SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ADMINISTRADA DESDE EL MODELO COOPERATIVO

Presentación del tema: "SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ADMINISTRADA DESDE EL MODELO COOPERATIVO"— Transcripción de la presentación:

1 SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ADMINISTRADA DESDE EL MODELO COOPERATIVO
Alberto Castro Cantillo

2 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD EN COLOMBIA

3 ANTECEDENTES QUE MOTIVARON LOS CAMBIOS SITUACIÓN ANTES DE LA REFORMA DE 1993 (LEY 100)
-Monopolio de salud manejado por el Estado -Cubrimiento de los funcionarios públicos (Cajas de Previsión) -Cubrimiento del 21% de la población económicamente activa del país (ISS) -Inoportunidad e ineficiencia de los servicios prestados -Déficit financiero del sistema

4 PRINCIPIOS DE LA LEY 100 DE 1993 Solidaridad Universalidad Eficiencia
Integralidad Unidad Participación

5 LEY 100 DE 1993 REFORMA LEY 1122 DE 2007 LIBRO II LIBRO I
LIBRO III SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES LIBRO II SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LIBRO I SISTEMA GENERAL DE PENSIONES LIBRO IV SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

6 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
ESTRUCTURA DEL SGSS EN SALUD LEY 100 DE REFORMA LEY 1122 DE 2007 A S E G U R D O EPS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD IPS INSTITUCIÓN PRESTADORA DEL SERVICIO P R E S T A D O EPS-S EMPRESA PROMOTORA DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO ESE EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CRES Comisión Regulación Salud UPC - POS CNSSS Asesor y Consultor del MPS y de la CRES F I N A C O FOSYGA Empleador Cotizante Estado CUOTAS MODERADORAS COPAGOS P O L I T C A S C O N T R L MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Políticas SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Vigilancia y Control

7 SGSSS - FLUJO DE RECURSOS DE REGIMEN CONTRIBUTIVO
AFILIADOS Cotización 4% o 12,5% IBC Cuotas Moderadoras, Copagos, Periodos carencia EMPLEADOR 8,5% IBC FOSYGA Compensación UPC por edad sexo y zona PyP EPS IPS-PROVEEDORES

8 Las EPS reciben una prima por afiliado denominada UPC – Unidad de Pago por Capitación. Valor promedio 2009 en Pesos: año $ ,40 mes $ ,20 Valor promedio 2009 en Dólares: año US$ 222 mes US$ 18

9 -Por delegación del Estado
FUNCIONES DE LAS EPS -Por delegación del Estado -Recaudar cotizaciones -Pagar las licencias de maternidad -Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC) -Propias (funciones de aseguramiento) -Administrar la afiliación -Cubrir las incapacidades por enfermedad general -Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual: Administran el riesgo de salud Organizan la red de servicios Gestionan el costo de salud 9

10 LOGROS Y RETOS Agregar título: Logros y retos

11 COBERTURA POR RÉGIMEN No existen datos confiables de antes del 2.000, el aumento del régimen subsidiado se debe a los aportes parciales que creo el gobierno para mejorar la cobertura en el 2004.

12 DISTRIBUCIÓN DE LA COBERTURA DE ASEGURAMIENTO POR RÉGIMEN, 2008
Contributivo 40% Subsidiado 52% Excepción 5% No asegurados 3% La cobertura se ha ampliado aceleradamente. En 1992, 46 años de historia desde que nacieron el ISS y las Cajas de Previsión, tan sólo el 20% de la población se encontraba en la Seguridad Social. Hoy llegamos al 97,2%. La cobertura se ha ampliado aceleradamente. En 1992, 46 años de historia desde que nacieron el ISS y las Cajas de Previsión, tan sólo el 20% de la población se encontraba en la Seguridad Social. Hoy llegamos al 97,2% en menos de 15 años.

13 EQUIDAD EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD
1993 2005 Población rural con seguro (%) 8,6 59,5 Población de menor ingreso con seguro (%) 2,9 56,7 Recursos para el quintil más pobre (%) 20 41 Recursos para los dos quintiles de mayor ingreso (%) 58 18 Tipo de Población En este cuadro podemos ver como se ha mejorado la Equidad en el sistema, mejorando la cobertura y los recursos que se utilizan para la atención de los más pobres del país-

14 GASTO DE BOLSILLO Como porcentaje del gasto total en Salud la población ha dejado de realizar gasto directo de bolsillo por casi 3 billones de pesos en el período comprendido entre Y El gasto en salud se ha tornado más justo. Antes del 93 el 57% era gasto privado de bolsillo. Hoy el 78% es público solidario. Al tener una mayor cobertura del sistema con unas reglas claras que hacen que el dinero sea aportado de forma solidaria ha mejorado la producción de riqueza, disminuyendo el gasto de bolsillo en un derecho básico como es la salud y poder invertirlo en otras necesidades. Fuente: Esquemas de Protección Social para la Población Materna, Neonatal e Infantil. Lecciones Aprendidas de la Región de América Latina. Organización Panamericana de la Salud.

