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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia.

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1 PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005 FISIOPATOLOGÍA DEL ENDOTELIO VASCULAR EN EL FALLO CARDIACO

2 ENDOTELIO Capa única de células escamosas de forma poligonal de m de diámetro con tres superficies: –No trombogénica o luminal ( carga negativa) –Adhesiva o subluminal: Unión mio-endotelial –Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes (gap)

3 ENDOTELIO

4 Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un papel dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2) –Emisor de sustancias: –Hemostasia –Inflamación... –Sensor de cambios: –Químicos –Físicos (flujo, presión, distensión de la pared..)

5 FUNCIONES DEL ENDOTELIO:

6 REGULACIÓN DEL TONO VASCULAR: –ÓXIDO NÍTRICO: derivado de la L arginina mediante la NOS En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina, nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas agregadas. NO difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el calcio intracelular Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, disminuye la expresión de factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas.

7 FUNCIONES DEL ENDOTELIO: Resistencia a la trombosis: –Prostaciclina (PgI2). –Activadores del plasminógeno. –Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI- 1). –Moléculas similares a la heparina. – Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1) –NO

8 FUNCIONES DEL ENDOTELIO: Propiedades antiinflamatorias. Participa en la coagulación Participa en la fibrinolisis Participa en la inmunidad Participa en la citotoxicidad...

9 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, definición: Imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido, debido a un déficit de producción de sustancias vasodilatadoras. En ocasiones se produce además un efecto vasoconstrictor paradójico.

10 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: Edad avanzada. Sexo masculino. Hipertensión arterial, tensión arterial sistólica. Tabaquismo. Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia. Diabetes mellitus o familiares de diabéticos tipo 2. Obesidad.

11 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: Elevación de homocisteína. Déficit de estrógenos. Hiperinsulinemia. Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Liberación de micro partículas de la placa de ateroma. Vasculopatía del transplante cardiaco.

12 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: Cardiopatía isquémica incluido el síndrome X. Predictor del desarrollo de daño coronario subclínico en sujetos normales. Predictor de eventos cardiovasculares en pacientes con y sin daño coronario previo. Aumento de la incidencia de mortalidad de causa cardiaca, transplante cardiaco y hospitalización en pacientes con IC.

13 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: Eventos cardiacos en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones vasculares. Fatiga mental en personas sanas ( dura 1-4 horas y es transitorio) Infección por Ch. Pneumoniae, vacuna de S. Typhi. Preeclampsia Radioterapia para tratamiento neoplasias.

14 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: A.MARCADORES PLASMÁTICOS DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: Endotelina 1. Factor de Von willebrand. Trombomodulina. Moléculas de adhesión de monocitos.

15 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: B. MEDICIÓN DE LA RESPUETA VASODILATADORA A ESTÍMULOS FARMACOLÓGICOS O MECÁNICOS: Acetilcolina Sustancia P. Serotonina Bradiquinina Trombina Roce por aumento de flujo sanguíneo

16 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: 1.Coronariografía: se miden cambios cuantitativos del diámetro de las arterias coronarias en respuesta a dosis variables de acetilcolina. 2.Pletismografía venosa del brazo: Mide el aumento del flujo sanguíneo después de varias concentraciones de acetilcolina. 3.Ultrasonografia de la arteria braquial/femoral. 4.Medición del NO expirado durante ejercicio submáximo.

17 Uptodate online 13.2

18 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: Ultrasonografia de la arteria braquial: Imagen de la arteria braquial entre 3 y 7 cm. por encima del pliegue antecubital captando unos 5 cm., en el final de la diástole. Se coloca un manguito de presión a 200 mmHg durante 5 mn. Y tras retirarlo al minuto se vuelve a medir (dilatación en respuesta a la hiperemia). Se repite a los 15 minutos tras la infusión de nitroglicerina (vasodilatación no dependiente de endotelio)

19 Rev Méd Chile2000,128:659-70

20 Rev Méd Chile2000,128:659-70

21 FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

22 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA ¿Existe Disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?. ¿Cómo se produce la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca? ¿Qué consecuencias tiene la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca? Tratamiento de la disfunción endotelial.

23 ¿EXISTE D.E. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA?: Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation, or death. D. Fischer. Eur Heart Journal 2005; 26: Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. Stuart D Katz. Circulation 2005;111:

24 ¿CÓMO SE PRODUCE LA D.E. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Se produce por una disminución de la disponibilidad de NO: Aumento de degradación Disminución de formación

25 MECANISMOS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Circulation 2004;109supl II

26 MECANISMOS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Circulation 2004;109supl II

27 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Alteraciones en la I. Cardiaca: –Aumento de TNF. Comprobado en la MCD idiopática. –Disminución de la superóxido dismutasa extracelular (SODec) producida en la célula muscular. –Aumento de la Xantin oxidasa (XO) y del ácido úrico –Activación crónica del eje R-Ag-Ald que activa la XO.

28 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Alteraciones en la I. Cardiaca: –Aumento de la endotelina 1. –Aumento de la sobrecarga oxidativa (prostanoides, radicales libres de oxígeno). –Disminución de la expresión de eNOS mRNA –Aumento de otras Il como la 6,1,y 8

29 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONSECUENCIAS: Disminución de la tolerancia al ejercicio Disminución de la perfusión miocárdica. Modifica el remodelado ventricular izquierdo. Aumentan la presión sistólica aórtica. Disminuyen la presión diastólica. Aumenta la postcarga de VI, la P telesistólica y trabajo miocárdico.

30 TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL L arginina: Aumenta la actividad de NO. Estudios contradictorios N. Acetilcisteína: precursor de la L cisteina y potencia acción NO, elimina radicales libres. Estatinas: Activan al NO. Sí en diabéticos desde el día 3. Fibratos Dieta baja en grasas. Ejercicio aeróbico. Pérdida de peso.

31 TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL 5 metilhidrofolato. Vitamina E. Vitamina C. Flavinoides. Alopurinol Aspirina. Estrógenos. Tamoxifeno y raloxifeno. Fitoestrógenos.

32 TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona. Bloqueo de los receptores de endotelina. Nifedipino Taurina. Sesiones de sauna. Transplante de células endoteliales Testosterona. NO EFECTIVO: –Anti TNF ( Infliximab, etarnecept)


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