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Tratamiento Farmacológico de la Adicción a la Nicotina

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Presentación del tema: "Tratamiento Farmacológico de la Adicción a la Nicotina"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento Farmacológico de la Adicción a la Nicotina

2 Objetivos de la farmacoterapia en la cesación tabáquica
Los fármacos están destinados a tratar la adicción física a la nicotina Mejoran los síntomas de abstinencia. No sustituyen la decisión de dejar de fumar ni influyen sobre la dependencia psicológica o socio-conductual.

3 ¿Por qué usar fármacos como parte del tratamiento para dejar de fumar?
Duplican el porcentaje de éxito de cualquier intervención. La mayoría de los pacientes no tratados que recaen en las primeras semanas lo hacen por abstinencia. Existe contundente evidencia de su eficacia y costo-efectividad. Reducen efectos residuales (ej: aumento de peso). Mejoran la calidad de vida en la abstinencia. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al . Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, AHRQ publication No GRANTAHI

4 ¿Cuándo usar farmacoterapia?
Fumar 10 o mas cigarrillos/dia, o fumar en los primeros 30 minutos del día, está fuertemente asociado con la dependencia química a la nicotina Cuando el paciente tiene dependencia física con la nicotina está recomendado usar farmacoterapia como parte del tratamiento. Esta situación es altamente frecuente entre los fumadores que consultan para dejar de fumar Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al . Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, AHRQ publication No La presencia de uno de los dos indicadores de dependencia (>10 cigarrillos/dia y prender el primer cigarrillo antes de los 30 minutos de haberse levantado) , avala la utilizacion de un farmaco. El impacto de la medicacion sobre el sindrome de abstinencia es mayor aun en fumadores de 20 cigarrillos diarios o mas, pero la efectividad y costoefectividad esta demostrada para fumadores de mas de 10 cigarrillos diarios por lo que este es el criterio que utilizan las guias de practica de muchos lugares del mundo.

5 Cuándo NO usar farmacoterapia?
Contraindicación médica Embarazadas y lactancia Adolescencia Baja dependencia física: Fumadores de menos de 10 cigarrillos por día y que no fuman en la primer media hora del dia. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al . Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, AHRQ publication No

6 ¿Qué opciones farmacológicas
¿Qué opciones farmacológicas eficaces hay? Primera línea: Sustitutos de nicotina: Parches Chicles Inhalador Tabletas sublinguales Spray nasal Bupropión Segunda línea: nortriptilina clonidina Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al . Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, AHRQ publication No Guideline for Smoking cessation. National Advisory Committee on Health and Disability (National Health Committee) Wellington, New Zealand, ISBN (Document) ISBN (Internet) First Published in July 1999, Review date March 2004 Smoking Cessation Guidelines. How to treat your patients tobacco addiction. Optimal Therapy Initiative. Department of Family and Community Medicine. University of Toronto. Published with the assistance of an education Grant from Novartis Consumer Health Canada Inc. A Pegasus Health Care International Publication 2000. WestR, McNeill A and Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update.Thorax 2000;55:987–999 [1] Kym Orsetti, MD , Shon Dwyer, Sharon Sheldon, MPH, et al. University Michigan Health Sistem. Smoking Cessation Guideline, February 2001 [1] Jiménez-Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, y col. Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence SPANISH SOCIETY OF PULMONOLOGY AND THORACIC SURGERY (SEPAR) Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23 [1] Raw M, Anderson P, Batra A, et al— WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Recommendations panel Tobacco Control 2002;11:44–46

7 Mecanismo de acción de los sustitutos nicotínicos
Proveen nicotina al cerebro La farmacocinética varía según forma farmacéutica Todas ellas producen niveles plasmáticos de nicotina más bajos que los cigarrillos. El parche es el único sustituto que genera tolerancia de los receptores nicotínicos y es el único que no genera dependencia. El parche es el sustituto nicotínico de mayor tolerancia y adherencia (menos efectos adversos) El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cinética símil pitadas de cigarrillos. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software

