Etiología, Fisiopatología, Clasificación y Diagnóstico

Presentación del tema: "Etiología, Fisiopatología, Clasificación y Diagnóstico"— Transcripción de la presentación:

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2 Etiología, Fisiopatología, Clasificación y Diagnóstico
P. Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

3 DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Es un síndrome clínico, que ocurre en pacientes, que a causa de una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea estructural, funcional o ambas, desarrollan síntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida. * (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES) Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008

4 TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
IC Aguda: Indica la situación en la que es necesario un tratamiento urgente: Una IC de rápido comienzo. Una IC crónica preexistente con un cambio en los síntomas o signos. IC Crónica. ic aguda, avanzada y descompensada, no son términos intercambiables. Se puede usar aguda, indicando severidad, o indicando recinte comienzo, o descompensación. La descompensación de una crónica es la situación más común que requiere ingreso (80%) Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

5 TÉRMINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificación basada en la naturaleza de la presentación clínica: Nuevo comienzo: primera presentación (agudo o lento) Transitoria: recurrente o episódica. Crónica: Persistente Estable, empeoramiento, o descompensada Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

6 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificación basada en la Preservación o NO de la Fracción de Eyección: IC con fracción de eyección preservada (FE> 40-50%) (IC diastólica) IC con fracción de eyección disminuida (FE:<35-40%) (IC sistólica) FE: Volumen sistólico / volumen telediastólico. (normal: >50-60%) La FE es un índice muy sensible del funcionamiento cardiaco (puede esta dsminuido en IC sistólica a pesar de estar normal el volumen sistólico) No está claro el punto de corte. Sinónimos (FE normal, preservada función sistólica,..). La mitad tienen FE preservada. La mayoría tienen datos de ambas disfunciones.IC sistólica y diastólica no deberían considerarse como entidades separadas. Más común en ancianos, mujeres,, en pacientes hipertensos y diabéticos. “heart failure with preserved ejection fraction,” as opposed to the term “diastolic heart failure.” Strictly speaking, “heart failure with preserved (or normal) ejection fraction” is not incorrect and appears to be preferred by the American College of Cardiology and the American Heart Association. 4 However, “diastolic heart failure” describes the dominant underlying pathophysiological features5,6 and has connotations familiar to the clinician. Furthermore, virtually all patients with heart failure and preserved ejection fraction who are studied carefully will show abnormalities in diastolic function and elevated left-ventricular filling pressures. Aurigemma, Aurigemma GP, Diastolic Heart Failure — A Common and Lethal Condition by Any Name. N Engl J Med 2006 355;3 july 20, Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

7 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA:
Síntomas y/o signos de IC Presencia de función sistólica normal o casi normal ( FE > 45-50% ) Evidencia de disfunción diastólica ( relajación anormal, o rigidez diastólica ) Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550

8 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificación funcional de la NYHA: Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la disnea ) CLASE FUNCIONAL (NYHA Clase I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física. Es empleada en los estudios randomizados.Clase funcional IV: tasa de mortalidad anual de 30-70% Clase II . Una vez que el paciente tiene cardiopatía estructural, el trto depende de la clasificación funcional de la NYHA

9 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificación por las anomalías estructurales y síntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D Considerando a la IC como un continuo, que abarca cuatro etapas interrelacionadas. Deben realizarse los esfurzos para prevenir la IC , mediante la corrección de las causas prevenibles de IC, trto de pacientes en estadio B y C con fármacos que evitan la progresión,y trto sintomático en D Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,

10 A Riesgo alto de desarrollo de IC.
ESTADIOS EJEMPLOS A Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes mellitus Hª de trto con drogas cardiotóxicas. Hª de abuso de alcohol Hª familiar de cardiomiopatía has established risk factors and structural prerequisites; that the development of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that specific treatments targeted at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF (

11 A B Presencia de enfermedad cardiaca estructural.
ESTADIOS EJEMPLOS A Riesgo alto de desarrollo de IC,. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes melltus Historia de trato con drogas cardiotóxicas. Historia de abuso de alcohol Historia familiar de cardiomiopatía Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis Dilatación ventricular izquierda o disfunción Enfermedad valvular asintomática Infarto de miocardio previo B has established risk factors and structural prerequisites; that the development of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that specific treatments targeted at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF (

12 ESTADIOS EJEMPLOS A Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes melltus Historia de trato con drogas cardiotóxicas. Historia de abuso de alcohol Historia familiar de cardiomiopatía B Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis Dilatación ventricular izquierda o disfunción Enfermedad valvular asintomática Infarto de miocardio previo C Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental Disnea o fatiga. Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC has established risk factors and structural prerequisites; that the development of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that specific treatments targeted at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF (

