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NEUMONIA NOSOCOMIAL
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Definiciones.
Neumonía nosocomial. La que ocurre más de 48 horas después de la hospitalización y que no se encontraba en período de incubación antes del ingreso; o se produce 2 semanas después del alta Neumonía asociada a ventilador. La que se produce más de 48 horas después de la intubación endotraqueal. Neumonía asociada a cuidados médicos extrahospitalarios. Considerada desde 30 días antes de producirse la neumonía.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Epidemiología en EEUU
Es la segunda infección nosocomial más frecuente. Asociada a una alta morbilidad y mortalidad entre 30 y 70%. El 50% de los antimicrobianos indicados en la UCI son utilizados en NAV. Aumenta la estancia hospitalaria entre 7 y 9 días. Se gastan 40,000 dólares de más por paciente.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Epidemiología en EEUU
Se producen entre 5 y 15 casos por cada 1000 ingresos. Entre 6 a 20 veces más en pacientes conectados a ventilador mecánico. La Neumonía Asociada a Ventilador ocurre entre 9 y 27% en los pacientes intubados. El 90% de las neumonías nosocomiales son NAV.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Patogenia
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Etiología
Las bacterias causan la mayoría de la NAH, NAV: bacilos gramnegativos como pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, acinetobacter sp; grampositivos como EAMS y EAMR. Son polimicrobianas cerca del 40%, especialmente las asociadas al SDRA. Los microorganismoa anaerobios son poco frecuentes. Los virus y hongos tienen muy baja incidencia en pacientes inmunocompetentes.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Manifestaciones clínicas
Infiltrados pulmonares. Secreción traqueobronquial purulenta. Fiebre. Incremento en la frecuencia ventilatoria. Nuevas alteraciones auscultatorias. Hipoxemia, etc., (gasometría). Leucocitosis.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Diagnóstico y estrategias de manejo
Hacer el diagnóstico de neumonía. Conocer la incidencia y resistencia de microorganismos en la comunidad, en el hospital y en la sala. Identificar la presencia o ausencia de factores de riesgo de microorganismos multirresistentes.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Diagnóstico y estrategias de manejo
Cultivo cuantitativo de la secreción traquiobronquial: Requiere que haya mas de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo. Tinción de Gram. Más de 𝑈𝐹𝐶 𝑚𝑙 . Cultivo cuantitativo de muestras del tracto respiratorio inferior: Por medio de una sonda introducida hasta los bronquiolos. Por broncoscopia y lavado bronquioalveolar Mas de 𝑈𝐹𝐶 𝑚𝑙 .
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Otros diagnósticos a considerar y diferenciar
Síndrome de insuficiencia cardíaca. Atelectasia pulmonar. Embolia Pulmonar. Síndrome de dificultad respiratoria, (SDRA). Hemorragia pulmonar. Reacción pulmonar a drogas y radiación. Patologías pulmonares crónicas.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
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NEUMONIA NOSOCOMIAL
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NEUMONIA NOSOCOMIAL EMBOLIA PULMONAR
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NEUMONIA NOSOCOMIAL SDRA
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NEUMONIA NOSOCOMIAL INSUFICIENCIA CARDIACA
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NEUMONIA NOSOCOMIAL FACTORES DE RIESGOS DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN NEUMONIAS NOSOCOMIAL, ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO Y EN CASAS DE SALUD Uso de antimicrobianos en los últimos 30 días. Paciente hospitalizado durante 5 días o más. Pacientes con neumonía y SDRA. Pacientes con neumonías provenientes de casas de salud. Alta incidencia de microorganismos resistentes en la comunidad, en el hospital o sala hospitalaria. La NAH y NAV que se presentan después del 5º día. Pacientes inmunodeficientes o en tratamiento inmunosupresor.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL RESPUESTA DESFAVORABLE A LA TERAPÉUTICA