8 Niveles plasmáticos de nicotina al fumar y al suministrar TSN
La figura muestra los niveles plasmáticos de nicotina luego de que el fumador fuma cigarrillos , o recibe nicotina nasal, spray, chicles o parches de nicotina. La via nasal es la que mayor similitud presenta con el suministro de nicotina a traves de fumar cigarrillos (su carácter mas pulsatil es el que genera la dependencia) El parche dermico garantiza un suministro estable de nicotina en sangre y en el cerebro y la dependencia que genera es nula. Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002

9 Eficacia de los sustitutos de nicotina
TSN OR de abstinencia TSN contra placebo (IC 95%) TSN Global 1.77 ( ) Parches 1.81 ( ) Chicles 1.66 ( ) Spray nasal 2.35 ( ) Inhalador bucal 2.14 ( ) Tabletas sublinguales 2.05 ( ) Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software Todos los sustitutos nicotinicos son eficaces respecto del placebo y aproximadamente duplican la chance de éxito respecto del mismo. Meta-análisis: 103 Ensayos (comparados contra placebo) Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146

10 Eficacia de los sustitutos de nicotina
Todas las formas de TSN son similares en eficacia. Aumentan las tasas de cesación de 1.5 a 2 veces más que el placebo. La efectividad de la TSN es independiente de la intensidad de la intervención psico-social Hay un sólo estudio que comparó TSN contra Bupropión (NEJM 1999), es necesaria una mayor investigación. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD

11 Sustitutos de nicotina
Arch Intern Med 1999; Sep 27 (159): El presente estudio comparo “cabeza a cabeza” 4 tipos diferentes de sustitutos de nicotina y las diferencias se basaron en adherencia, pero fueron similares en eficacia al año.

12 Cómo indicar los parches de nicotina
El parche:parches por 10, 20, 30cm2 por 7 y 21U Dosis: < de 10 cigarrillos/día: Inicio con parches de 20cm2 (14 mg) 10 a 40 cigarrillos/día: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg) > de 40 cigarrillos/día: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta recomendación es muy poco factible en nuestro medio por razones de costo) Tiempo y tappering (descenso progresivo de la dosis del parche): Duración 8 semanas(esquema habitual) a partir del día D 4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2 Esta recomendación de dosis de los parches esta adaptada de Fiore No obstante vale mencionar que por razones de costo y adherencia en nuestro medio es muy infrecuente utilizar dos parches juntos. La amplia mayoria de las veces se comienza con el parche de 30 cm2 y se desciende progresivamente .

13 Modo de uso

14 Instrucciones para usar parches transdérmicos de nicotina
Se debe dejar de fumar totalmente una vez iniciada la terapia El parche debe aplicarse sobre la piel desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la parte superior externa del brazo o del pecho; en cada aplicación se debe usar una porción de piel no usada Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno nuevo siguiendo las instrucciones del fabricante La terapia dura alrededor de dos meses Entregue literatura educativa sobre el uso adecuado del parche, la puede obtener del fabricante Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta más que los cigarrillos, y que a la larga sus pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de fumar para siempre

15 TSN: Contraindicaciones
Los parches de nicotina no tienen contraindicaciones absolutas (de hecho son de venta libre en nuestro país) Relativas: Embarazo, lactancia, dermatosis extensa, adolescentes. Los TSN no presentan efectos adversos graves, siempre son menos nocivas que fumar y pueden utilizarlos casi todos los pacientes. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software

16 Bupropión: Mecanismo de Acción
Antidepresivo atípico Mecanismo de acción no muy conocido ( Inhibiría la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina en el SNC) Antagonista no competitivo de los receptores de nicotina El efecto anti-TBQ no estaría relacionado con su efecto antidepresivo Mejora los síntomas de abstinencia Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el humor negativo post cesación (Lerman 2002) Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. BMJ  2004;328:  

17 Antidepresivos Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. Mecanismo de Acción independiente de los efectos antidepresivos Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