13 ESTADIOS EJEMPLOS Riesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o síntomas de IC HTA Enfermedad coronaria Diabetes melltus Historia de trato con drogas cardiotóxicas. Historia de abuso de alcohol Historia familiar de cardiomiopatía A Presencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o síntomas de IC Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis Dilatación ventricular izquierda o disfunción Enfermedad valvular asintomática Infarto de miocardio previo B Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC C Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento médico máximo. Precisa intervenciones especializadas Frecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta. En el hospital esperando transplante. En domicilio con inotrópicos continuos o soporte mecánico. En residencia para el tratamiento de IC. D has established risk factors and structural prerequisites; that the development of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that specific treatments targeted at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF

14 PROCESO CONTRÁCTIL La ultraestructura cardiaca:
La sarcómera es la unidad estructural y funcional de la contracción. Ilustra la participación decisiva de la concentración de [Ca2+] cambiante en el citosol miocárdico. Se muestran esquemáticamente los iones de Ca2+ mientras entran a través del canal del calcio que se abre en respuesta a la onda de despolarización que viaja por el sarcolema. Estos iones de calcio "detonan" la liberación de mayor cantidad de calcio por el retículo sarcoplásmico (SR) y de esta manera inician un ciclo de contracción y relajación. Tarde o temprano, la pequeña cantidad de Ca2+ que entra en la célula la abandona sobre todo a través de un intercambiador de Na+/Ca2+, participando en menor grado la bomba sarcolémica de Ca2+. Se muestra la superposición variable de actina-miosina durante la (B) sístole, cuando la concentración de [Ca2+] es máxima y (C) en la diástole, cuando la concentración de [Ca2+] es mínima. D. Las cabezas de miosina, adheridas a los filamentos gruesos, interaccionan con los filamentos de actina delgados. (Reproducida de: LH Opie, Heart Physiology, reimpresa con autorización. Copyright LH Opie, 2004.) PROCESO CONTRÁCTIL

15 La sarcómera es la unidad estructural y funcional de la contracción
PROCESO CONTRÁCTIL

16 EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN
Calcio intracitoplasmático es el mediador principal del estado inotrópico del corazón La reducción citoplásmica del calcio, desencadena la relajación miocárdica El calcio intracitoplasmático es el mediador principal del estado inotrópico del corazón Los flujos de Ca2+ y las estructuras fundamentales que intervienen en el acoplamiento de la excitación y la contracción cardiaca. Las flechas denotan la dirección de los flujos de Ca2+. El grosor de cada flecha indica la magnitud del flujo de calcio. Dos ciclos de calcio regulan el acoplamiento de la excitación y la contracción al igual que la relajación. El ciclo más grande ocurre completamente dentro de la célula e implica la entrada y salida de iones de calcio del retículo sarcoplásmico, al igual que la fijación de calcio a la troponina C y su liberación. El ciclo de calcio extracelular más pequeño ocurre cuando este catión se desplaza hacia dentro y hacia fuera de la célula. El potencial de acción abre los canales de calcio de la membrana plasmática y permite la entrada pasiva del calcio hacia la célula desde el líquido extracelular (flecha A). Sólo una pequeña porción del calcio que entra en la célula activa directamente las proteínas contráctiles (flecha A1). El ciclo extracelular se concluye cuando el calcio es transportado en forma activa de nuevo al líquido extracelular a través de dos flujos en la membrana plasmática mediados por el intercambiador de sodio y calcio (flecha B1) y la bomba de calcio de la membrana plasmática (flecha B2). En el ciclo del calcio intracelular, la liberación pasiva de calcio ocurre a través de los conductos en las cisternas (flecha C) e inicia la contracción; la captación activa de calcio por la bomba de calcio de la red sarcotubular (flecha D) relaja al corazón. La difusión de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico (flecha G) regresa este catión activador a las cisternas, donde es almacenado en un complejo con calsecuestrina y otras proteínas fijadoras de calcio. El Ca2+ liberado del retículo sarcoplásmico inicia la sístole cuando se une a la troponina C (flecha E). La disminución de la concentración citosólica de calcio por el retículo sarcoplásmico (SR) hace que este ion se disocie de la troponina (flecha F) y relaje al corazón. El Ca2+ también puede desplazarse entre las mitocondrias y el citoplasma (H). (Con adaptaciones, de Katz, reproducida con autorización.) EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

