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Hernán Málaga¹, Marco Gonzalez¹, Carlos Huaco², Manuel Sotelo³

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Presentación del tema: "Hernán Málaga¹, Marco Gonzalez¹, Carlos Huaco², Manuel Sotelo³"— Transcripción de la presentación:

1 Hernán Málaga¹, Marco Gonzalez¹, Carlos Huaco², Manuel Sotelo³
Efecto de una Ordenanza Municipal sobre número de horas de restricción de expendio de bebidas alcohólicas en relación con la violencia durante en un distrito de Lima, Perú Hernán Málaga¹, Marco Gonzalez¹, Carlos Huaco², Manuel Sotelo³

2 LA VICTORIA = MUNICIPIO VIOLENTO
ALTO PANDILLAS AGRESIONES MUERTE

3 LEY ZANAHORIA 1 DE ENERO DEL 2007

4 - = LA VICTORIA CERCADO AGRESIONES HOMICIDIOS SUICIDIOS HOMICIDIOS

5 Mayor indice de cadáveres alcoholizados
 CULPOSO Mayor indice de cadáveres alcoholizados DOLOSO =

6 LA LEY NO TUVO EFECTO Sin embargo mayores indices de cadáveres alcoholizados en no residentes en La Victoria que en residentes

7 Introducción En el Perú la morbilidad atribuida a la Violencia es 12, 2% de 201, 8 AVISA (años de vida ajustados en función de la discapacidad) por mil habitantes¹. Durante el 2007, se registraron heridos en los accidentes de tránsito en una población de con 3510 víctimas mortales (12, 9 por ), 78% de ellos hombres³ un índice de 25 defunciones por cada vehículos. De estos, 85% de las muertes, ocurrieron en Lima y Callao⁵, con una Tasa de Mortalidad de 35,08 por habitantes. Los homicidios, en el 2005, tenían una tasa de 10 por habitantes6, Lima Metropolitana una tasa de 6, 6 por habitantes7. En 2006 la tasa de suicidios en el Perú, fue de 1,3 por habitantes8.

8 A nivel mundial entre el 15 y 66% de homicidios y agresiones graves, mostraron alcohol en la sangre del asaltante o de la víctima o ambos. En Brasil esto ocurre entre el 13 y 50% de los casos de estupro y atentados al pudor y en 52% de los casos de violencia doméstica 9. En países de ingresos medios entre 33 a 69% y entre 3 a19% de heridos en accidentes de tránsito, habrían consumido alcohol 10.

9 Bogotá, Cali y Medellín en Colombia, Asunción en Paraguay y Diadema en Brasil11-14, han aplicado con éxito, restricciones a los horarios de venta de licores, para reducir violencia. En el Distrito de La Victoria, en Enero del 2007,debido al álgido problema de Violencia, se estableció una ordenanza, para contrarestarla 15, 16.

10 Métodos Para caracterizar las agresiones, los homicidios, los suicidios y defunciones en los accidentes de tránsito usamos el Hospital Nacional de Mayo y el Instituto de Medicina Legal. Para el monitoreo de la ordenanza, los datos registrados por las autoridades locales de La Victoria.

11 Estudio sobre lesiones por causas externas admitidas en el Hospital Nacional Dos de Mayo.-
En La Victoria hubo una reducción de las agresiones de 40.7% en 2007 y 36.4% en 2008, con respecto a 2006 (P≤0,014). En el Cercado, aunque las agresiones descendieron en 2007 en un 16%, en 2008, aumentaron en 7%, con respecto al Fueron más frecuentes en hombres en 2006 que en el 2007 (Pearson chi2(1) = Pr ≤ 0,035), OR=1.2 (95% CI 1,0-1.4%) (P ≤0,035) en 2006. Las agresiones masculinas disminuyeron en todas las edades, especialmente en los más jóvenes. En el Cercado, el comportamiento fue similar en los 3 años (Figura Nº 1). Las mujeres tuvieron casi un quinto menos de agresiones que los hombres, disminuyendo estas en todas las edades después de la restricción. En el Cercado no se observó cambios.

