El sangrado en el paciente traumático

Presentación del tema: "El sangrado en el paciente traumático"— Transcripción de la presentación:

1 El sangrado en el paciente traumático
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) El sangrado en el paciente traumático E. Mayzner-Zawadzka (modificado por A. Martínez) Ewa Mayzner-Zawadzka Department of Anaesthesiolgy and Intensive Care Warsaw Medical University, Poland

2 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Epidemiología El traumatismo multiorgánico es la tercera principal causa de muerte en la población de menos de 40 años Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1. Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

3 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Mortalidad Existen tres periodos característicos por un alto nivel de mortalidad: 50% mueren en el lugar del accidente Más de la mitad debido a la hemorragia 30% mueren durante el periodo inicial de hospitalización Muerte debido a complicaciones tardías Sepsis o fallo multiorgánico Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1. Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

4 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Mortalidad El sangrado masivo es una de las razones de la alta mortalidad durante el periodo inicial postraumático: Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min Transfusión equivalente al volumen de circulación sanguínea en un periodo de 24 h Transfusión equivalente al 50% del volumen de circulación sanguínea en un periodo de 3 h Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1.

5 Causas del sangrado postraumático
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Causas del sangrado postraumático Primarias: Lesión mecánica de órganos y vasos Secundarias: Coagulopatía Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1. Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1

6 Etiología de la coagulopatía en el paciente traumático grave
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Etiología de la coagulopatía en el paciente traumático grave Transfusiones masivas Coagulopatía dilucional Coagulopatía de consumo Hiperfibrinolisis Hipotermia Acidosis Hipocalcemia Martinowitz U. The use of rFVIIa: An adjunct treatment for hemorrhage control in trauma and surgery. Bloodline Reviews 2001; 1. Martinowitz U Bloodline Reviews 2001; 1

7 Coagulopatía en el paciente traumático
La lesión severa, además de eventos patofisiológicos múltiples, puede causar el fracaso hemostásico La patogénesis de la coagulopatía severa postraumática es compleja. Prácticamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación está afectada en el paciente traumático frío y acidótico

8 Coagulopatía en el paciente traumático
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Coagulopatía en el paciente traumático Después del accidente traumático, el sistema de la coagulación puede ser activado Esta activación se caracteriza por: Consumo de inhibidores Activación del sistema fibrinolítico Alteración en la función y cantidad de plaquetas Vallet B and Wiel E. Endothelial cell dysfunction and coagulation. Crit Care Med 2001; 29: S36-41. Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

9 Coagulopatía en el paciente traumático
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Coagulopatía en el paciente traumático El cuadro clínico de una respuesta incontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibles consecuencias finales: Trombosis Sangrado Vallet B and Wiel E. Endothelial cell dysfunction and coagulation. Crit Care Med 2001; 29: S36-41. Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

10 Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático Hemodilución Trombocitopenia dilucional Consumo de los factores de coagulación y anticoagulación Fibrinógeno Antitrombina III, proteína C, proteína S Lynn M, Jerouhhimov I and Klein Y. Coagulopathy in trauma patients. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (Vincent JL, ed.) Springer-Verlag, Berlin; Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

11 Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático Hipotermia Función plaquetaria disminuida Coagulación prolongada Equilibrio del sistema fibrinolítico Trastornos metabólicos Acidosis metabólica Lynn M, Jerouhhimov I and Klein Y. Coagulopathy in trauma patients. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (Vincent JL, ed.) Springer-Verlag, Berlin; Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

12 Tratamiento de la coagulopatía
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Tratamiento de la coagulopatía Aporte de: PFC, si TP o APTT no son normales Plaquetas, si el recuento de plaquetas < 50 x 109/L Crioprecipitados, si el fibrinógeno < 1 g/L Antifibrinolíticos, si hiperfibrinolisis Complejo protrombínico, si sangrados continuos DDAVP en pacientes seleccionados Cerny V, ABC Presentation Library (V-3 “Suppporting Coagulation“).