17 ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA BETA
Sistemas de señales que intervienen en los efectos positivos inotrópicos y lusítropos (de relajación acentuada) de la estimulación adrenérgica beta. Cuando el agonista adrenérgico beta interacciona con el receptor beta, una serie de cambios mediados por la proteína G lleva a la activación de la adenililciclasa y la formación de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Este último actúa a través de la proteincinasa A para estimular el metabolismo (izquierda) y para fosforilar la proteína del canal del calcio (derecha). El resultado es una mayor probabilidad de abertura del canal del calcio, incrementando de esta manera el desplazamiento de iones de calcio hacia el interior a través del túbulo T del sarcolema (SL). Estos iones de calcio liberan más calcio del retículo sarcoplásmico (SR) e incrementan el Ca2+ citosólico y activan a la troponina C. Los iones de calcio también aumentan la tasa de degradación de trifosfato de adenosina (ATP) en difosfato de adenosina (ADP) y fosfato inorgánico (inorganic phosphate, Pi). La mayor actividad de la ATPasa de miosina explica la mayor frecuencia de contracción, con un incremento en la activación de troponina C que explica el aumento en el desarrollo de la fuerza máxima. Una mayor tasa de relajación es explicable porque el cAMP también activa la proteína fosfolambano, situada en la membrana del SR, que controla la rapidez de captación de calcio en el SR. Este último efecto explica la relajación acentuada (efecto lusítropo). P, fosforilación (phosphorylation); PL, fosfolambano (phospholamban); TnI, troponina I. (Con modificaciones de LH Opie, Heart Physiology, reimpresa con autorización. Copyright LH Opie, 2004.) Inotrópico Lusítropo ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA BETA

18 CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN
Cuatro pasos en la contracción y relajación del músculo cardiaco. En el músculo relajado (arriba a la izquierda), el ATP unido al enlace cruzado de miosina disocia los filamentos gruesos y delgados. Paso 1: la hidrólisis del ATP unido a la miosina por el sitio de ATPasa en la cabeza de la miosina transfiere la energía química del nucleótido al enlace cruzado activado (arriba a la derecha). Cuando es baja la concentración citosólica de Ca2+, como en el músculo relajado, la reacción no puede proceder debido a que la tropomiosina y el complejo de troponina en el filamento delgado no permiten que los sitios activos en la actina interaccionen con los enlaces cruzados. Por tanto, aun cuando estén energizados los enlaces cruzados, no pueden interaccionar con la actina. Paso 2: cuando la unión de Ca2+ a la troponina C ha expuesto los sitios activos en el filamento delgado, la actina interacciona con los enlaces cruzados de miosina para formar un complejo activo (abajo a la derecha) en el cual la energía derivada del ATP es retenida en el enlace cruzado unido a la actina, cuya orientación aún no se ha desviado. Paso 3: el músculo se contrae cuando el ADP se disocia del enlace cruzado. Este paso lleva a la formación de un complejo de rigor de baja energía (abajo a la izquierda) en el cual la energía química derivada de la hidrólisis del ATP se ha consumido para realizar el trabajo mecánico (el movimiento de "remado" del enlace cruzado). Paso 4: el músculo vuelve a su estado de reposo y el ciclo termina cuando una nueva molécula de ATP se une al complejo de rigor y disocia el enlace cruzado del filamento delgado. Este ciclo continúa hasta que el calcio se disocia de la troponina C en el filamento delgado, lo cual hace que las proteínas contráctiles regresen al estado de reposo con el enlace cruzado en el estado energizado. ATP, trifosfato de adenosina, ATPasa, trifosfatasa de adenosina; ADP, difosfato de adenosina. (De AM Katz: Heart failure: Cardiac function and dysfunction, en Atlas of Heart Diseases, 3d ed, WS Colucci (ed). Philadelphia, Current Medicine, Reproducida con autorización.) CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN

19 AC. GRASOS LIBRES GLUCOSA
Cardiac Energy Metabolism. Energy metabolism in the heart has three components. The first is substrate utilization (outlined in red), the cellular uptake of substrates and their breakdown by beta-oxidation and glycolysis; these processes result in the formation of acetyl coenzyme A (CoA), which is fed into the Krebs cycle and produces NADH and carbon dioxide (CO2). The second component is oxidative phosphorylation (outlined in blue), the production of energy. Respiratory-chain complexes I through IV transfer electrons from NADH to oxygen, thereby creating a proton electrochemical gradient (Δμ H+) across the inner mitochondrial membrane as well as NAD and water. This gradient drives the F1, F0 ATP synthase, which produces ATP by phosphorylating ADP. Uncoupling proteins (UCPs) cause mitochondria to produce heat rather than ATP. The third component is energy transfer and utilization (outlined in green), the transport of energy to and consumption by myofibrillar ATPase and other ATP-consuming reactions, such as sarcolemmal and sarcoplasmic reticulum ion pumps. ATP transfer is achieved by the creatine kinase energy shuttle. Creatine, which is not produced in the heart, is taken up by the creatine transporter. GLUT denotes glucose transporter, Pi inorganic phosphate, ANT adenine nucleotide translocase, PCr phosphocreatine, Cr free creatine, CKmito mitochondrial creatine kinase isoenzyme, and CKMM myofibrillar creatine kinase isoenzyme. AC. GRASOS LIBRES GLUCOSA Neubauer S.The Failing Heart- An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007;356:

20 Funcionamiento cardiaco

21 La magnitud del acortamiento del músculo cardiaco, y por lo tanto, el volumen sistólico depende de precarga (longitud del musculo al inicio de la contracción), contractilidad (velocidad y magnitud del acortamiento) y postcarga ( tensión que genera el musculo durante la contracción9

22 La poscarga determinada por la TA, el diámetro de la cavidad, y el grosor de la pared del ventrículo ( Ley de Laplace). En circunstancias normales los cambios de unos repercuten en otros para mantener el gasto cardiaco. Medimos la función sistólica con la FE. Tambien el vol telesistol y vol telediast

23 Activación de los sistemas neurohormonales en la insuficiencia cardiaca. La disminución del gasto cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca produce "disminución de la carga" de los barorreceptores de alta presión (círculos) en el ventrículo izquierdo, seno carotídeo y arco aórtico. Esta disminución de la carga genera señales aferentes al sistema nervioso central (SNC) que estimulan los centros cardiorreguladores en el encéfalo, y que estimulan la liberación de arginina-vasopresina (AVP) en la neurohipófisis. La AVP [u hormona antidiurética (antidiuretic hormone, ADH)] es un vasoconstrictor potente que incrementa la permeabilidad de los túbulos colectores renales, lo que favorece la reabsorción de agua libre. Estas señales aferentes al SNC también activan las vías eferentes del sistema nervioso simpático que inerva en el corazón, riñones, vasos periféricos y músculo estriado. La estimulación simpática de los riñones produce la liberación de renina, con incremento resultante en las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona favorece la retención de sal y agua y produce vasoconstricción de la vasculatura periférica, hipertrofia de los miocitos, muerte celular de los mismos y fibrosis miocárdica. Estos mecanismos neurohormonales facilitan la adaptación a corto plazo al mantener la presión arterial y por tanto la irrigación a órganos vitales, pero se cree que estos mecanismos neurohormonales contribuyen a los cambios en órganos terminales en el corazón y la circulación y a la retención excesiva de sal y agua en la insuficiencia cardiaca avanzada. [Tomada de E Braunwald: Pathophysiology of heart failure, en Braunwald's Heart Disease, 7th ed, D Zipes et al (eds). Philadelphia, Elsevier Saunders, pp ; y adaptada de Schrier RW, Abraham WT: N Engl J Med 341:577, 1999.]

24 Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión. La insuficiencia cardiaca inicia después de un caso inicial que produce una primera reducción en la capacidad de bombeo del corazón. Después de esta disminución inicial en la capacidad de bombeo se activan diversos mecanismos compensadores, lo que incluye al sistema nervioso adrenérgico, sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de citocinas. A corto plazo, estos sistemas son capaces de restablecer la función cardiovascular a un nivel de homeostasis normal, lo que ocasiona que el paciente permanezca asintomático. Sin embargo, con la activación sostenida de estos sistemas se produce daño de órgano terminal en el ventrículo, con empeoramiento de la remodelación del ventrículo izquierdo y descompensación cardiaca subsiguiente. (Tomado de D Mann: Circulation 100:999, 1999.) (Tomado de D Mann: Circulation 100:999, 1999.)

25 corazón Lesión cardiaca: Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Infarto
Valvulopatía Miocardiopatía corazón Lesión cardiaca: Infarto Miocardiopatía trabajo energía

26 corazón Injuria cardiaca: Activación neurohormonal:
Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía corazón Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía trabajo energía Activación neurohormonal: Vasopresina Angiotensina, Aldosterona Sistema adenérgico Péptidos natriuréticos Endotelina.… Citoquinas pro-inflamatorias: TNF, IL-6,… Stress oxidativo: ROS,…, Figura 1. Progresión de la falla cardiaca y rol del estrés oxidativo. Diversas noxas afectan el corazón causando estrés oxidativo, con aumento de especies reactivas del oxígeno (ROS) y disminución de sistemas de defensa antioxidantes como superóxido dismutasa (SODec). Hay activación neurohumoral y aumento de citoquinas como factor de necrosis tumoral α (TNF- α) e interleuquina 6 (IL-6). Estas alteraciones producen disfunción endotelial y cardiaca, con alteración de la matriz extracelular (MEC) y aumento de metaloproteinasas (MMPs).

27 Disfunción endotelial: Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular:
Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía corazón Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía trabajo energía Citoquinas pro-inflamatorias: Activación neurohormonal: Stress oxidativo: Disfunción endotelial: Aumento resistencia vascular Compromiso pulmonar,muscular renal, Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular: Hipertofia miocitos Desensibilización adrenérgica Alteración contráctil Apoptosis, necrosis y muerte autofágica cardiomiocitos Alteraciones de matriz extracelular ( Metaloproteasas) Alteración enérgetica / calcio Remodelación: en respuesta a una serie de cambios molecular y celular, provocados por: tensión miocitos, nerohormonas, citoquinas, otros péptidos y factores crecimieto, variedades reactivas de O2

28 Disfunción endotelial Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular
Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía corazón Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía trabajo energía Citoquinas pro-inflamatorias: Activación neurohormonal: Stress oxidativo: Disfunción endotelial Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular La activación neurohormonal sostenida produce cambios de transcrpción y postranscripcionales en genes y proteinas, que regulan la contracción del miocito, y contribuyen a la disfunción sistólica. La relajación miocárdica es un proceso acivo que requiere energía.

29 INSUFICIENCIA CARDIACA
Sobrecarga hemodinámica: Hipertensión Valvulopatía Miocardiopatía corazón Injuria cardiaca: Infarto Miocardiopatía trabajo energía Citoquinas pro-inflamatorias: Activación neurohormonal: Stress oxidativo: Disfunción endotelial Disfunción cardiaca/ Remodelado ventricular La activación neurohormonal sostenida produce cambios de transcrpción y postranscripcionales en genes y proteinas, que regulan la contracción del miocito, y contribuyen a la disfunción sistólica. La relajación miocárdica es un proceso acivo que requiere energía. INSUFICIENCIA CARDIACA

30 The Cytokine Hypothesis of Heart Failure
Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:

31 altera la masa, forma, y composición del ventrículo
REMODELAMIENTO CARDIACO altera la masa, forma, y composición del ventrículo +/- insuficiencia mitral Figure 2. Ventricular Remodeling after Infarction (Panel A) and in Diastolic and Systolic Heart Failure (Panel B). At the time of an acute myocardial infarction -- in this case, an apical infarction -- there is no clinically significant change in overall ventricular geometry (Panel A). Within hours to days, the area of myocardium affected by the infarction begins to expand and become thinner. Within days to months, global remodeling can occur, resulting in overall ventricular dilatation, decreased systolic function, mitral-valve dysfunction, and the formation of an aneurysm. The classic ventricular remodeling that occurs with hypertensive heart disease (middle of Panel B) results in a normal-sized left ventricular cavity with thickened ventricular walls (concentric left ventricular hypertrophy) and preserved systolic function. There may be some thickening of the mitral-valve apparatus. In contrast, the classic remodeling that occurs with dilated cardiomyopathy (right side of Panel B) results in a globular shape of the heart, a thinning of the left ventricular walls, an overall decrease in systolic function, and distortion of the mitral-valve apparatus, leading to mitral regurgitation. Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:

32 LA INSUFICIENCIA CARDIACA ¿ES UN ÚNICO SÍNDROME O SON DOS SÍNDROMES ?

33 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA : alteración del llenado ventricular: elevación de las presiones de llenado ventricular Alteración de la magnitud y velocidad de la relajación miocárdica. Aumento de la rigidez de la pared ventricular Depende de la rapidez de de la captación de calcio por el ret. endoplásmico ( activado por arenergico,y disminuido por la isquemia). Rigidez por HVI o infiltración. Se valora por la determinación continua de la velocidad de flujo a través de la v. mitral por Doppler ( normal: más rápida en protodiástol que en la sístole auricular. Y con Doppler tisular

34 Heart failure: a single or two syndromes?
Paulus WJ, Tschoöpe C,et al. Eur Heart J 2007; 28, 2539–2550

35 ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Todo trastorno que conduce a alteración estructural o funcional del ventrículo izquierdo puede predisponer al paciente a desarrollar una insuficiencia cardiaca. Superposición entre las causas de IC con fracción de eyección preservada y con FE disminuida ( con algunas diferencias). Enfermedad coronaria (60-75%) e hipertensión arterial (75%), son las causas predominantes. Valvulopatías (10%), Miocardiopatías (10%). Enfermedad coronaria e hipertensión arterial , interactúan entre ellas, al igual que la diabetes. 20-30% de IC con FE disminuida, se desconoce la causa exacta.

36 ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
FE disminuida Miocardiopatía dilatada no isquémica Familiares/genéticos Infiltrativos** Tóxicos/fármacos Metabólicos ** Infecciosos Trastornos del ritmo y frecuencia: Bradiarritmias crónicas Taquiarritmias crónicas Arteriopatía coronaria:** Infarto miocardio Isquemia miocárdica Sobrecarga crónica de presión: Hipertensión arterial** Valvulopatía obstructiva** Sobrecarga de volumen: Valvulopatía con insuficiencia Cortocircuito cardiaco izdo-dcho Cortocircuitos extracardiacos Enfermedad coronaria e hipertensión arterial , interactúan entre ellas, al igual que la diabetes. 20-30% de IC con FE disminuida, se desconoce la causa exacta.

