MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Presentación del tema: "MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO"— Transcripción de la presentación:

1 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL EL RECIEN NACIDO PREMATURO MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MARIRRUZ LOPEZ

2 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos.

3 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

4 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITORIZACION Actitud ante el paciente. Esencia de la atención en UCI. Con o sin instrumentos. Actitud pro activa - decisiones oportunas. La instrumentación enriquece la observación, no la suple. El monitoreo nunca es terapéutico.

5 ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

6 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OBJETIVOS Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro

7 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OBJETIVOS Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.

8 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOR IDEAL Velocidad de respuesta. Cómodo y seguro para el paciente. Bajo costo. Exhibición continua de datos. Utilidad clínica respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico. Precisión. Confiabilidad. Seguridad. Sensibilidad. Facilidad de operación. Especificidad. Menor invasividad. Facilidad de mantenimiento.

9 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
INDICACIONES DE MONITOREO Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: I.C.C., miocardiopatías. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. Cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor.

10 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente, se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente

11 EVALUACION A TODO PACIENTE
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO EVALUACION A TODO PACIENTE Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados). Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario.

12 PACIENTES SELECCIONADOS
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO PACIENTES SELECCIONADOS Presión venosa central. Presión de arteria pulmonar. Presión por oclusión de arteria pulmonar. Gasto Cardiaco. Presión de aurícula izquierda. Saturación venosa mixta. Entrega de Oxígeno. Consumo de Oxígeno. Lactato arterial. Presión de perfusión cerebral.

13 VALORACION DE VARIABLES
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO VALORACION DE VARIABLES Perfusión Periférica Temperatura. Llenado Capilar. Color de la piel. Perfusión Central Pulso. Frecuencia cardíaca. Presión arterial. Diuresis. Presión venosa central.

14 FRECUENCIA DE EVALUACION
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO FRECUENCIA DE EVALUACION Paciente inestable. Paciente estable. Transporte.

15 JIMMY, HABLAME POR FAVOR

16 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
PULSO Evaluar características: Frecuencia. Amplitud. Ritmo. Simetría. Condiciones patológicas afectarán sus características.

17 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
TEMPERATURA Idealmente debe mantenerse en límites normales. Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes.

18 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
TEMPERATURA Hipertermia Mayor consumo de O2. Mayor pérdida insensible. Mayor consumo calórico. Mayor producción de CO2. Mayor frecuencia cardíaca. Vasodilatación periférica. Vasoconstricción pulmonar.

19 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
TEMPERATURA Gradiente Central – Periférica Temperatura rectal vs Temperatura de extremidades. Valor menor o igual a 2 °C. Valores mayores sugieren mala perfusión periférica / bajo gasto cardiaco.

20 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
GASTO URINARIO Depende de la tasa de filtración glomerular. Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. Ofrece una idea directa de Perfusión. El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.

21

22 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
PRESION ARTERIAL Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco. Metodo: Insuflación. La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.

23 PRESION ARTERIAL - METODOS
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO PRESION ARTERIAL - METODOS Manual: Auscultación. Palpación. Instrumental: Oscilación. Doppler. Considerar las condiciones en que se toma la medida. Invasiva.

24

25 EL ELECTROCARDIOGRAMA
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO EL ELECTROCARDIOGRAMA Registra la actividad eléctrica del corazón. Permite un registro continuo con los monitores modernos. Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. Los equipos modernos permiten interpretar las anomalías del trazado.

26 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OXIMETRIA DE PULSO Util en pacientes bien perfundidos, normotérmicos. Detecta cambios en la oxigenación precozmente. Dos emisores de luz: Luz en el rango del color rojo. Luz infrarroja.

27 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OXIMETRIA DE PULSO No requiere calibración Altamente confiable entre 70 – 100% Ubicaciones múltiples Sobreestima valores en presencia de metaHb, y carboxiHb Distorcinado por luz intensa (fototerapia), movimiento No funciona si hay mala perfusión

28 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
RADIOGRAFIA

29 METODOS NO INVASIVOS DE MEDICION DE LA FUNCION CARDIACA
ECOGRAFIA TRANSTORACICA. TRANSESOFAGICA CON O SIN DOPLER.

30 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
ECOCARDIOGRAFIA Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón. Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardiacos. Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca.

31 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
ECOCARDIOGRAFIA Modo M Mide la cámara cardiaca. Grosor ventricular. Desplazamiento de las válvulas. Modo bidimensional Imágenes con gran precisión. Detecta malfomaciones. Doppler Mide la dirección y velocidad del flujo sanguíneo. Mejora el diagnóstico de cardiopatías. Es complementaria.

32 Doppler Transesofágico

33 Tipos de Onda según la ubicación de la sonda
Señal de la arteria pulmonar - Posición demasiado alta de la sonda - Es necesario introducirla más Señal venosa - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla Señal intracardiaca - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla Señal del tronco celíaco - Posición demasiado baja de la sonda

34 COMPONENTES DO2

35 MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.

36 MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL La inserción de un catéter central se encuentra indicado en todo niño, independientemente del tamaño, cuando los beneficios asociados con un monitoreo hemodinámico adecuado superan los riesgos potenciales. Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97% en los diferentes grupos, encontrándose que la técnica es más difícil en los menores de 5kg.

37 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
INDICACIONES Acceso venoso periférico inadecuado. Necesidad de monitoreo de la presión venosa. por ejemplo: estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choque hemorrágico, traumatismo craneano severo etc. Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó esclerosantes. Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso. Situaciones que requieren sostén respiratorio mecánico avanzado.

38 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Contraindicaciones: La técnica esta contraindicada en pacientes con síndrome de vena cava superior, cirugía previa y tumores de cuello.

39 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguíneo, el tono vascular, el funcionamiento cardíaco, aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC, sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.

40 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Los rangos normales descritos de PVC son: Baja: < 5 cm de agua Normal: entre 5 y 12 cm de agua Alta: > 12 cm de agua En niños críticamente enfermos, que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos endovenosos para mantener la PA, se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o más.

41 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Valores bajos de PVC reflejan presión baja en la aurícula derecha, por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico, anafilactoide o neurogénico). También pueden resultar lecturas de presión bajas debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre, burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguíneo.

42 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Los valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. La tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratorácica y falsamente la PVC.

43 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Las complicaciones más frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser, durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotórax; al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos. Se debe tener mucha precaución con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha, para evitar los émbolos pulmonares, sistémicos o cerebrales.

44

45 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR El catéter de Swan Ganz introducido en 1970 permite el monitoreo continuo de la presión de la arteria pulmonar. La presión en cuña pulmonar monitorea indirectamente la presión de llenado del corazón izquierdo ( presión diastólica final del ventrículo izquierdo)

46 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Los catéteres de arteria pulmonar son raramente ubicados en el paciente pediátrico. Su mayor uso es en el pacientes con enfermedad cardiaca congénita durante y después de cirugía cardiaca para proveer información acerca de la presión de cámaras y resistencias vasculares.

47 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR En cirugía cardiaca el uso de este monitoreo es más frecuente que se haga bajo colocación directa en la arteria pulmonar (transtoráxico), se insertan a través del tracto de salida ventricular derecho en el infundibulo del VD para pasar luego a la AP ó se reubica el catéter venoso central, colocándolo dentro de la arteria pulmonar. ejemplo: en la cirugía de Glenn.

48 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Tiene su utilidad en los pacientes con Hipertensión pulmonar severa. Disfunción ventricular izquierda descompensada. Shock que no responde a volumen de resucitación. Falla respiratoria severa que requiere PEEP.

49 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Contraindicaciones: En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar. Presencia de masa ventricular o atrial derecha. Tetralogía de Fallot, el tracto de salida del ventrículo derecho es sensible, y un CAP puede inducir episodio de hipercianosis debido a espasmo infundibular. Son contraindicaciones relativas: colocación de marcapaso reciente , y paciente con coagulopatía.

50 MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR En condiciones normales la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión en la aurícula derecha o PVC. También se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante de la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.

51 MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: Los catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía , pueden insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdo

52

53 MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: Se debe tener cuidado en su uso, desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales, miocárdicos y renales. Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado. El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos.

54 MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA

55 GRACIAS