18 Porcentaje de pacientes sin fumar
Dosis de Bupropión Porcentaje de pacientes sin fumar Abstinencia prevalente al año Rama placebo Rama Bupropión 100 Rama Bupropión 150 Rama Bupropión 300 A las 6 sem. 19 28.8 38.6 44.2 A los 3 meses 14.4 24.2 26.1 29.5 A los 6 meses 15.7 27.5 26.9 Al año 12.4 19.6 22.9 23.1 Ensayo en fumadores motivados a dejar y sin depresión clínica. Se incluyeron 615 sujetos. Este es uno de los dos estudios que comparo bupropion 150 contra 300 y no encontró diferencias significativas de eficacia entre ambas ramas. Se inicia el tratamiento 1 semana antes de dejar de fumar. Intervencion breve semanal dada por el médico y materiales de auto-ayuda. Resultados comparables al parche TRN. Hurt NEJM 1997;337:

19 Efectos adversos del Bupropión
Rama placebo Rama Bupropión 100 Rama Bupropión 150 Rama Bupropión 300 Dolor de cabeza 29.4 30.7 31.4 32.7 Insomnio 20.9 30.1 34.6 Rinitis 17 10.5 12 10.3 Boca seca 4.6 7.2 13.1 12.8 ansiedad 11.1 6.5 5.9 5.1 Merece la pena remarcar, que suele creerse que el bupropion es causa frecuente de insomnio. Observar que el 20.9 % de los fumadores que recibieron placebo, tambien tuvieron insomnio, lo cual muestra que el sintoma es atribuible a la abstinencia y no necesariamente a la medicacion. Hurt NEJM 1997;337:

20 Bupropión: ¿qué dosis usar?
A pesar de no haber habido diferencia significativa entre 150 y 300 mg de Bupropión los autores recomiendan usar 300 porque: Es la única rama que disminuyó significativamente el aumento de peso Es la única rama que mostró diferencias significativas en la abstinencia continua (información reportada por Glaxo que no consta en el paper) 17 de los 19 estudios reportados en la revisión sistemática fueron realizados con Bupropión 300 mg diarios Un segundo estudio comparó 150 y 300 mg de Bupropión y tampoco encontró diferencias significativas entre las dosis. Es válido por lo tanto utilizar una sola dosis de 150 mg, En el meta-analisis de cochrane se comparo la diferencia entre 150 y 300 combinando los dos ensayos:dosis por encima de 300 no fueron testeadas. Combinando los dos estudios y comparando 300 mg versus 150 mg (eficacia a los 12 meses) no hubo diferencia significativa en terminos de cesacion tabaquica. (OR 1.07, 95% CI 0.87 to 1.32, Graph 02.04). El resto de los estudios del meta-analisis (17 ensayos clinicos mas) utilizaron 300 mg. La evidencia disponible abalaria la recomendacion de prescripcion de 150 mg /dia como tratamiento standar. Los autores de 20 guias de practica clinica del mundo recomiendan 300 /dia. Esta recomendacion se base en el hecho de que la mayoria de los estudios evaluaron esta dosis y en el hecho de que la prevencion del aumento de peso pareceria ser mayor con 300 que con 150 mg. No obstante esta evidencia no resulta claramente suficientes para recomendar 300mg. El panel de consenso de la guia argentina tambien acordo recomendar 300 mg/diarios. Hurt NEJM 1997;337: Swan et al Arch Intern Med. 2003;163: 6

21 Cómo indicar Bupropión
Bupropión: 150mg comp. por 30 U y por 60 U. Dosis: los 3 primeros días 1 comp de 150 mg por la mañana y luego 1 comp. con desayuno y 1 comp. 8 hs después (si se opta por la dosis de 300 mg). Si se opta por la dosis de 150 mg la toma debe ser por la mañana. Tiempo : Duración 9 semanas (esquema habitual). Comenzar 7 a 14 días antes del día D. Modo de uso: Es fundamental que la segunda toma se realice a la tarde ( Ej: antes de las 18 hs) para evitar el insomnio. Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

22 Bupropion Contraindicaciones:
Epilepsia Bulimia, anorexia Necrosis hepática severa. Uso de IMAO (suspender 14 días antes de comenzar con bupropion) Precauciones: (situaciones que disminuyan el umbral convulsivo) Antec. de TEC Alcoholismo Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antisicóticos, antidepresivos ,corticoides sistémicos) Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. Efectos adversos: Convulsiones (en 1/1000 pacientes) Meta-análisis cochrane 2004 Cefalea, insomnio, Boca seca, rush cutáneo, prurito, hipersensibilidad. ( raro: enfermedad del suero)

23 Interacciones del Bupropion
Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

24 Eficacia comparada: TSN & Bupropion
Cuidado con este estudio!!! El parche fue casi igual al placebo?????? Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. New England Journal of Medicine 1999;340: Único estudio que comparó hasta la fecha bupropion contra sustitutos N Engl J Med 1999;340:685-91

25 Farmacoterapia combinada
Sustitutos combinados (parche + chicle) o (parche + spray nasal ) Es más efectivo que la monoterapia Aumenta el costo y dificulta la adherencia Parche + Bupropión Es marginalmente más efectivo que la monoterapia Escasa evidencia (sólo un estudio) Reservado para casos especiales, como muy alta dependencia, consumo mayor a 40 cig/día, reiterados intentos previos frustros. Es decir que sólo UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE LOS FUMADORES DEBERIA RECIBIR TRATAMIENTO COMBINADO PARA DEJAR DE FUMAR

26 Eficacia de la TSN combinada
Numero de estudios Odd Ratio (95% IC) entre 1 TSN y 2 TSN combinadas Tasa de abstinencia % 1 TSN 3 1.0 17.4 2 TSN combinados 1.9 ( ) 28.6 ( ) Las combinaciones farmacológicas (parche + chicle, parche + spray nasal) mostraron aumentar las tasas de éxito cuando se las comparó con monoterapias, por lo que deben ser tenidas en cuenta como alternativas terapéuticas para casos especiales de gran dependencia. Las dificultades que ofrecen las combinaciones son el costo y la adherencia. Son menos costo-efectivas que la monoterapia. No obstante, existen recomendaciones de expertos de ofrecer los chicles de nicotina como “rescate” para aliviar la ansiedad oral. Esto significa, que además de utilizar el parche a dosis adecuada, puede recurrirse al consumo de chicles “a demanda” en los momentos de necesidad extrema de fumar. Las terapias combinadas son más efectivas pero menos costo-efectivas, más costosas y más difíciles de cumplir para los pacientes Fiore 2000

27 ¿Qué información necesita del paciente para elegir el fármaco?
Intentos previos Preferencias del paciente. Efectos adversos y contraindicaciones de los fármacos Preocupación por el aumento de peso: chicles y Bupropión retrasan el aumento de peso

28 ¿Con qué criterio se elige uno u otro fármaco?
Dado que son similares en eficacia los criterios que debieran guiar la selección del fármaco debieran ser:       - Experiencia del profesional.       - Las experiencias previas del paciente.       - Las preferencias que manifieste el propio paciente       - El perfil de efectos adversos.       - Contraindicaciones - Costo

29 (2 meses de parches en dosis estándares, decrecientes):
Costos de la medicación Tipo Forma farmacéutica y Marca registrada Costo total de tratamiento farmalógico por fumador (precios de farmacias al publico sin descuentos de obra social) Terapia de sustitución nicotina Parche $ (2 meses de parches en dosis estándares, decrecientes): 4 semanas: parche de 30 2semanas: parche de 20 2semanas: parche de 10 Bupropión liberación prolongada comprimidos $ 180 (2 meses de tratamiento en dosis estándares de 2 comprimidos diarios de 150 mg). Costos argentina 2005 (precios al consumidor sin descuentos de obras sociales o prepagas)

30 Costoefectividad del tratamiento farmacológico en cesación tabáquica
Los tratamientos más costo-efectivos son el Bupropión y los parches de nicotina En orden decreciente de costo-efectividad siguen: Vaporizador nasal Inhalador bucal Chicles Woolacott NF. Jones L, Forbes CA et al. The Clinical Effectiveness and cost-effectiveness of bupropion and nicotine replacemente Therapy for Smoking Handbook. A guide to Best Practices. The guilford Press. 2003 Eur J Clin Pharmacol May 21