37 ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
FE Preservada Hipertrofia patológica: Primaria (m. hipertrófica) Secundaria (hipertensión) Envejecimiento Fibrosis Trastornos endomiocárdicos Miocardiopatía restrictiva: Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis) Enfermedades por almacenamiento ( hemocromatosis) Enfermedad coronaria e hipertensión arterial , interactúan entre ellas, al igual que la diabetes. 20-30% de IC con FE disminuida, se desconoce la causa exacta.

38 ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Miocardiopatía: Alteración en la que el músculo cardiaco es estructural y funcionalmente anormal ( en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión, anomalias pericárdicas, enfermedad valvular, o enfermedad congénita , suficiente para causar la anormalidad observada en el miocardio )

39 ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Elliott P, Andersson B, et al. Classification of the cardiomyopathies: a positionstatement from the European Society Of Cardiology Working Group onMyocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276.

40 También la clasificación de AHA: Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, Moss AJ, Seidman CE, Young JB. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006;113:1807–1816. ( PRIMARIAS:genéticas, mixtas, adquiridas; y SECUNDARIAS, a enfermedades sistémicas

41 También la clasificación de AHA: Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, Moss AJ, Seidman CE, Young JB. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006;113:1807–1816. ( PRIMARIAS:genéticas, mixtas, adquiridas; y SECUNDARIAS, a enfermedades sistémicas

42 ETIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS PRECIPITANTES Arritmias Infecciones Incumplimiento dietético o farmacológico Complicaciones isquémicas agudas Anemia Tromboembolismo pulmonar HTA no controlada Disfunción tiroidea Enfermedades intercurrentes (insuficiencia respiratoria, renal …) Estados de alto gasto cardiaco: Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso Beriberi Anemia crónica

43 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Sintomas típicos de insuficiencia cardiaca. Signos típicos de insuficiencia cardiaca Evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo Una respuesta clínica al trto sólo no es suficiente para el diagnóstico, pero sirve de ayuda si el diagnostico no está muy claro tras los estudios diagnósticos Como síndrome clínico. Es relativamente sencillo si están los síntomas y signos.Symptoms typical of heart failure (breathlessness at rest or on exercise, fatigue, tiredness, ankle swelling) and † Signs typical of heart failure (tachycardia, tachypnoea, pulmonary rales, pleural effusion, raised jugular venous pressure, peripheral oedema, hepatomegaly) † Objective evidence of a structural or functional abnormality of the heart at rest (cardiomegaly, third heart sound, cardiac murmurs, abnormality on the echocardiogram, raised natriuretic peptide concentration) NUNCA DEBERÍA SER UN UNICO DIAGNÓSTICO, LA CAUSA DEBERIA SABERSE SIEMPRE Cardiomegalia Anomalía en ecocardiograma Tercer ruido Aumento BNP Soplos cardiacos Dickstein K, Cohen-solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008;29:

44 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
PRECOZ ADECUADO Sindrómico / Estadio / Clase funcional / Clasificación según FE / Etiología / Factor desencadenante Proceso evolutivo ( lo más precoz posible). Un alto índice de sospecha, en particular para pacientes con alto riesgo Diagnóstico clínico, pero ya tardío; síntomas y sgnos son poco específicos y poco sensibles. Infra y supradiagnóstico

45 DIAGNOSTICO CLINICO DE IC
Los criterios clínicos de Framingham y de la Sociedad Europea de Cardiología, siguen teniendo gran vigencia en el reconocimiento clínico de la IC en la práctica diaria “Síndrome clínico, en el que anomalías de la estructura o de la función del corazón, originan la incapacidad de esta víscera para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo” Con distintas sensibilidades y especificidades Son claves para la detección precoz

46 Criterios de Framingham modificados 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y 2 menores
Disnea paroxística nocturna Ortopnea Aumento de la PVC > 16 cm H2O Crepitantes Reflujo hepatoyugular Tercer ruido Cardiomegalia Edema pulmonar en Rx Edema maleolar bilateral Tos nocturna Disnea con esfuerzos habituales Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia (> 120 lpm)  capacidad vital 1/3 Pérdida de peso >4.5 Kg en 5 días Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ et al. Circulation McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. N Eng J Med 1971.