15 Gasto y resultados en salud Países seleccionados
estadísticas de salud OMS 2007 Año 2004 Según país Estado Unidos 39.584 15,4 6.096 33 Alemania 30.387 10,6 3.221 84 Argentina 3.990 9,6 383 41 Brasil 3.295 8,8 290 26 Reino Unido 35.802 8,1 2.900 39 España 24.333 1.971 35 Colombia 2.154 7,8 168 12 México 6.523 6,5 424 10 Cuba 3.651 6,3 230 49 Chile 5.885 6,1 359 24 República Dominicana 2.467 6,0 148 22 Venezuela 4.170 4,7 196 9 Angola 1.368 1,9 - País % Gasto en salud / PIB salud per cápita Camas por 10.000 personas PIB per Fuente: World Health Statistics Organización Mundial de la Salud Los datos de PIB cambian mucho de año a año, e incluso para Colombia disminuye el porcentaje llegando a 4,5%, sin embargo lo que es claro es que el gasto per capita en salud no ha subido sino a 221 dólares al año : ,

16 RESULTADOS EN SALUD

17 MORTALIDAD INFANTIL X 1.000 NACIDOS VIVOS
COMPORTAMIENTO DE LA MORTALIDAD INFANTIL X NACIDOS VIVOS Meta para Colombia: 14 X nacidos vivos para la mortalidad infantil 17 X nacidos vivos para los menores de 5 años.

18 MORTALIDAD MATERNA X 100.000 NACIDOS VIVOS
COMPORTAMIENTO DE LA MORTALIDAD MATERNA X NACIDOS VIVOS 105 99 84 77.8 79 73.1 65 70 75 80 85 90 95 100 110 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Meta para Colombia: máximo 45 muertes por cada nacidos vivos Fuente: DANE - Estadísticas vitales

19 RETO: LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA
1.Empleo y Crecimiento económico: Impacto en el sistema. 2.Mercado de Servicios de salud 3.Nuevo plan de beneficios: Unificación y Definición

20 1.EMPLEO Y CRECIMIENTO ECONÓMICO: IMPACTO EN EL SISTEMA.
Mientras subsistan factores estructurales que incentiven la informalidad en el empleo y desincentiven el tránsito de las persona del régimen subsidiado al contributivo, habrá dificultades en la financiación del sistema. Es evidente la importancia del mercado laboral para el tema de salud. Es de esperar que la relación entre estas dos variables sea directa, es decir a medida que aumenta la generación de nuevos puestos de trabajo, deben incrementarse los aporte al sistema de seguridad social y por ende se afianza su sostenibilidad.

21 COLOMBIA: DESEMPLEO Y CRECIMIENTO ECONÓMICO
En esta gráfica podemos ver como el crecimiento económico es inversamente proporcional al desempleo, a mayor desempleo menor crecimiento.

22 2. MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD
País Número Año Argentina 41 2000 3,01 1998 0,8 Bolivia 11 2006 1,22 2001 2,19 0,71 Brasil 26 2002 1,15 3,84 1,11 Canada 34 2005 2,14 2003 9,95 0,59 Chile 23 1,09 0,63 0,43 Colombia 12 2004 1,35 0,55 0,78 Costa Rica 13 1,32 0,92 0,48 Cuba 49 5,91 7,44 0,87 República Dominicana 20 1,88 1,84 0,84 Ecuador 17 1,48 1,57 0,17 México 10 1,98 0,9 0,79 Paraguay 1,69 Peru 9 1,17 1999 0,67 0,11 España 3,3 7,68 0,49 Estados Unidos 32 2,56 9,37 1,63 Uruguay 29 3,65 0,85 1,16 Venezuela 1,94 0,66 1997 Promedio 22,47 2,13 3,03 Promedio sin EEUU, Canada y España. 20,14 2,02 1,75 No. de Camas por 10,000 habitantes. No. de Médicos por 1,000 No. Enfermeras No. Odontólogos Uno de los problemas es ver como en Colombia mientras crece la cobertura no crece la infraestructura, ni la oferta de profesionales Problemas de disponibilidad de oferta de especialistas y de camas hospitalarias

23 3.NUEVO PLAN DE BENEFICIOS: UNIFICACIÓN Y DEFINICIÓN
Un gran reto que tenemos como país es redefinir el Plan de beneficios mediante una estructuración técnico, científica y económica que otorgue legitimidad y constitucionalidad al nuevo Plan, de tal forma que sea aceptado y respetado por las ramas del poder público, los actores del sistema y los usuarios.

24 ACCESO SERVICIOS EN SALUD ANTES
FOSYGA COBERTURAS POS (EPS) NO POS (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) VÍA JUDICIAL ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC UPC

25 Participación del Cooperativismo

26 Resultados Contundentes Seguridad Social en Salud
-Calidad y Bienestar- Carácter Empresarial Principios y Valores

27 Búsqueda constante del bienestar colectivo
Participar en la solución de problemas y necesidades: Satisfacer las necesidades en salud de nuestros afiliados Lograr el bien común; a través de la reciprocidad, el esfuerzo propio y la ayuda mutua: Más allá de una actividad laboral, cada acción se constituye en un gesto de solidaridad hacia nuestros usuarios.

28 Administrada con la participación de los asociados.
Empleados asociados trabajadores que participan cooperativamente en la propiedad de la entidad, lo que facilita el compromiso del empleado con el usuario y con su cooperativa. La construcción del capital es responsabilidad de los asociados, pues son los encargados de formar, mantener y preservar el patrimonio compromiso en el manejo efectivo de los recursos. Vocación de servicio Prestación de servicios de óptima calidad - Excelentes resultados en encuestas de satisfacción.

29 Sin ánimo de lucro Reinversión de los excedentes Construcción de infraestructura Adquisición de tecnología biomédica de punta Adquisición de tecnología de informática y telecomunicaciones Orientación social Promoción del bienestar integral de los Colombianos con salud, educación y deporte. Favorecimiento de los grupos más vulnerables (niños, gestantes ancianos) Focalización a la población de menores ingresos. Servicios a la población de pequeñas zonas alejadas.

30 Resultados Contundentes Seguridad Social en Salud
PARTICIPACIÓN DEL COOPERATIVISMO Resultados Contundentes Seguridad Social en Salud -Calidad y Bienestar- Carácter Empresarial Principios y Valores

31 Información del sector cooperativo de 4 EPS de propiedad cooperativa ( SaludCoop, Cafésalud, Cruz Blanca y Coomeva) y 3 EPS del régimen subsidiado (Coopsalud, Comparta y Ecoopsos)

32 PARTICIPACIÓN DE LAS EPS DE PROPIEDAD COOPERATIVA
SOBRE 15 EPS AGREMIADAS EN ACEMI -2008 ACTIVOS $2.7 billones PATRIMONIO $778 mil millones 26% 40% 60% EPS´s PROP.COOP. 74% INGRESOS $8.3 billones DEMAS EPS's ACEMI USUARIOS 15.5 millones Fuente: Confecoop 48% 52% 45% 55%

33 Las EPS de propiedad cooperativa obtuvieron ingresos durante 2008 por $4.3 billones, un 51.6% de los ingresos de las EPS agremiadas en ACEMI. Registraron, además, $ millones en excedentes, lo que representa en términos porcentuales el 110.3% de los excedentes de las EPS agremiadas en ACEMI. Esta participación por encima del 100% se presenta debido a que las EPS de naturaleza comercial acumularon pérdidas durante el 2008 por $3.210 millones. Fuente: Confecoop

34 Resultados Contundentes Seguridad Social en Salud
-Calidad y Bienestar Carácter Empresarial Principios y Valores

35 MAYOR CALIDAD SIN NECESIDAD DE PAGAR UNA PRIMA ADICIONAL PARA DISFRUTAR DE MEJORES SERVICIOS

36 Escalafón de las 25 mayores empleadoras del país, en primer lugar Saludcoop con empleados, puesto 14 Coomeva EPS con y en el 18 Copservir con El Grupo Saludcoop es el grupo empresarial que generó el mayor número de puestos de trabajo en 2008. Fuente: Revista Semana Nº 1409, mayo 2009.

37 Educación Capacitación Arte Deporte

38 Resultados Contundentes Seguridad Social en Salud
-Calidad y Bienestar- Carácter Empresarial Principios y Valores

39 Ingresos anuales por $4.3 bill, crecimiento anual del 15.3%.
4 EPS de propiedad cooperativa con activos de $1.6 bill, crecimiento anual del 33%. Ingresos anuales por $4.3 bill, crecimiento anual del 15.3%. Patrimonio de $ mill, crecimiento anual del 19.43%. El sector cooperativo afilia al 30.36% de colombianos cubiertos en salud, bien por el régimen contributivo o por el subsidiado. Fuente: Confecoop

40 ORGANIZACIÓN COOPERATIVA INTERNACIONAL DE SALUD
La Organización Internacional de Cooperativas de Salud (IHCO), organización sectorial de la ACI, reúne a las cooperativas afiliadas que proporcionan asistencia médica a sus miembros o empleo a los profesionales de salud (servicio a 100 millones de hogares en el mundo) . Fundada en 1996.

41 EL GRUPO SALUDCOOP

42 Somos una EPS conformada por el Sector Cooperativo para responder a las expectativas de la reforma de la Seguridad Social en Salud

43 ALGO DE HISTORIA Inquietud de Seguros la Equidad en 1990
Asamblea de constitución el día 10 de Octubre de 1994 Participación de 39 entidades, las cuales aportaron un capital de $2,524 millones Personería Jurídica Resolución Número 3722, Diciembre 20 de 1994 Licencia de Funcionamiento Resolución Número 0186, Marzo 24 de 1995 Primeros afiliados en el mes de Mayo de 1995

44 EFICIENCIA CON BASE EN EL MODELO COOPERATIVO

45 COOPERATIVAS DE TRABAJO ASOCIADO
SaludCoop EPS, en coherencia con los Principios Cooperativos lideró la creación de empresas de naturaleza cooperativa que, beneficiando a los asociados a las mismas, ofrecieran servicios complementarios al objeto social de la EPS.

46 83 empresas GRUPO EMPRESARIAL

47 GRUPO EMPRESARIAL Complemento Objeto Social Economías de Escala
Productividad Organizacional Mayores Beneficios a Menores Costos. Eficiencia y Control en la utilización de los recursos.

48 Orientación Seguridad Ltda.

49 hasta los más lejanos rincones
NUESTRA COBERTURA hasta los más lejanos rincones Nuestros afiliados se encuentran en 1041 municipios y son atendidos a través de una red de prestadores conformada por 1950 IPS PRESENCIA MUNICIPIOS 49

50 EVOLUCIÓN USUARIOS 1996 – 2008 GRUPO SALUDCOOP

51 TOTAL SERVICIOS DE MAYOR FRECUENCIA RED CORPORATIVA Y CONTRATADA 2006
Saludcoop Cafesalud Cruz Blanca Total Grupo Consulta Medicina General Procedimientos Médicos y Qx 39.667 33.749 Procedimientos Odontología Consulta Odontología Consulta Medica Especializada Consulta de Urgencias Total Partos Atendidos 60.699 11.473 9.876 82.048 Consulta Optometría 91.704 79.905 Días Estancia Hospitalaria Memorias 2008

52 DESARROLLO TECNOLÓGICO Y CIENTÍFICO: HISTORIA CLÍNICA SISTEMATIZADA – EJE EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Historia Clínica La historia clínica sistematizada de forma centralizada e implantada en todas las IPS del país le permite a cualquier profesional de la salud, ubicado en cualquier ciudad, tener la información completa del paciente en cuanto a su estado de salud.

53 NUESTRA ESTRATEGIA DE CRECIMIENTO
Basada en un proceso de mejoramiento continuo de la Calidad, centrado en el usuario.

54 LA RED CORPORATIVA …. ELEMENTO DIFERENCIADOR
227 IPS de primer nivel 38 Centros de especialistas 13 Centrales de Urgencias 37 Clínicas de baja, mediana y alta complejidad

55 HABITACIÓN INDIVIDUAL
Con baño privado, sofá cama para acompañante, televisión por cable, teléfono y aire acondicionado

56 CLÍNICA SALUDCOOP MEDELLÍN

57 CLÍNICA SALUDCOOP BUCARAMANGA

58 CLINICA SALUDCOOP JORGE PIÑEROS CORPAS - BOGOTA

59 CLINICA MATERNO INFANTIL - BOGOTA

60 CLINICA SALUDCOOP PEREIRA

61 Este es un estudio del Boston Consulting Group, tiene en cuenta las empresas con ventas anuales mayores de U$ 500 millones (471) y extractan 100 de acuerdo al perfil internacional de negocios (excluyen las financieras o energéticas), hay 5 Colombianas y una de ellas es SaludCoop.