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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia.

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1 PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS

2 La familia de los péptidos natriuréticos Estructura con 17 aa en común Estructura con 17 aa en común Degradación en común Degradación en común Tipos Tipos –ANP (Péptido atrial o auricular) El primero conocido El primero conocido Secreción en la aurícula Secreción en la aurícula Acción lenta Acción lenta – –BNP (Péptido Cerebral) Secreción por miocitos del ventrículo. Y en pequeña parte riñón y cerebro Secreción por miocitos del ventrículo. Y en pequeña parte riñón y cerebro Acción más rápida y más efectiva que ANP Acción más rápida y más efectiva que ANP –CNP (Péptido C) Acción fundamentalmente a nivel cerebral Acción fundamentalmente a nivel cerebral

3 ESTIMULO (Estrés miocárdico ESTIMULO (Estrés miocárdico) SÍNTESIS DE Pre-ProBNP SECRECIÓN ProBNP BNP (activo) NT-pro BNP (inactivo, Vm más larga) CÉLULAS DIANA CON RECEPTORES DETERMINACION BIOQª Furina

4 Receptores Receptores –Tipos A, B, C –Comunes a varios péptidos natriuréticos –Guanilato ciclasa – GMPc Riñón Vasos Suprarrenal Cerebro (sobre todo el péptido tipo-C) Internalización y degradación (endopeptidasa) -A -B -C

5 ACCIONES DEL BNP Angiotensina II, norepinefrina y endotelina-I Angiotensina II, norepinefrina y endotelina-I Regulador hormonal ( Aldosterona y renina) Regulador hormonal ( Aldosterona y renina) Fibrosis miocardica y proliferación de músculo liso Fibrosis miocardica y proliferación de músculo liso Acciones sobre el SNC Acciones sobre el SNC A dosis altas: TA (efecto sobre barorreceptores) A dosis altas: TA (efecto sobre barorreceptores) Acciones sobre el riñón Acciones sobre el riñón

6 Vasodilatador arterial y venoso GMPc en células mesangiales Acción sobre túbulos renales DIURESISNATRIURESIS Superficie filtración Vasodilatador de arteriola aferente Presión filtración glomerular Vasoconstrictor de la eferente

7 Ya empezamos, mucha teoría…y poca práctica ¿Esto lo voy a usar yo alguna vez en mi vida??

8 Utilidades del BNP Valor diagnóstico Valor diagnóstico Valor pronóstico: valvulopatías, Cardiopatía isquémica, I.C., etc. Valor pronóstico: valvulopatías, Cardiopatía isquémica, I.C., etc. Seguimiento Seguimiento Valor terapéutico Valor terapéutico

9 Diagnóstico ¡¡OJO!! Variación de sus niveles y puntos de corte en función de: Variación de sus niveles y puntos de corte en función de: –Edad –Sexo –IMC –Fibrilación Auricular sí o no –No variaciones en DMellitus, HTA –¿algo más?

10 BNP BNP –Menos influenciado por la edad y función renal –Vida media más corta –Test disponible y puntos de corte validados NT-proBNP NT-proBNP –Vida media más larga: ¿test más accesible? –Más influenciado por la función renal –Se estudia como posible marcador de función renal en un futuro –Test disponible y estudios validados

11 En Urgencias: diferenciar la disnea de origen cardiaco de la de origen respiratorio En Urgencias: diferenciar la disnea de origen cardiaco de la de origen respiratorio –Puntos de corte ( –Puntos de corte (Bayés-Genis A. NTproBNP circulante, un nuevo biomarcador para el diagnóstico del paciente con disnea aguda. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1142-4) 300 pg/ml: IC altamente improbable 300 pg/ml: IC altamente improbable Entre dos valores de corte: IC poco probable (pruebas adicionales) Entre dos valores de corte: IC poco probable (pruebas adicionales) 450 pg/ml – pacientes 50 años 450 pg/ml – pacientes 50 años 900 pg/ml – pacientes años 900 pg/ml – pacientes años 1800 pg/ml – pacientes 75 años 1800 pg/ml – pacientes 75 años IC altamente probable

12 – ¿¿Y las formas mixtas?? ¡¡DEBERÁ PRIMAR SIEMPRE LA HISTORIA CLÍNICA, ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN!! Atención Primaria Atención Primaria – –No rentable en screening ni diagnóstico en población general (variaciones en la bibliografía, selección de población)

13 Seguimiento y pronóstico I. Cardiaca I. Cardiaca Eficacia de tratamiento Eficacia de tratamiento Ajuste de tratamiento Ajuste de tratamiento Valor pronóstico Valor pronóstico Valvulopatías Valvulopatías C. Isquémica C. Isquémica Picos bifásicos en fase aguda y/o estrés mecánico Picos bifásicos en fase aguda y/o estrés mecánico Títulos más elevados en la angina inestable Títulos más elevados en la angina inestable Predictor precoz de mortalidad, depresión del Ventrículo Izquierdo, remodelado Predictor precoz de mortalidad, depresión del Ventrículo Izquierdo, remodelado Valor pronóstico Valor pronóstico Heart Attack