31 Otros Fármacos para Cesación
• Clonidina: 6 ensayos mostraron eficacia OR= 1.9 (IC95% = 1.3 to 1.7) Nortriptilina: 2 ensayos mostraron eficacia 12% / 30% tenían antecedente de depresión; Resumen de OR= 2.83 (IC95% = ) No usar benzodiacepinas, otros ansiolíticos, y otros anti-depresivos. Gourlay SG, Stead LF and Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

32 Eficacia de los tratamientos de segunda línea Eficacia y tasas de suspensión estimadas para la clonidina (n = 5 estudios) y con nortriptilina (2 estudios) Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June p. 75 o Como muestra la evidencia, la clonidina y la nortriptilina son efectivas para la cesacion tabaquica. Se constituyen como drogas de segunda linea por sus elevados efectos adversos. En argentina son de dificil disponibilidad en las farmacias.

33 Vareniclina Agonista parcial de los receptores nicotínicos alfa2-beta4 cerebrales Comercialización reciente en nuestro país Tratamiento por 12 semanas “Día D” entre el día 10 a 15 de iniciado el fármaco Efectos adversos más frecuente: nauseas, sueños vívidos, alteraciones del sueño. Aún no está determinada como droga de primera línea ya que su inclusión en la práctica es reciente. Ya está incorporada a algunas guías de Practica Clínica en el mundo. JAMA 2006;296:56-63

34 Vareniclina Ventajas: Buen manejo del ”craving”
Baja interacción con drogas Bajo perfil de efectos adversos Eficacia comparada contra Bupropión y contra placebo

35 Vareniclina Alto costo: $ 380 por mes durante 3 meses (Total: $1.140)
Dosis: Caja de Inicio con indicación esquemátizada por Semana 1 y 2: Se inicia con 0,5 mg por la mañana por 3 días A partir del cuarto día, 0,5 mg mañana y noche completando la semana 1 Se continúa de la semana 2 a la 12, con 1 mg mañana y noche

36 Hipnoterapia Revisión Sistemática: se encontraron 9 estudios de pobre calidad metodológica ( no aleatorizados, no descripción del método de hipnosis usados, etc) Conclusión: Hay evidencia insuficiente para recomendar la hipnoterapia como un tratamiento específico para dejar de fumar. Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J, Ernst E. Hipnoterapia para dejar de fumar (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software

37 Acetato de Plata Produce un gusto desagradable cuando se fuma. Existen chicles, caramelos, spray de este fármaco. RS de Cochrane: 2 estudios. Acetato de Plata vs Placebo. Abstinencia a los 6 meses. OR: 1.05 (IC95%= ). Lancaster T and Stead LF. Acetato de plata para dejar de fumar (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 2000;(2):CD000191 La revision muestra que el acetato de plata no fue mejor queel placebo. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000191

38 Acupuntura Acupresion Láser
* Un solo un estudio Láser White AR, Rampes H and Ernst E. Acupuncture for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.Bier, ID. Wilson, J; Studt, P BS and Shakleton, M.. Acupuncture, Education, and Smoking Cessation: A Randomized, Sham-Controlled Trial. Am J Public Health, Volume 92(10).October Abbot NC, Stead LF, White AR and Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software * Un solo un estudio n adolescentes Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD

39 Farmacoterapia en investigación
Vacunas NIC_ VAX (Holandesa) TA_ NIC (Inglesa) Formación de Anticuerpos anti- Nicotina. El complejo no podría atravesar la BHE. Estudios en Fase 1-2. Selegilina, Lazabemide (Inhibidores de la MAO B)

40 Conclusiones Implementar un tratamiento farmacológico solamente si el paciente esta preparado para dejar de fumar. La farmacoterapia debe estar inserta siempre dentro del marco de una intervención al menos breve, para ser efectiva.(nunca como recurso terapéutico aislado) La farmacoterapia en cesación tabáquica duplica la chance de éxito.

41 Conclusiones Casi todos los pacientes tendrán criterio para recibir un fármaco para dejar de fumar, y el mismo debería estar cubierto por el sistema de salud como otros fármacos que se utilizan para enfermedades crónicas prevalentes de alto impacto en la morbimortalidad. Los tratamientos más consto-efectivos son el Bupropión y los parches.


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