13 Tratamiento de la coagulopatía
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Tratamiento de la coagulopatía Además de: Calcio Corrección del equilibrio ácido básico Mantenimiento de la normotermia

14 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
PFC: Indicaciones Deficiencias de un único factor de la coagulación Para reemplazar las deficiencias hereditarias de un único factor de la coagulación para el cual no está disponible el producto libre de virus Deficiencias de múltiples factores de la coagulación Cuando están presentes deficiencias multifactoriales asociadas con sangrado severo o CID British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant British Committee for Standards in Haematology. 2004

15 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
PFC: Indicaciones Reversión del efecto de la warfarina No debe ser usado nunca en ausencia de sangrado Sangrado quirúrgico y transfusión masiva Sólo con la coagulación alterada Coagulación intravascular diseminada (CID) Sólo si hay sangrado significativo British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant British Committee for Standards in Haematology. 2004

16 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
PFC: Dosis El PFC debe ser administrado hasta alcanzar un mínimo del 30% de la concentración del factor plasmático 10-15 ml/kg generalmente incrementará los factores de la coagulación del plasma hasta el 30% de lo normal Cuatro unidades de PFC producen aproximadamente un incremento de un 10% en los factores de la coagulación Dosis inicial PFC = ml/kg Menzebach A, Cassens U, Van Aken H, et al. Strategies to reduce perioperative blood loss related to non-surgical bleeding. Eur J Anesthesiol 2003; 20: British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice Guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732

17 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Crioprecipitado Propiedades básicas Contiene factor VIII, vWF, factor XIII, fibronectina y fibrinógeno Volumen típico por unidad = ml Cada unidad debe contener al menos 140 mg de fibrinógeno y 70 IU/ml de factor VIII British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant ; American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice Guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: College of American Pathologists. Practice Parameters for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 1994; 271: British Committee for Standards in Haematology. 2004; American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777

18 Crioprecipitado: Indicaciones
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Crioprecipitado: Indicaciones Hipofibrinogenemia (fibrinógeno < 1 g/L) con sangrado en transfusión masiva y CID Sangrado en pacientes con enfermedad de von Willebrand Sangrado en pacientes con hemofilia A (factor VIII no disponible) British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant ; British Committee for Standards in Haematology 2004

19 Plaquetas: Indicación General
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Plaquetas: Indicación General La transfusión de plaquetas está indicada para la prevención y tratamiento de la hemorragia con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003; 122: Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

20 Plaquetas: Indicaciones
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Plaquetas: Indicaciones Fracaso de la médula ósea Profilaxis de la cirugía y procedimientos invasivos Trastorno de la función plaquetaria Transfusión masiva Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenias inmunológicas Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003; 122: Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

21 Plaquetas durante la transfusión masiva
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Plaquetas durante la transfusión masiva El recuento de plaquetas no debe ser < 50 x 109/L Se recomienda un nivel de 100 x 109/L para aquellos pacientes con múltiples traumas o lesiones Objetivo en el recuento de plaquetas > 50 x 109/L American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice Guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: College of American Pathologists. Practice Parameters for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 1994; 271: Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003; 122: American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996; 84: 732; College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777; Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

22 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Desmopresina (DDAVP) Análogo sintético de la hormona antidiurética L-arginina vasopresina Mecanismos de acción Liberación del factor de von Willebrand factor (vWF) de los lugares de almacenamiento endotelial Incremento en la densidad de los receptores glicoproteineicos en la superficie plaquetaria Incremento de los niveles plasmáticos del factor VIII y t-PA Lethagen S, Olofsson L, Frick K, et al. Effect of kinetics of desmopressin-induced platelet retention in healthy volunteers treated with aspirin or placebo. Haemophilia 2000; 6: Lethagen S, Rugarn P, Aberg M, et al. Effects of desmopressin acetate (DDAVP) and dextran on hemostatic and thrombolytic mechanisms. Acta Chir Scand 1990; 156: Agnelli G, Parise P, Levi M, et al. Effects of desmopressin on hemostasis in patients with liver cirrhosis. Haemostasis 1995; 25: Lethagen S et al. Haemophilia 2000; 6: 15; Lethagen S et al. Acta Chir Scand 1990; 156: 597; Agnelli G et al. Haemostasis 1995; 25: 241

23 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Desmopresina (DDAVP) Indicaciones Sangrado urémico Sangrado durante la cirugía cardiaca Reintervención quirúrgica Reemplazo de la válvula Pacientes tratados preoperatoriamente con aspitina Sangrado no quirúrgico en la UCI Dosis: 0,3 µg/kg i.v. durante minutos Otra dosis debe ser repetida > 6 horas después DeLoughery T. Management of bleeding with uraemia and liver disease. Curr Opin Hematol 1999; 6: Menzebach A, Cassens U, Van Aken H, et al. Strategies to reduce perioperative blood loss related to non-surgical bleeding. Eur J Anesthesiol 2003; 20: Kam PC. Use of desmopressin (DDAVP) in controlling aspirin-induced coagulopathy after cardiac surgery. Heart Lung 1994; 23: DeLoughery T Curr Opin Hematol 1999; 6: 329; Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764; Kam PC Heart Lung 1994; 23: 333