14 Tratamiento (BNP recombinante, Nesiritide) Se barajó como útil en potencia en I. Cardiaca (+/- I. Renal) Se barajó como útil en potencia en I. Cardiaca (+/- I. Renal) Estudios a favor: Estudios a favor: –Corto plazo –Defectos de diseño NO admitido en las guías de práctica clínica de Insuficiencia Cardiaca NO admitido en las guías de práctica clínica de Insuficiencia Cardiaca Topol EJ. Nesiritide-Not Verified. N Engl J Med. July ;2: Topol EJ. Nesiritide-Not Verified. N Engl J Med. July ;2: –Aumento de efectos adversos a los 30 días frente a placebo –Deterioro de la función renal frente a placebo –Aumento de mortalidad

15 Estudios en marcha Cor Pulmonale crónico Cor Pulmonale crónico EPOC EPOC Relación con marcadores de I. Renal Relación con marcadores de I. Renal Relación con otros marcadores serológicos en I. Cardiaca Relación con otros marcadores serológicos en I. Cardiaca Valor pronóstico en I. Cardiaca sistólica y diastólica Valor pronóstico en I. Cardiaca sistólica y diastólica Monitorización de la efectividad de tratamiento Monitorización de la efectividad de tratamiento

16 BIBLIOGRAFÍA Mc Cullough PA, Sandberg KR. Sorting out the evidence on Natriuretic Peptides. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4(suppl 4):S13- S19. Mc Cullough PA, Sandberg KR. Sorting out the evidence on Natriuretic Peptides. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4(suppl 4):S13- S19. Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail. 2004; 6: Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail. 2004; 6: McCullough PA, Omland T, Maisel AS. B-Type Natriuretic Peptides: A diagnosis breakthrough for clinicians. Rev Cardiovasc Med. 2003;482): McCullough PA, Omland T, Maisel AS. B-Type Natriuretic Peptides: A diagnosis breakthrough for clinicians. Rev Cardiovasc Med. 2003;482): Berkowitz R. B-Type Natriuretic Peptide and the diagnosis of acute heart failure. Rev cardiovsc Med. 2004;5(suppl 4):S3-S16. Berkowitz R. B-Type Natriuretic Peptide and the diagnosis of acute heart failure. Rev cardiovsc Med. 2004;5(suppl 4):S3-S16. Topol EJ. Nesiritide-Not Verified. N Engl J Med July ;2: Topol EJ. Nesiritide-Not Verified. N Engl J Med July ;2: Marck DB, Felker GM. B-Type Natriuretic Peptide- A biomarker for all Seasons?. N Engl J Med Feb ;7: Marck DB, Felker GM. B-Type Natriuretic Peptide- A biomarker for all Seasons?. N Engl J Med Feb ;7:

17 Denus S, Pharand Ch, Williamson R. D. Brain Natriuretic Peptide in Management of Heart Failure. Chest 2004; 125: Denus S, Pharand Ch, Williamson R. D. Brain Natriuretic Peptide in Management of Heart Failure. Chest 2004; 125: McCullough PA, Kuncheria J, Vandana S, Vandana S. Diagnostic an Therapeutic Utility of B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Renal Insufficiency and Descompensated Heart Failure. Rev Cardiovasc Med.2004;5(1): McCullough PA, Kuncheria J, Vandana S, Vandana S. Diagnostic an Therapeutic Utility of B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Renal Insufficiency and Descompensated Heart Failure. Rev Cardiovasc Med.2004;5(1): Levin Er, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic Peptides. New Engl J Med.1999; 339(5): Levin Er, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic Peptides. New Engl J Med.1999; 339(5): Bando M, Ishii Y, Sugiyama Y, Kitamura S. Elevated Plasma brain natriuretic peptide levels in chronic respiratory failure with cor pulmonale. Respir Med Jul; 93(7): Bando M, Ishii Y, Sugiyama Y, Kitamura S. Elevated Plasma brain natriuretic peptide levels in chronic respiratory failure with cor pulmonale. Respir Med Jul; 93(7): Fujii T, Otsuka T, Tanaka S, Kanazawa H, et al. Plasma endothelin-1 level in chronic obstructive pulmonary disease: relationship with natriuretic peptide. Respiration.1999; 66(3): Fujii T, Otsuka T, Tanaka S, Kanazawa H, et al. Plasma endothelin-1 level in chronic obstructive pulmonary disease: relationship with natriuretic peptide. Respiration.1999; 66(3):212- 9

18 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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