47 DIAGNOSTICO CLINICO DE IC
Si hay tres de los siguientes síntomas: disnea de reposo o en ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en piernas, 90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA Ahmed,A. Arch Gerontol Geritr2004;38:

48 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA Bioquímica de sangre y orina, h.tiroideas. ECG Recomendación clase I, nivel C

49 ECG Realización sistemática
Puede ser normal, pero obligaría a reconsiderar el diagnóstico VPN ≈ 98% para IC con disfunción sistólica* Ritmo HVI IAM Duración QRS * Davie AP, Francis CM, Love MP. BMJ

50 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea. ECG RX Tórax Recomendación clase I, nivel C Cardiomegalia Redistribución del flujo venoso Edema intersticial: Derrame pleural Edema alveolar

51 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA Bioquímica de sangre y orina, h.tiroidea. ECG RX Tórax ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL Recomendación clase I, nivel C

52 ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
El diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca debe incluir su realización (Recomendación clase I,nivel C). ¿Fracción eyección disminuida o preservada? ¿Estructura del VI es normal o anormal? ¿Otras anomalías estructurales responsables? Disponible, rápida, segura, barata, incruenta y gran información. COnfirma el diagnóstico Información esencial en la etiología

53 ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
Valoración semicuantitativa del tamaño y función del VI. Cuantifica la alteracion de función sistólica: Fracción eyección Hipertrofia pared Movimiento pared The most practical measurement of ventricular function for distinguishing between patients with systolic dysfunction and patients with preserved systolic function is the LVEF (normal .45–50%). This cut-off is somewhat arbitrary. LVEF is not synonymous with indices of contractility as it is strongly dependent on volumes, preload, afterload, heart rate, and valvular function. Stroke volume may be maintained by cardiac dilatation and increased volumes. Tables 15 and 16 present the most common echocardiographic and Doppler abnormalities in HF.

54 ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
Valoración de función diastólica: evaluando el patrón de llenado ventricular Kass D. J Card Fail V 2005; 11 :

55 ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER
Determinar u orientar la etiología de la IC: Valvulopatías, patología del pericardio, malformaciones,… Otros datos clínicos: trombos, HT pulmonar, tamaño del Ventrículo derecho… 50% restante de los casos el mecanismo subyacente es la alteración de la función diastólica junto con una alteración vascular generalizada que hace a estos pacientes muy comorbidos [i]. [i] Kass D. Is Heart Failure With Decent Systole Due to Bad Diastole? J Card Fail V 2005; 11 : Patients with normal EF may have a different natural history and may require different treatment strategies than patients with reduced EF, although such differences remain controversial

56 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
PRECOZ y ADECUADO ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ? Proceso evolutivo ( lo más precoz posible)

57 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA As y Ao ECG RX Tórax ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER BIDIMENSIONAL Marcadores de Insuficiencia cardiaca. Two of these tests, brain natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-BNP, have been shown to improve the accuracy of HF diagnosis in an urgent care setting. The utility of these tests would appear to markedly improve the sensitivity of the diagnosis of HF, while at the same time reducing costs by limiting the number of unnecessary diagnostic echocardiograms. The likelihood of survival can be determined

58 BIOMARCADORES en el diagnóstico de IC:
Marcadores de stress del miocito: Brain natriuretic peptide (BNP) N-terminal pro–brain natriuretic peptide (P-BNP) Fragmento de proadrenomedulina. ST2 Inflammation*†‡ C-reactive protein Tumor necrosis factor α Fas (APO-1) Interleukins 1, 6, and 18 Oxidative stress*†§ Oxidized low-density lipoproteins Myeloperoxidase Urinary biopyrrins Urinary and plasma isoprostanes Plasma malondialdehyde Extracellular-matrix remodeling*†§ Matrix metalloproteinases Tissue inhibitors of metalloproteinases Collagen propeptides Propeptide procollagen type I Plasma procollagen type III Neurohormones*†§ Norepinephrine Renin Angiotensin II Aldosterone Arginine vasopressin Endothelin Myocyte injury*†§ Cardiac-specific troponins I and T Myosin light-chain kinase I Heart-type fatty-acid protein Creatine kinase MB fraction Myocyte stress†‡§¶ Brain natriuretic peptide N-terminal pro–brain natriuretic peptide Midregional fragment of proadrenomedullin ST2 New biomarkers† Chromogranin Galectin 3 Osteoprotegerin Adiponectin Growth differentiation factor 15 Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:

59 BNP / P-BNP en el Diagnóstico de IC:
Puede ser útil en el diagnóstico del paciente con disnea en el Servicio de Urgencias ( recomendación clase IIa /nivel A) VPN % Pronóstico y titulación del tratamiento. Class IIa 9. Measurement of B-type natriuretic peptide (BNP)* can be useful in the evaluation of patients presenting in the urgent care setting in whom the clinical diagnosis of HF is uncertain. (Level of Evidence: A) La mayoría de las evidencias que apoyan su uso clínico en insuficiencia cardiaca, están publicadas desde el año 2000. La evidencia más fuerte para el uso de BNP es en la evaluación de IC como causa de disnea aguda en el S. de Urgencias. El BNP añade una información pronóstica significativa a pacientes con IC y a adultos asintomáticos. Evidencia en el valor del uso de BNP como screening para disfunción sistólica, en pacientes con síntomas o en la población asintomática, es menos convincente.El uso para screening aparentemente sana, es no coste-efectiva (Felker GM,2006, CMAJ ) Valor pronóstico y de seguimiento de tratamiento