24 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Medida de emergencia Existen ciertas situaciones donde los procedimientos estándar no producen el efecto esperado “Tratamiento de emergencia” en tales casos, puede ser rFVIIa rFVIIa ha sido usado hasta ahora para compensar la falta de los factores de VIII, IX y X en coagulopatías congénitas y tendencia hemorrágica Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001; 51: 431-8; discussion 8-9. Martinowitz U et al. J Trauma 2001; 51: 431

25 X FT-VIIa Xa Trombina Coagulación Protrombina Fibrinógeno
Contacto Factor tisular + VII XIIIa XIII Trombina Fibrina (fuerte) Fibrinógeno (débil) IX XI XIa IXa Xa Va XIIa Protrombina FT-VIIa (Prothrombinase) PL (Tenase) VIIIa X Vía intrínseca HKa Vía extrínseca Vía común Vía FT Proteína C Proteína S Antitrombina III

26 Factor VIIa Recombinante
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Factor VIIa Recombinante El papel del factor VII (FVII) en la coagulación El FVII forma un complejo con el factor tisular en el lugar de la lesión que inicia la hemostasia FVII activa la formación de trombina y plaquetas FVII estimula la formación del coágulo de fibrina estable El incremento en la concentración del FVIIa lleva a incrementar la tasa de formación de trombina Una dosis suprafisiológica de FVII puede compensar la falta de los factores VIII o IX Von Depka M. NovoSeven: mode of action and use in acquired haemophilia. Intensive Care Med 2002; 28: S222-S7. Von Depka M Intensive Care Med 2002; 28: S222

27 Los procedimientos estándar no son efectivos cuando….
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Los procedimientos estándar no son efectivos cuando…. …el sangrado no se detiene a pesar de: Control quirúrgico del sangrado Terapia con: PFC 5-10 ml/kg de peso corporal Crioprecipitado 1-2 U/10 kg de peso corporal Plaquetas 1-2 U/10 kg de peso corporal Corrección del equilibrio ácido básico pH > 7.1 Tentativa de mantener la normotermia Guidelines for the use of activated rFVIIa, developed in Poland by the commission appointed by the National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care in 2003 Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

28 Indicaciones para el uso del rFVIIa
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Indicaciones para el uso del rFVIIa Pacientes postraumáticos Con hemorragia masiva e incontrolada que es una amenaza vital Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar fracasan para llevar a cabo la hemostasia *Guidelines for the use of activated rFVIIa, developed in Poland by the commission appointed by the National Consultant of Anaesthesiology and Intensive Care in 2003. Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

29 Indicaciones para el uso del rFVIIa
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Indicaciones para el uso del rFVIIa Pacientes quirúrgicos Durante el periodo peroperatorio Cuando la intervención no puede terminar ni continuar debido a un sangrado incontrolado por causas no quirúrgicas Cuando el intento de restaurar la homeostasis con las medidas estándar suplementarias no ha tenido éxito *Guidelines for the use of activated rFVIIa, developed in Poland by the commission appointed by the National Consultant of Anaesthesiology and Intensive Care in 2003. Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

30 Indicaciones para el uso del rFVIIa
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Indicaciones para el uso del rFVIIa Pacientes en espera de la cirugía Cuando el inicio de la cirugía es imposible debido a alteraciones masivas de la coagulación Existe un alto riesgo de sangrado intraoperatorio Circunstancias inadecuadas o falta de tiempo para preparar el paciente para la cirugía debido al estado del mismo Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland. Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland.

31 Criterios para el uso del rFVIIa….
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Criterios para el uso del rFVIIa…. …Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el contol del sangrado Pacientes traumáticos y peroperatorios: Transfusión de CGR ≥ 3-5 IU/ 70 kg de peso corporal Clases II/III según la ATLS La localización del sangrado supone una amenaza directa para la vida del paciente Pacientes en espera de la cirugía: INR > 1,5 Guidelines for the use of rFVIIa, developed in Poland by the commission appointed by the National Consultant of Anaesthesiology and Intensive Care. Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

32 Criterios para el uso de rFVIIa….
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Criterios para el uso de rFVIIa…. … Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el control del sangrado Criterios adicionales Fibrinógeno ≥ 50 mg/dL (recomendado ≥ 100 mg/dL) Plaquetas ≥ (recomendado ≥ ) El equilibrio ácido-base debe ser mantenido ≥ pH 7.1 La hipotermia no es un factor limitante, sin embargo la temperatura corporal debe ser corregida para acercarse a la normotermia (cuando sea posible) Guidelines for the use of rFVIIa, developed in Poland by the commission appointed by the National Consultant of Anaesthesiology and Intensive Care. Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