12 FIGURA N° 1-Agresiones en hombres en Tasa x , según grupos de edad. Cercado – La Victoria 2006–2008.Hospital Nacional Dos de Mayo. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2006 2007 2008 LaVictoria Victoria Tasa x10 000 0-9 10-24 25-49 50a+ Cercado

13 En La Victoria la frecuencia de agresiones, disminuyó en todos los trimestres del 2007 y En el Cercado, no hubo cambios. En cuanto al mes de la ocurrencia, la frecuencia mayor de fue en enero, pasando en el 2008 a ser agosto.

14 Relación entre el expendio de licor medido en fracción de día y
Relación entre el expendio de licor medido en fracción de día y agresiones en La Victoria 5 10 15 20 25 30 .75 .8 .85 .9 .95 1 Pesos Número de agresiones Fitted values

15 Los accidentes de tránsito subieron en ambos distritos
Los accidentes de tránsito subieron en ambos distritos. En los accidentes de tránsito, tanto La Victoria como el Cercado hubo un aumento de tasas, en casi todas las edades. Los accidentes de tránsito en ambos distritos aumentaron (P≤0,09), la mayor ocurrencia de heridos en accidentes de tránsito de los años 2006 y 2007 proviene de los arrollamientos, La Victoria 191(75%) y del Cercado 89(65%). Los accidentes de tránsito afectaron más a los varones, observándose la mayor diferencia en el 2006 (Pearson chi² (1) =   Pr ≤ 0,126).

16 Estudio de las defunciones violentas en el Cercado y La Victoria, Instituto de Medicina Legal
La comparación de tasas, no evidenció cambios en homicidios en El Cercado entre el bienio base y el bienio posterior, en cambio en La Victoria, hubo una disminución del 30%. En frecuencias absolutas, en La Victoria el disminuyó un 44% en comparación con el Bienio Base. (p≤0,0186).

17 La razón mujer/hombres en los homicidios, pasó de 1 en 7, 3 a 1 en 4.6.
En frecuencias absolutas, el Cercado tuvo un aumento de 3,3% en y un cambio en la razón mujer/hombres en homicidios de 1 /3,4 del período , a 1/ 5.8. En La Victoria se observó el aumento porcentual de las mujeres asesinadas, pero en tasas estas descendieron. Los homicidios bajaron de 33, 8 y 20,0 en a 13,7 por en el 2008, mientras que en el Cercado se torna evidente un aumento de 7,5 a 8,8 en , para descender en 2007 a 5,5 y luego subir nuevamente en 2008 a 10,3 por habitantes, justamente cuando decae La Victoria

18 TABLA N° 1 – Tasa de Homicidios por , según sexo por año: , Cercado and La Victoria, Instituto de Medicina Legal, 2009. Sexo El Cercado La Victoria 2005 2006 2007 2008 f T Total F M 1 11 0,6 7,5 4 13 2,6 8,8 2 8 1,3 5,5 6 15 3,9 10,3 47 32 4,1 33,8 3 19 3,1 20,0 13,7 14 83 12 4,0 17 5,7 10 3,3 21 7,0 60 36 18,7 22 11,4 23 11,9 16 8,3 97

19 En La Victoria, los homicidios mostraron la incidencia mayor en el grupo de 25 a 49 años en los 4 años; la reducción de la tasa por la edad se registró en todos los grupos de edad en la etapa post prohibición. En La Victoria, ocurrió un cambio al disminuir los homicidios, pero se incrementó el número de cuerpos con alcohol, pasando de 20.3 a 41.5%, con un RR= 2,03 (95% Cl 1,09-3,8) y un X2=1.15 (P≤0,2826). Las mujeres alcoholizadas halladas fueron 4 de 20 (20%), mientras los hombres 8 de 58 (13,8%). En La Victoria, los suicidios de las mujeres alcoholizadas fueron 5 en 25 (20%) y en los hombres 10 de 30 (33%), el homicidio, llevado a cabo bajo efecto del alcohol se incrementó proporcionalmente, pasando de 23,5% a 34,4%. En el Cercado, los homicidios, se relacionaron con el alcohol, en ambos períodos, con respecto al sexo, en el Cercado, se mantuvo la asociación de los homicidios en varones con el alcohol.

20 FIGURA N° 3 – Tasa de Homicidios , muertos en Accidentes de tránsito y Suicidios por La Victoria 10 20 30 40 50 60 70 0a9 10a24 25a49 50a+ 2005 2006 2007 2008 T.Homicide T.Acc.Tr. T.Suicid Los suicidios mostraron una tendencia positiva con la edad, disminuyendo la tasa en los adultos y ancianos después de la prohibición

21 Suicidios Las tasas de suicidios variaron entre 2,0 y 5 en el Cercado y entre 6,2 y 13 por , en La Victoria, aumentando 12% en el Cercado y disminuyendo en 38%, en La Victoria al comparar los bienios. En frecuencias absolutas los suicidios en La Victoria disminuyeron 35%, se incrementaron en 13% en el Cercado (p≤0.2365), manteniendo la razón mujer/hombre casi la misma relación (1 en 5,3 a 1 en 6). Los suicidios en el Cercado tuvieron un incremento leve, con una mayor proporción de suicida alcoholizado en el bienio , así como en La Victoria, donde, disminuyeron los suicidios, pero se incrementaron proporcionalmente.

22 Una relación entre la frecuencia de homicidios y suicidios se encontró con la variable simuladora del número de horas de venta de licores, expresada para los homicidios, por la ecuación: (p≤0.28) y para los suicidios: (p≤0.22).

23 Relación entre el Expendio de licor medido en fracción de día y Homicidios en La Victoria
De 4 homicidios , baja a 3,5 y 2,9

24 Relación entre el Expendio de licor medido en fracción de día y Suicidios en La Victoria
De 2,8 suicidios , baja a 2,3 y 1,9.

25 En los accidentes de tránsito, las tasas comprendieron entre 7 y 17 por en el Cercado y entre 22.3 y 47.2 por en La Victoria, experimentando un crecimiento de un 4.2% en el Cercado y de un 12% en La Victoria. Hubo una reducción en ambos distritos durante el Las muertes por accidentes de tránsito aumentaron 5.5% en el Cercado y 11.2% en La Victoria. La tasa de mujeres/hombres, en los accidentes de tránsito aumentó en La Victoria de 1 en 2,9 a 1 en 3,2, al igual que en el Cercado donde pasó de 1 en 3,4 a 1 en 5,8. Las defunciones en los accidentes de tránsito tenían las mayores tasas en los grupos de mayores de 50 años, mostrando una tendencia a aumentar con la edad

26 Los cadáveres alcoholizados de accidentes de tránsito, aumentaron tanto en frecuencia relativa como absoluta, en los dos distritos, al comparar los dos períodos, con RR=3.1 (95% CI 1, ) para el Cercado con X²=9,74 (P≤0.0018) y RR=1.73 (95% CI 1, ) para La Victoria con X²=4,96 (P≤0.0259). En los accidentes de tránsito los cadáveres alcoholizados de no residentes en La Victoria aumentaron en la frecuencia relativa, siguiendo siendo igual en los residentes. En proporciones los cadáveres alcoholizados, subieron en los residentes y no residentes en La Victoria, siendo una significativa diferencia en los no residentes, con RR=2.52 (95% Cl ,1) y X2=7,43 (P≤0.0064) y en los residentes RR=1.80 con X2=1,81 (P≤0.1786).

27 Esta asociación para los muertos en accidentes de tránsito de los no residentes en La Victoria, mostró un RR= 8,8 veces más riesgo para los hombres para alcoholizarse que las mujeres (95% CI 1, 26-61) siendo los hombres alcoholizados 41 de 149 (27.5%) mientras las mujeres sólo 1 de 32 (X2 = 8,8 P≤0.003). En los residentes de La Victoria, los hombres estuvieron alcoholizados en 7 de 23 (30,4%) y las mujeres 3 de 14 (21,4%).

28 Con respecto al estado civil, en los tres tipos de sucesos hay un predominio de los solteros. En los homicidios y accidentes de tránsito, las tasas mayores se registraron en los individuos con nivel primario de educación. En los suicidios, las tasas se distribuyen prácticamente similares entre todos los niveles.

29 La vigilancia del cumplimiento de la prohibición en La Victoria
Durante el 2007, se tapiaron 44 locales, 97 fueron clausurados y 783 fueron inspeccionados. Esta labor estuvo a cargo de la Policía Municipal, la Policía Nacional del Perú, y Vecinos .

30 Caracterización de la violencia no intervenida agresiones y homicidios
En ambos distritos, la mayor frecuencia de agresiones en fines de semana, domingos, hombres jóvenes y solteros, fue compatible con los homicidios, con una razón de 1/4 mujer/hombre en el Cercado y en La Victoria 1/8, con mayor incidencia en adultos jóvenes, de bajo-nivel de educación, alcoholizados entre un 20 a 33% y que aumentan jueves, viernes y sábados, asemeja a Sao Paulo, Brasil (2005-7) con 93,1% de hombres, 42,9% alcohólicos, (44,1% de hombres y 27,3% de positivo de mujeres) (P≤0,01)19, producto de que los individuos intoxicados, son metas fáciles para los robos y otros crímenes20. En los homicidios, el estrato socioeconómico bajo es predominante 21 con mayor frecuencia en los fines de semana y bajo influencia alcohólica en una alta proporción 22 hasta de 65%14 y en el verano23, en las personas del nivel primario de educación, en todos los estratos socioeconómicos24. La diferencia de homicidios en la razón mujer/hombre entre ambos distritos, podría reflejar las diferencias de los estratos socioeconómicos, con un estrato A (mejores condiciones de vida) con una razón 5 a 1, mientras que en el estrato E (condiciones de vida peores) de 1 en 3224. En Los Ángeles los más afectados fueron los hombres con 27 por y en el grupo de edad de años con 26,9 por y mayor incidencia en los fines de semana20.

31 Suicidios En suicidios, nuestro estudio, caracterizó los fines de semana, la relación 1 /3,6 hombre/mujer en el Cercado y 1/7,3 en La Victoria y que residen principalmente en el distrito, diferente en algunos aspectos a otro distrito de Lima, con 32 suicidios consumados, 65,6% de hombres, de 20 a 29 años (27,8%) los días lunes y que no residen en el distrito, ya que se buscó un lugar específico25. En México, los suicidios e intentos de los suicidios, mostraron la asociación con el alcohol, 0,7% de años intentaron suicidio, no habiendo consumido alcohol, mientras 3% de adolescentes que intentaron suicidio si lo había consumido26. En Perú y Venezuela en el caso de los hombres, la causa más frecuente son los problemas económicos27, 28. En el Brasil, un estudio entre reveló que los hombres se suicidan entre 2,3 a 4,0 veces más que las mujeres y que la tasa mayor ocurrió en el grupo por encima de 65 años29. En Bogotá en el 2001, se registró una tasa hombre/mujer de 3,5 a 130.

32 Heridos y muertos en accidentes de tránsito
Los muertos en los accidentes de tránsito en general, son solteros, con bajo-nivel de educación y en más de un tercio bajo los efectos del alcohol, siendo más alcoholizados los cadáveres de los hombres, los fines de semana, mayores de 50 años y en su mayor parte peatones (71%); resultados similares a otros estudios de Lima, en el cual los accidentes de tránsito y agresiones tienen una mayor ocurrencia en los hombres (67%-75%), solteros (74%) años (42,64%) sábados, domingos y lunes y días feriados, entre el 00:01 a 05:59, formulándose la hipótesis de una asociación posible de estos sucesos con alcohol31, 32 y en autopsias de Lima, donde 318 (78%) fueron peatones33. En Venezuela y México, el consumo de alcohol34, 35 se encontró como factor dependiente del conductor en los accidentes graves.

33 Cambios relacionados probables y posibles debido a la prohibición   Agresiones y Homicidios
En Asunción, Paraguay, una prohibición similar, causaba una disminución de 6% de las agresiones, dentro de un año13 , en los dos primeros meses, una reducción de 26,9% de hechos punibles, 37,7% de lesiones culposas y 20,7%, de lesiones graves, todos los días, pero persistiendo la incidencia mayor en sábados y domingos. Los hechos punibles disminuyeron de 310 a 232 (25,2%) y el total de hechos punibles denunciados bajaron de 2767 a 2143 (22,6%)36. La experiencia de Bogotá, Colombia, sostenida entre , logró una reducción de homicidios 58,9 a 47,1 en dos años y llegó a 28,1 en , 38. La relación entre el número de horas de venta de licor y los homicidios fue similar a la obtenida en Diadema, Brasil14. En Colombia se calcula, que la restricción del porte de armas es capaz de reducir homicidios en 14% y si se toma junto con una restricción del expendio de licores, reduciría los homicidios en 35%22.

