermizos y miramos siempre que hay dentro antes de meternos, pero os animo a que abandoneis la punción ciega y por supuesto os ofrecemos nuestra colaboración . MUCHAS GRACIAS


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