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INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Juan I Pérez Calvo.

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1 INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Juan I Pérez Calvo

2 ÍNDICE: Fisiopatología renal en la insuficiencia cardiaca Consecuencias clínicas de la disfunción renal en la IC

3 … flujo sanguíneo renal no es igual a la función renal … … el riñón es capaz de mantener su autonomía funcional … … el riñón puede verse como un componente del sistema circulatorio …

4 Insuficiencia cardiaca Cambios funcionales renales en la IC: Condiciones normales ml/min/m Insuficiencia cardiaca ml/min/m FSR % GC Resistencia vascular renal como las RP No hay redistribución del flujo Resistencia vascular renal como las RP No hay redistribución del flujo Mecanismos locales de regulación NO Endotelina PGE2 PGI2 Feedback tubuloglomerular Etc

5 … los determinantes del FSR no son necesariamente los que ajustan la tasa de filtración glomerular (GFR) … Flujo sanguíneo AAAE Filtrado glomerular ANP PG AT 2 Fracción filtración GFR FPR = AAAE Flujo sanguíneo Filtrado glomerular SNS AT 2 Fracción filtración GFR FPR =

6 … Finally, because renal blood flow is affected proportionally to a greater extent than cardiac output in systolic failure, it is entirely plausible that creatinine clearance would be a better indicator of functional capacity than any other clinical or laboratory signs… Cody RJ, Ljungman S, Covit AB, et al. Regulation of glomerular filtration in chronic congestive heart failure patients. Kidney Int. 1988;34:361–367.

7 PREGUNTAS CLAVE 1.¿QUÉ? 2.¿CÓMO? 3.¿CUÁNTO? 4.¿POR QUÉ? La Cr sérica es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IC BK Madsen; Eur Heart J 1994 BK Madsen; J Card Fail 1995 J Feenstra; Br J Clin Pharmacol 1998

8 FA McAlister; Circulation, 2004 E studio prospectivo de cohortes N=754 con estimación ClCreatinina por la fórmula de Cockcroft- Gault. Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min Prevalencia Cl Creat < 75 mL/min en el 25-50% de pacientes con IC DL Dries, et al. JACC; 2000 HL Hillege; Circulation 2000

9 Función renal y supervivencia HL Hillege; Circulation 2000 Cohorte de 1906 pacientes del estudio Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy (PRIME II) RR 2,8

10 … la relación es de causalidad … La disfunción renal se asocia con un peor pronóstico en pacientes con IC

11 Estratificación del riesgo por grado de disfunción renal DL Dries, et al. JACC; 2000 Aclaramiento Cr mL/min Mortalidad por cualquier causa Mortalidad por fallo de bomba Mortalidad u hospitalización IC 70 (n=1354)1,271,401,21 60 (n= 757)1,411,681,33 50 (313)1,601,681,59 40 (n= 100)2,002,702,13 SOLVD prevención SOLVD tratamiento Las tablas expresan el RR de mortalidad Aclaramiento Cr mL/min Mortalidad por cualquier causa Mortalidad por fallo de bomba Mortalidad u hospitalización IC 70 (n=1093)1,181,191,24 60 (n= 772)1,411,491,45 50 (421)1,471,491,34 40 (n= 143)1,301,32

12 Función renal, fracción de eyección y clase funcional Cohorte de 1906 pacientes del estudio PRIME II HL Hillege; Circulation 2000

13 Función renal, activación neurohumoral y supervivencia HL Hillege; Circulation GFR 2.NYHA 3.IECAs 1.GFR 2.NYHA 3.IECAs

14 Función renal, activación neurohumoral y supervivencia HL Hillege; Circulation 2000

15 Función renal, capacidad esfuerzo e IC 1 NG Mahon et al. JACC; Pacientes en clase II-III y FE < 50% (DIG) …en pacientes ambulatorios con IC, el ClCr estimado tiene valor predictivo sobre la mortalidad independientemente de otros marcadores ya establecidos.