34 En cambio la experiencia de Bogota, Colombia, sostenida sin cambios, entre
, logro una reducción en mortalidad por accidentes de 24,3 por habitantes a 15,58, en los dos primeros años para en el 2 001, llegar a 11,37 y simultáneamente una reducción en homicidios 58,9 a 47,1 por ,para llegar en el a 28,1, siendo acompañada la ley zanahoria por una ordenanza de restricción de porte de armas y otras medidas descritas anteriormente(58, 98).

35 Agresiones y Homicidios
Se resalta que los hechos delictivos, ocurren en los lugares cercanos a los sitios donde hay consumo de licor17, 18, reconociéndose que la mayoría de los homicidios, inducidos por el alcohol, se llevan a cabo entre personas que se conocen y que están juntas durante un período largo de tiempo39, llamándose violencia culposa, diferente a la instrumental de atracos y ajustes de cuentas 40 donde hay ingesta de alcohol para consumar delitos contra las personas y se drogan para los delitos contra la propiedad41. En Lima las pandillas juveniles y agresoras se vincularían al consumo de alcohol y drogas, principalmente los fines de semana42. La reducción de la prevalencia de agresiones de los hombres y de la razón hombre/mujer, se observó en Medellín, al pasar esta relación de 18 a 1 en los años ochenta, a 13 a 1 en

36 Agresiones y Homicidios
Datos de 2007 homicidas del año 2005, de Sao Paulo, Brasil arrojaron 42,9% de las victimas alcoholizadas, con un valor medio de 1,56±0,94 g/lt. El 93,1% de los cadáveres eran varones, estando el 44,1 % de varones positivos y el 27,3% mujeres(P≤0,01).(79) Esta asociación de la violencia con el alcohol, según Goodman, estaría derivada de la acción fisiológica del alcohol al deprimir el Sistema Nervioso Central y desinhibir los mecanismos de control, permitiendo la expresión de la conducta violenta.(incremento de alcohol en personas asesinadas durante peleas).Al mismo tiempo, los individuos intoxicados son blancos fáciles para robos y otros crímenes, que a menudo pueden terminar en homicidio.(80)

37 Agresiones y Homicidios
La tasa de homicidio, que mostró una disminución en La Victoria, mientras en el Cercado aumentó, podría significar una transferencia de la violencia, como la observada en Asunción13. La reducción de los homicidios en el grupo de 25 a 49 años y el permanecer igual en las personas de edad, está de acuerdo con la reducción de la incidencia y mayor edad del agraviado, en conformidad con la asociación, de condiciones de vida, ya que si prevalece en jóvenes se asocia con peores condiciones de vida 19. El aumento de asesinados alcoholizados, así como la reducción de las agresiones en los jóvenes, podría explicarse en que la prohibición disminuiría los hechos violentos no premeditados.

38 Suicidios La reducción de los suicidios, sobre todo en los jóvenes, también sucedió en Bogotá, donde además, había aumentado en las personas de edad38.

39 Accidentes de tránsito
El no descender la mortalidad por los accidentes de tránsito, a diferencia de Bogotá y Asunción13, 36, 37 podría relacionarse con que la mayoría de los muertos no son residentes del distrito y el aumento en ellos de los cadáveres alcoholizados, que posiblemente habrían bebido fuera el distrito, significaría la necesidad de que la prohibición debe aplicarse en un ámbito geográfica mayor.