Posibilidades: Error etiológico Patógenos multirresistentes: bacterias, mycobacterias, virus, hongos. Terapéutica equivocada Error diagnóstico: Atelectasia o embolia pulmonar Insuficiencia cardíaca Hemorragia pulmonar SDRA Complicaciones: Empiema o absceso pulmonar. Infección extrapulmonar. Fiebre por drogas.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Diagnóstico y estrategias de manejo
Iniciar la terapéutica antimicrobiana a la brevedad. Tomar Rx. de tórax todas las veces que consideremos necesarias Obtener cultivos cuantitativos del tracto respiratorio. Indicar 2 hemocultivos. Cultivos de líquido pleural. No indicar profilaxis antimicrobiana. Eliminar a los antimicrobianos no necesarios, en base al cultivo y la respuesta clínica.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES SIN RIESGOS PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Streptococcus pneumoniae ceftriaxona Haemophilus influenzae o levofloxacino Staphylococus meticilino sensible o moxifloxacino Escherichia coli ampicilina/sulbactam Klebsiella pneumoniae o Enterobacter sp ertapenem Proteus sp. Serratia marcescens
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NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Patógenos anteriores cefalosporinas antipseudomonas más: Pseudomonas aeruginosa. carbapenémicos antipseudomonas Klebsiella pneumoniae (BLEE) o Acinetobacter sp. piperacilina/tazobactam + fluorqui- nolonas antipseudomonas. Staphylococcus aureus MR linesolid o vancomicina. Legionella pneumóphila Claritomicina o azitromicina o moxifoxacina o levofloxacina
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NEUMONIA NOSOCOMIAL PRODUCIDA POR ACINETOBACTER BAUMANNII
Antimicrobianos utilizados: Carbapenémicos, (imipenen y meropenen) Colistin. Tigeciclina. Rifampicina. Sulbactam. Amikacina y tobramicina NEUMONIA NOSOCOMIAL PRODUCIDA POR ACINETOBACTER BAUMANNII
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Consideraciones en el tratamiento
La neumonías producidas por pseudomonas aeruginosa se tratan con 2 antimicrobianos antipseudomónicos y por 14 días o más. Algunas cepas de pseudomonas solo son sensibles a polimixina B. El Acinetobacter sp., es sensible a carbapenémicos, sulbactam, colistina y polimixina B y rifampicina. La bulkholderia cepacia generalmente es sensible a carbapenémicos y ceftazidima. El estafilococo meticilinorresistente se trata con vancomicina y linesolid.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL Consideraciones en el tratamiento
Las enterobacteraceas productoras de BLDEE, se tratan con carbapenémicos o aminoglucósidos. Las cefalosporinas no tienen acción terapéutica. En bacterias multirresistentes que no han respondido ala terapia IV., puede agregarse un aminoglucósido o polimixina B inhalados. Si se trata de un EAMR, en paciente con insuficiencia renal, se prefiere el linesolid a la vancomicina, en especial asociado a un aminoglucósido. La cándida albicans, frecuentemente aislada en la secreción traqueobronquial, no produce neumonía en los pacientes inmunocompetentes.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL DOSIS IV DE ANTIMICROBIANOS, TERAPIA EMPÍRICA, CONTRA POSIBLES MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES. Cefepime a 2 g cada 8 o 12 hrs. Ceftazidime. 2 g cada 8 hrs. Imipenen mgs cada 6 hrs o 1g cada 8 hrs. Meropenen. 1g cada 8 hrs. Piperacilina/tazobactam. 4.5g cada 6 hrs. Gentamicina. 7 mgs/kg de peso cada 24 hrs. Amikacina mgs./kg de peso cada 24 hrs. Tobramicina. 7 mgs/kg de peso cada 24 hrs. Levofloxacina mgs. cada 24 hrs. Ciprofloxacina mgs. cada 8 hrs. Vancomicina mgs/kg de peso cada 12 hrs. Linezolid mgs. cada 12 hrs.
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NEUMONIA NOSOCOMIAL GUIAS TERAPEUTICAS
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NEUMONIA NOSOCOMIAL REFERENCIAS
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MUCHAS GRACIAS
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