16 … ¿Qué ocurre con la disfunción diastólica? …

17 FA McAlister; Circulation, 2004 Diseño: estudio prospectivo de cohortes N=754 Métodos: Estimación ClCreatinina por la fórmula de Cockcroft-Gault Pacientes: 754. (57% disfunción sistólica; 43% FE >35%) Seguimiento: 926 días

18 FA McAlister; Circulation, 2004 Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min Mortalidad : 1% por cada 1 mL/min Mecanismo IC: en ambos, con FE preservada o no Resultados OR 1,70 OR 2,48

19 … ¿Cómo actúan los fármacos habitualmente empleados en la IC? …

20 FA McAlister; Circulation, 2004 Reducción de la mortalidad ajustada a la función renal y el consumo de fármacos > 60 mL/min< 60 mL/min IECA0,280,40 BB0,41 Aclaramiento de creatinina Reducción Mortalidad 1 año Consumo de fármacos en la IC según el grado de insuficiencia renal

21 Eficacia de los IECA en la IC asociada a insuficiencia renal JFE Mann, et al. An Intern Med; Análisis post-hoc del estudio HOPE

22 1.Es más frecuente de lo esperado 2.Acelera la progresión de la IC 3.Aumenta la mortalidad 4.Tiene una relación causal 5.El tratamiento convencional es útil En pacientes con disfunción ventricular, sistólica o diastólica, sintomática o no, la disfunción renal: JFE Mann, et al. An Intern Med; 2001 BK Madsen; Eur Heart J 1994 DL Dries, et al. JACC; 2000 MT Kearney et al. JACC; 2002 A AL-Ahmad et al. JACC; 2001 NG Mahon et al. JACC; 2002 HL Hillege; Circulation 2000 FA McAlister; Circulation, 2004 G Manjunath, et al. JACC; 2003

23 Mecanismos fisiopatológicos

24 Bloqueo de la ECA y progresión de la IC SOLVD MA Kostman, et al. Circulation; : la elevación persistente de las presiones de llenado cardiaco conducen a la dilatación del VI y la progresión de la IC. La capacidad de mantener el balance líquido para prevenir tal incremento depende de manera fundamental de una función renal adecuada.

25 Diseño: estudio prospectivo de cohortes con pacientes entre 45 y 64 años (estudio Atherosclerosis RIsk in Communities ARIC) Métodos: análisis de regresión de la asociación entre el GFR y la aparición de eventos cardiovasculares, ajustado al nivel de factores de riesgo. Pacientes: Seguimiento: 6,2 años.

26 Resultados GFR mL/min/1,73 m 2 NRazón de riesgo , , ,00 Eventos CV AE 1,05Global 10 1,07De novo 10 1,06Recurrente 10 G Manjunath, et al. JACC; 2003

27 G Manjunath, et al. JACC; 2003 Enfermedad renal crónica Enf renal crónica SI daño renal 10 mL/min/1,73 m 2 / década * * NKF. Am J Kidney Dis 2002 Resultados

28 G Manjunath, et al. JACC; 2003 FR no tradicionales Homocisteína Estrés oxidativo Col remanentes Factor causal real Remodelado Disfunción cardiaca Factores de confusión Daño vascular previo por factores precedentes Otros mecanismos Equilibrio Coag/Fibrinl Calcificación vascular (metab P/Ca) Disfunción endotelial Resistencia insulina Aumento de la PCR Desequilibrio NO Trastornos iónicos Activación simpática Activación SRAA Equilibrio Coag/Fibrinl Calcificación vascular (metab P/Ca) Disfunción endotelial Resistencia insulina Aumento de la PCR Desequilibrio NO Trastornos iónicos Activación simpática Activación SRAA FA McAlister, et al. Circulation; 2004

29 Limitaciones de los marcadores clásicos de función renal CISTATINA

30 Es todo …

31 creatinina 1.3 mg/dl Fórmula Cockroft-Gault= (140-edad) x peso Kg creat (mg/dl) x 72 Mujeres x %102 %

32 CISTATINA C Polipéptido de 120 AA. Peso molecular 13 kD Metabolismo y reabsorción tubular

33 Edad Sexo Masa muscular Cystatin C

34 marcador sensible de daño glomerular equiparable a microalbuminuria microalb y cistatina son independientes

35 -n = 9785 pacientes entre 50 y 59 años sin enfermedad coronaria -Seguimiento 5 años -Síndromes coronarios agudos 154, muertes 159 -Niveles de cistatina se correlacionaron con ocurrencia de evento coronario -No descenso en el filtrado glomerular que explicase la elevación de cistatina

36 -Mayor sensibilidad en la detección de disfunción renal -Detección precoz de disfunción renal -Predictor de morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos -Predictor de desarrollo de insuficiencia cardiaca -Predictor de eventos coronarios agudos CISTATINA C


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