40 Fuente: Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses

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43 CONCLUSIONES La Ley Zanahoria ha producido una probable disminución de las agresiones y homicidios y posible en los suicidios del Distrito de La Victoria, basado en las siguientes evidencias,las que deberán ser confirmadas en estudios posteriores: Disminución de cerca de la mitad de agresiones en La Victoria. Disminución de cerca de la mitad de homicidios. Disminución de los suicidios en un tercio. Existe una correlación entre la disminución de horas de libre expendio de licor y la disminución de las agresiones y un posible efecto sobre la disminución de homicidios y suicidios. Existe una gran concordancia, entre lo observado en el hospital escogido y la ocurrencia de muertes violentas registradas por el IML, en los dos distritos comparados. Las agresiones y las muertes violentas, previo a la intervención en La Victoria y durante todo el periodo de observación en El Cercado, reproducen el modelo esperado en las variables de hábitos y estilos de vida, biológicas y ambientales. Disminución de lesiones de causa externa en varones jóvenes, solteros y de nivel primario de educación. Los cadáveres de muertes violentas de varones tienen más del doble de riesgo de ser positivos a alcoholemia. El incremento porcentual de homicidios de personas, estaría ligada a una disminución de la violencia impulsiva, fundamentalmente domestica, más no de la instrumental. La mayor presencia de alcohol en cadáveres de no residentes que en residentes, muertos en accidentes de tránsito, estaría ligada a la no existencia de ley zanahoria en los distritos linderos, vecinos al distrito de La Victoria.

44 RECOMENDACIONES El ataque a la violencia instrumental, además de focalizar la acción en las zonas donde la violencia es intensa y persistente, requiere integrar su prevención a las políticas sociales y educacionales (reduciendo la desigualdad social y de género), promover y fiscalizar la adhesión a tratados, a legislación internacional y otros mecanismos de protección de derechos humanos y buscar prácticas consensuadas de combate al tráfico de armas y de drogas en escala global. Los Programas de Prevención de Suicidios, además de Políticas Públicas Saludables como la ley Zanahoria, deberán incidir en grupos e individuos de riesgo, con un fuerte componente de capacitación de los equipos locales de salud.

45 RECOMENDACIONES Paralelo a la ley zanahoria y en lugares definidos como de alto riesgo, debe enfatizarse en un programa de control de conductores alcoholizadas, para poder disminuir el grave problema de accidentes de tránsito del Distrito de La Victoria. Para que la Ley Zanahoria tenga impacto en los accidentes, debe tener un ámbito de aplicación mayor, que trascienda los limites distritales. Proponer a la Municipalidad de La Victoria, el continuar monitoreando el comportamiento de La Violencia y la ley zanahoria en el Distrito, para confirmar nuestras observaciones. Se hace necesario ,la integración en un Observatorio de Violencia, en el que participen todas las Instituciones del Estado y de La sociedad Civil, interesadas en el Tema para unificar la información sobre el tema y facilitar nuevas estrategias, basadas en evidencias científicas para continuar enfrentando con éxito este importante problema de Salud Pública.

46 Referencias Bibliográficas Claves
.1.-Acero, H.; Vargas, D.; Bulla, P.; Cardona, S. (1997) Políticas saludables para la seguridad y la convivencia. Secretaria de Gobierno. Alcaldía Mayor de Santa Fe de Bogota, Colombia. 2.-Cisalva ,WB, OPS,IACPV. Guia metodológica para la Replicación de Observatorios Municipales de Violencia. In: Universidad del Valle SSF, editor. Cali,Colombia: Cisalva, WB,OPS,IACPV.2008. 3.-Cisneros GB, C.;Málaga,H.;Gonzalez,M. . Lesiones de Causa Externa en el Municipio de San Martín de Porres, 4.-Concha-Eastman, A.; Guerrero, R.(1999)Vigilancia epidemiológica para la prevención y el control de la violencia en las ciudades. Rev. Panam Salud Publica 5(4-5): pp 5.-Municipalidad de Asunción, OPS. (2004) Plan Municipal y Proyecto de Prevención de la Violencia y Promoción de la Convivencia Ciudadana. Municipalidad de Asunción, Paraguay.51pp. 6.-OPS, OMS (2003) Informe Mundial sobre la violencia y salud. Publicación Científica y Técnica No 588.Washington, D.C. Pp.374. 7.-Ray JM,R.;Bell,C.M.;Thiruchelvam,D.;Creatore,M.I.;Gozdyra,P.;Cusimano,M.;Redeimer,D.A. Alcohol Sales and Risk of Serious Assault. Plos Medicine. [Análisis de base de datos]. 2008;5(5):7.


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