60 Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP
Alta probab de Insuficiencia cardiaca Hacer ecografía Iniciar tratamiento BNP>400pg/ml. NT-proBNP>2000pg/ml The evidence for their use in monitoring and adjusting drug therapy is less clearly established They rise in response to an increase in myocardial wall stress. Usually, lower levels are observed in patients with preserved LV systolic function. Reconsiderar diagnóstico Insuficiencia cardiaca muy improbable si no está tratado BNP<100pg/ml. NT-proBNP<400pg/ml

61 Péptidos natriuréticos: tipo-B y el N-terminal pro-BNP
Aumentado: hipertrofia de VI Taquicardia Sobrecarga del VD Isquemia miocárdica Hipoxemia Insuficiencia renal Edad avanzada Cirrosis Sepsis Infección Disminuido Obesidad Tratamiento The evidence for their use in monitoring and adjusting drug therapy is less clearly established They rise in response to an increase in myocardial wall stress. Usually, lower levels are observed in patients with preserved LV systolic function.

62 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
PRECOZ y ADECUADO ¿SE PUEDE MEJORAR EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ? Proceso evolutivo ( lo más precoz posible)

63 OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN NO INVASIVAS
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA: La mejor prueba para determinar el volumen, masa y movimiento de pared. Valora VI y VD, su volumen, función global, movimiento regional de pared, engrosamientos, masas, tumores, pericardio,válvulas, defectos congénitos para valorar VIABILIDAD MIOCÁRDICA Con contraste: Inflamación, infiltración, cicatrices,, miocarditis, pericarditis,miocardiopatías infiltrativas y por depósitos. Límites: coste, disponibilidad, arritmias, dispositivos implantables, intolerancia

64 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE IC
Diagnosticar precozmente al paciente con IC Determinar la alteración estructural o funcional que presenta Evaluación de la causa de IC Evaluación del estado inicial del paciente y seguimiento The likelihood of survival can be determined reliably only in populations and not in individuals: decreasing LVEF, worsening NYHA functional status, degree of hyponatremia, decreasing peak exercise oxygen uptake, decreasing hematocrit, widened QRS on 12-lead electrocardiogram, chronic hypotension, resting tachycardia, renal insufficiency, intolerance to conventional therapy, and refractory volume overload are all generally recognized key prognostic parameters, although the actual prognostic models incorporating them are not widely used in clinical practice (49, 50). Although elevated circulating levels of neurohormonal factors have also been associated with high mortality rates, the routine assessment of neurohormones such as norepinephrine or endothelin is neither feasible nor helpful in clinical management. .Likewise, elevated BNP levels predict higher risk of HF and other events after MI, whereas marked elevation in BNP levels during hospitalization for HF may predict rehospitalization and death. Nonetheless, the BNP measurement has not been clearly shown to supplement careful clinical assessment. Because treatment of HF reliably Class I 1. A thorough history and physical examination should be obtained/performed in patients presenting with HF to identify cardiac and noncardiac disorders or behaviors that might cause or accelerate the development or progression of HF. (Level of Evidence: C) 2. A careful history of current and past use of alcohol, illicit drugs, current or past standard or “alternative therapies,” and chemotherapy drugs should be obtained from patients presenting with HF. (Level of Evidence: C) 3. In patients presenting with HF, initial assessment should be made of the patient’s ability to perform routine and desired activities of daily living. (Level of 4. Initial examination of patients presenting with HF should include assessment of the patient’s volume status, orthostatic blood pressure changes, measurement of weight and height, and calculation of body mass index. (Level of Evidence: C) 5. Initial laboratory evaluation of patients presenting with HF should include complete blood count, urinalysis, serum electrolytes (including calcium and magnesium), blood urea nitrogen, serum creatinine, fasting blood glucose (glycohemoglobin), lipid profile, liver function tests, and thyroid-stimulating hormone. (Level of Evidence: C) 6. Twelve-lead electrocardiogram and chest radiograph (PA and lateral) should be performed initially in all patients presenting with HF. (Level of Evidence: C) Búsqueda de etiologías: FE, Arteriografía coronaria,…. síntomas y signos, y su consecuencia funcional; riesgo a corto y largo plazo de la progresión de la enfermedad y de muerte. comorbididad

65 GRACIAS 1907,Einthoven logra el primer registro del corazón
1513, Leonardo Da Vinci 1967,C.Barnard realiza el primer transplante de corazón “ En el corazón tenía la espina de una pasión; logré arrancármela un día: ya no siento el corazón…” A. Machado GRACIAS