VIA CLÍNICA DE TIROIDECTOMÍA. Secciones de Gestión de Calidad y Cirugía Endocrina.

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1 VIA CLÍNICA DE TIROIDECTOMÍA. Secciones de Gestión de Calidad y Cirugía Endocrina

2 Acciones e intervenciones Antes del ingreso Día de la cirugíaDía+1

3 MATRIZ TEMPORAL DEL PROCESO Esquema de las actuaciones profesionales durante el ingreso hospitalario. Comenzará con el ingreso y terminará con el alta hospitalaria  TIROIDECTOMIA TOTAL/ST  HEMITIROIDECTOMÍA

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5 Antes del ingreso/Actuación médica y de enfermería Consulta de cirugía: Historia clínica, exploración, analíticas, ecografía, Pruebas opcionales: TAC, PET, gammagrafía, PAAF, laringoscopia Información, consentimiento informado Inclusión en lista de espera quirúrgica Alerta sobre signos de obstrucción de vía aérea. Consulta de Anestesia: Información, valoración de riesgo, consentimiento informado

6 Pruebas diagnósticas Analítica de sangre estándar. TSH, calcio y fósforo, PTH, 25 (OH) vitamina D Rx de tórax, EKG Objetivos Minimizar suspensiones, complicaciones y estancia Antes del ingreso

7 Día de la cirugía Profilaxis antiemética

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9 Estancia Hospitalaria Inicio de dieta a las 6 h a demanda Sedestación/ deambulación

10 Calcio*--nadir hasta 72 horas postop

11 Día de la cirugía Profilaxis antiemética Inicio de dieta a las 6 h a demanda Sedestación/ deambulación PTH postquirúrgica *. Día +1 PTH (si no se hizo el día previo), calcio plasmático y proteínas totales o albúmina a las 8.00 horas.

12 PTH Secreción: ritmo circadiano, >por la noche La cirugía tiroidea altera su producción Eliminación plasmática: 2-3 minutos Predictor de hipocalcemia

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14 PTH Diferentes valores cómo puntos de corte Unidades distintas pg/ml, pmol/L, nmol/L Matriz diferente(suero/plasma) Métodos de determinación diferentes: 1ª, 2ª y 3ª generación(bio)

15 Variabilidad existente entre los diferentes métodos utilizados FabricanteMétodoIntervalo de referencia(pmol/L) Access (Beckman Coulter)Quimioluminiscencia1.6-9.3 BMC Elecsys(Roche)Electroquimioluminiscencia1.6-6.9 Modular (Roche)Electroquimioluminiscencia1.4-7.6 Immulite 2000 (DPC)Quimioluminiscencia1.0-7.0 Immulite (DPC)Quimioluminiscencia1.1-7.3 Advia Centaur (Bayer)Inmunoquimioluminiscencia1.2-8.5 N-tact PTH (Diasorin)Inmunoradiometría1.2-4.9

16 Descenso relativo de PTH  PTH = ([PTHpre - PTHpost ]/PTHpre) X100.  PTH < 40%: No hipocalcemia  PTH > 65%: Sí hipocalcemia* Noordzji et al

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18 Reposición de calcio v.o: Pautas DOSIS INTERMEDIAS calcio oral 500 mg /6-8 horas (1,5-2 gramos/ día) y vitamina D (calcitriol) 0,25mcg /12 horas. DOSIS ALTAS calcio oral 1gramo / 8 horas (3 gramos al día) y vitamina D (calcitriol) 0,5mcg /12 horas).

19 CALCITRIOL Aumenta en 4 veces los niveles de calcio, por lo que se tendrá que reducir la dosis de éste último a la mitad una vez normocalcémico el paciente. Duración efecto farmacológico : 2-3 días Su producción fisiológica diaria normal es de 0.5 - 1.0 mcg. Decrece nivel plasmático a las 10h La PTH estimula su producción

20 DOSIS INTERMEDIAS

21 DOSIS ALTAS

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23 Nivel de Cuidado Día + 1 Actuación médica y de enfermería Evaluación de fonación, deglución, síntomas de hipocalcemia, sangrado. Evaluación de herida, retirada de drenaje si porta y cambio de apósitos. Redacción del informe de alta médica y de continuidad de cuidados. Asignación de cita en consulta. Entrega de encuesta de satisfacción. ComprobacionesDébito y aspecto del drenaje (si presente). Si es hemático y >50 ml. en 24 horas, no retirar y descartar hematoma cervical. Pruebas diagnósticasPTH (si no se hizo el día previo), calcio plasmático y proteínas totales a las 8.00 horas. Actividad física.Deambulación normal. Medicación y tratamientos.Analgésicos orales pautados cada 8 horas. Retirar vía una vez comprobada la normocalcemia. Levotiroxina: un comprimido al día de 50 microgramos, una semana después pasar a 1,6 mcgr/kgr de peso al día hasta revisión por Endocrinología. Corrección de hipocalcemia: Ver Anexo 4.Objetivo: prevenir síntomas y mantener calcio sérico corregido >8. Nutrición.Dieta blanda. Información y apoyo. Información de evolución. Condiciones para alta: No sangrado, hematoma asfíctico, nauseas, vómitos, vértigo ni síntomas de hipocalcemia. Ca ++ corregido >7,5. Normalidad en deglución y respiración. Dolor controlado. ObjetivosAlta hospitalaria, evitar reingresos.

24 El estándar actual es quedarse en el hospital al menos una noche. La estancia menor de una noche (CMA) es posible en pacientes seleccionados, bajo determinadas circunstancias….

25 Condiciones para alta No sangrado, hematoma cervical* No nauseas, vómitos o vértigo Normalidad en deglución y respiración. Deambulación normal. No síntomas de hipocalcemia. / Ca ++ corregido >7,5** *drenaje (si presente) No hemático y < 50 ml. en 24 horas

26 CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA EN RÉGIMEN AMBULATORIO (ATA). 1.Capacidad para tomar líquidos y medicación oral postoperatoria. 2.Adecuado control del dolor con analgésicos orales. 3.Recuperación completa de la capacidad de deambulación preoperatoria, y de la realización de las actividades básicas de la vida diaria. 4.Adecuado estado clínico tras la revisión de la herida y haber descartado inflamación o hematoma cervical, disfonía, disfagia o disnea. 5.Adecuada oxigenación, signos vitales y control de la presión arterial. 6.Adecuado apoyo social y comprensión de las instrucciones.