33 Dosis y administración del rFVIIa:
III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka) Dosis y administración del rFVIIa: Una única dosis terapéutica que habitualmente se encuentra en el rango de µg/kg de peso corporal La dosis depende de: Gravedad clínica Circunstancias clínicas del sangrado Dinámica del sangrado Región del cuerpo o del órgano donde se encuentra la fuente del sangrado Si la hemostasia no mejora en minutos, una dosis, de al menos, la misma magnitud debe ser administrada Guidelines for the use of rFVIIa, developed in Poland by the commission appointed by the National Consultant of Anaesthesiology and Intensive Care. Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003

34 4 casos de pacientes traumáticos
Informes de casos… 4 casos de pacientes traumáticos

35 Paciente 1 Sexo Varón Edad 24 Tipo de trauma ATLS IV ISS 25
Puñalada en cavidad abdominal con lesión en pared anterior y posterior de aorta, vena mesentérica, intestino delgado y duodeno ATLS IV ISS 25 Sangrado(ml) 8000 Cristaloides (ml) 4000 Coloides (ml) 2000 CGR (unidades) 14 PFC (unidades) 8 rFVIIa (g/kg) 17

36 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Paciente 1 Hemograma y pruebas de coagulación Antes de administrar rFVIIa Después de administrar rFVIIa Hb (g/dL) 8.6 7.4 Hto (%) 26.9 22.5 Plaquetas (x 103 mm3) 159 145 TTPa (seg) N* 131 INR 1.90 FIBRINÓGENO (g/L) N* = No data available N* = sin datos disponibles

37 El paciente murió al segundo día por fallo multiorgánico

38 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Paciente 2 Sexo Varón Edad 25 Tipo de trauma Lesión cerebral con hematoma subdural, fracturas costales,contusión torácica, fractura de cadera y fractura de ambas rodillas ATLS IV ISS 43 Sangrado (ml) 6500 Cristaloides (ml) 3000 Coloides (ml) 5000 CGR (unidades) 12 PFC (unidades) 10 rFVIIa (g/kg) 60

39 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Paciente 2 Hemograma y pruebas de coagulación Antes de administrar rFVIIa Después de administrar rFVIIa Hb (g/dL) 5,2 8,0 Hto (%) 15,5 24,0 Plaquetas (x 103 mm3) 27 30 TTPa (seg) 45 35 INR 1,64 1,04 FIBRINÓGENO (g/L) 2,36 1,91

40 Paciente 2 El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general

41 Paciente 3 Sexo M Edad 48 Tipo de trauma ATLS IV ISS 25 Sangrado (ml)
Puñalada en tórax y cavidad oral, lesión de la arteria vertebral izquierda ATLS IV ISS 25 Sangrado (ml) 8000 Cristaloides (ml) 2000 Coloides (ml) 5000 CGR (unidades) 16 PFC (unidades) 14 rFVIIa (g/kg) 60

42 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Paciente 3 Hemograma y pruebas de coagulación Antes de administrar rFVIIa Después de administrar rFVIIa Hb (g/dL) 3,1 9,1 Hto (%) 11,1 27,0 Plaquetas (x 103 mm3) 20 41,6 TTPa (sec) N* 39,7 INR 1,89 0,9 FIBRINÓGENO (g/L) 1,14 N* = No data available N* = sin datos disponibles

43 Paciente 3 El paciente fue dado de alta de la UCI al octavo día con buen estado general

44 Paciente 4 Sexo Varón Edad 20 Tipo de trauma ATLS IV ISS 34
Puñalada abdominal con perforación duodenal, puñalada en región paravertebral a nivel torácico y región lumbar izda. con lesiones en riñon y pedículo vascular renal, herida incisa en el cuello ATLS IV ISS 34 Sangrado (ml) 8000 Cristaloides (ml) 4500 Coloides (ml) 3000 CGR (unidades) 10 PFC (unidades) 17 rFVIIa (g/kg) 60

45 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Paciente 4 Hemograma y pruebas de coagulación Antes de administrar rFVIIa Después de administrar rFVIIa Hb (g/dL) 3,5 9,8 Hto (%) 10,1 29,3 Plaquetas (x 103 mm3) 66,6 45,9 TTPa (sec) 83,6 49,5 INR 2,05 0,9 FIBRINÓGENO (g/L) 0,53 1,5

46 Paciente 4 El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general

47 III-2 The Bleeding Trauma Patient (Mayzner-Zawadzka)
Conclusión Durante los tres últimos años, el rFVIIa ha sido usado en Polonia como un “tratamiento de emergencia” en más de 500 casos donde el sangrado no podía ser detenido usando tratamientos clásicos En el 90% de los pacientes se logró una hemostasia satisfactoria Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland. Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland