Actualización en dislipemias y riesgo cardiovascular

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1 Actualización en dislipemias y riesgo cardiovascular
César Asenjo Grup de Lípids CAMFiC 9 Noviembre CAMFiC

2 10 años 18863 hombres, de ellos 38 años después han muerto y 4811 son reexaminados. Clesretol alto >5 y tas alta>140. En el inicio fumadores 42%, HTA 39%, 51% colesterol alto. Más aun si s eincluian como d’fatores d eriesgo el IMC, diabetes mellitus/IOG,y tipo d empleo (los administrativos, profesionales y ejecutivos vivian casi 4 años más d emedia que los curas) la diferencia de vida entre el grupo de riesgo inferior en relación con el de mayor riesgo aumenta a 15 años. Tb d eforma curiosa los casados vivian una media de 2,2 años más. Comparados con hombres sin ninguno de los tres factores de riesgo, la presencia de los tres factores de riesgo está asociado con una reducción de 10 años en la esperanza de vida BMJ 2009;339:b3513

3 Riesgo a 10 y 30 años en hombres 25 años
Circulation. 2009;119: Seguimiento prospectivo de 4506 de Framingham Offspring cohorte entre años, descedientes Framingham libres de ecv y cáncer. Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo predictores estrechos de ECV en los años sucesivos.Las predicciones a 30 años basadas en las funciones a 10 años se han comprobado como inadecuadas. Riesgo a 10 y 30 años en hombres 25 años Riesgo a 10 y 30 años en hombres 45 años

4 Control objetivo y subjetivo de la dislipemia en los pacientes
Estudio HISPALIPID Control objetivo y subjetivo de la dislipemia en los pacientes de alto riesgo 50% 41,6% 40% 30% N = 2.372 15,1% 20% 10% 0% Control subjetivo Control objetivo* * Según NCEP-ATPIII Los médicos sobrestimaron el control de los dislipémicos de alto riesgo (según ATP-III): control objetivo: 15% frente a control subjetivo: 41% Tomado de: Banegas, et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis. 2006(188):420-4.

5 Aumento potencia de dosis No aumento de potencia de dosis
Estudio REALITY De 619 pacientes el 87 % no alcanzan objetivos. alcanzan objetivos 23 % 80% 66 % 60% 40% 34 % Se concluye que después de cambio de tratamiento solo un 26% alcanzan objetivos. 20% 77 % 0% Aumento potencia de dosis No aumento de potencia de dosis no objetivos Garcia Ruiz FJ, et al. Pharmaeconomics 2004:22(Suppl 3):1-14

6 inercia ante ausencia de control FRCV 85,1 %
inercia por ausencia de prescripción de fármacos 53 % Estudio transversal y descriptivo 1660 p 38,5 % EC, 30,8 % ECV,32% afectación periférica. A pesar d ela existencai d eprotocolos el grado d econtrol no es bueno, IT : Falta de actuación médica a pesar de detectar un problema. Objetivo: Cuantificar la IT en pacientes en p secundaria e identificar los factores asociados a esta. Dos tipos d e inercia: 1. por ausencia de prescipción de fármacos y 2. inercia ante la ausencia de control de FRCV Se asocian a mayor inercia: diabetes mellitus la coexistencia de FRCV enfermedad arterial periférica

7 5392 sin Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
Circulation. 2009;120: 5392 sin Enfermedad Arterial Periférica (EAP) 6880 pacientes ≥ 65 años 836 EAP asintomática (ITB < 0,9 sin síntomas) Enfermedad Arterial Periférica 593 EAP sintomática 5 años

8 Incluye 6680 pacientes >= de 65 años seguidos durante 5 años
Incluye 6680 pacientes >= de 65 años seguidos durante 5 años. 344 médicos de AP en Alemania El riesgo de los sintomáticos comparado con los asintomáticos fue significativamente mayor para la combinación de muerte por todas las causas + eventos severos, pero no para muerte por todas las causas por separado y para combinaciones de sta con IAM e ictus, eventos cardiovasculares o cerebrovasculares solos. Este estudio contribuye al argumento del ITB como marcador de enf cardiovascular: 1- El ITB como medida de rutina en atención primaria ha sido estrechamente predictivo de presentación de eventos. 2. La EAP asintomática confiere un riesgo de morbimortalidad cardiovascular bastante similar a los de la EAP asintomática. En un metanalisi previo ya se vió que un ITB bajo confería un riesgo relativo ajustado para mortalidad cardiovascular de 2,9 en hombres y 3 en mujeres. En este estudio es de 2,1- Hasta que se haga un estudio en que se vea si el tratamiento de estos pacientes asintomáticos con bajo ITB mejora la supervivencia o disminuye eventos. La recoemndación será que se haga scrennig a personas con ITB y que las diagnosticadas de PAD sean tratadas con terapia intensiva para reducir el riesgo Circulation. 2009;120:

9 Circulation. 2009;120:

10 28.980 sin ECV 3.350 pacientes con ITB  0,95 AAS 100 mg/d placebo
Un índice tobillo brazo (ITB) ≤0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica y se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. El riesgo de evento coronario mayor en 10 años en sujetos con un ITB bajo es del 27% en varones y del 19% en mujeres, de ahí que un ITB bajo sea sinónimo de alto riesgo cardiovascular. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad de la aspirina para prevenir eventos cardiovasculares en sujetos en prevención primaria con un ITB bajo. Participaron sujetos sin enfermedad cardiovascular conocida entre 50 y 75 años, ambos se xos, de los cuales tenían un ITB ≤ 0,95. estos sujetos fueron aleatorizados a recibir 100mg/día de aspirina o placebo. el seguimiento medio fue de 8,2 años. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto eventos cardiovasculares ni en cuanto mortalidad. Precisaron hospitalización en el grupo tratado con aspirina (2,5 x 1000 persona /año), respecto al grupo placebo 1,5x 1000p /año). Los autores concluyen que en sujetos en prevención primaria con unITB ≤ 0,95 la administración de aspirina no reduce los eventos cardiovasculares. AAS 100 mg/d placebo

11 NS para ningún tipo de evento cardiovascular ni para mortalidad total

12 El RR de presentar un episodio vascular grave a los 5 años permanece elevado pese al tto con estatinas (14% en el grupo estatinas y 18% en el grupo placebo). El riesgo residual sigue siendo alto incluso en aquellos que alcanzan el objetivo < 70

13 Tríada aterogénica  LDL pequeñas y densas Estatinas Ezetimibe
Fibratos Ác. Nicotínico Resinas aterogénesis Pese a que lo podemos tratar con fármacos la primera indicación es: -modificación de estilos de vida –intervención mutifactorial y si es necesario intervención farmacologica hacerlocon el objetivo de reducir el riesgo residual y las compplicaciiones micro y macrovascularesderivadas de este  TG  HDL Fibratos Omega-3 Ác. nicotínico Ác. nicotínico Fibratos 13

14 Am J Cardiol 2010; 106:757–763 170 casos que ya han tenido un episodio (con media de LDL 73) y 175 controles sin ECV. (con media de LDL 87). La posibilidad de EC aumenta el 20 % por un aumento de 23 mg/dl de los TGs y disminuye un 40% por cada aumento de HDL de 7,5 mg/dl. El aumento de TGS y disminución de HDL contribuyen de forma estrecha y sinérgica al aumento del riesgo de EC en aquellos pacientes con LDL controlados. Los niveles de TG elevados contribuyen más cuando se une con HDL bajos- , e incluso en el grupo d e pacientes que el LDL ya está por debajo de 70 mg/dl. La combinación del último quintil de HDl y TG aumenta un 10% el riesgo de desarrollar un evento coronario.

15 Lancet 2010; 376: 333–39

16 La determinación de HDL podría no ser determinante a la hora de valorar riesgo residual en pacientes ya con LDL bajos. Sin embargo si que se demuestra en el grupo de placebo que el HDL más elevado protege de ECV. Es un poderoso predictor inverso de riesgo. En el quartil superior el HDL es > 1,44 en h y > 1,72 en m. Q3 entre 1,18-1,43 y 1,41-1,71. Ridker et al. Lancet 2010; 376: 333–39

17 DM II en tratamiento con simvastatina
Cogen 5518 p. con DM II, estudio randomizado. Con base de y tto simvastatina y a unos se les deja igual y a otros se les suma fenofibrato. Seguimiento de 4,7 años de media. End point: IAM no fatal, AVC no fatal y muerte por causa cardiovasculares. DM con medias de HB glicada de 8,1 y una duración de años de antigüedad de la enfermedad. + FENOFIBRATO 5518 pacientes DM II en tratamiento con simvastatina + PLACEBO

18 No hay diferencias en los niveles de c total ni de LDL
No hay diferencias en los niveles de c total ni de LDL.Estos resultados no dan soporte el uso rutinario de terapia combinada con fenofibrato y simvastatina para reducir el riesgo cardiovascular en la mayoría d epacientes con alto riesgo CV dm II. Las diferencias no son significativas, incluso auqnue tampoco significativo, hubo mayor número de AVC en el grupo del fenofibrato. Parece haber diferencias en sexo con mejor respuesta de los varones con respecto a las mujeres-. Dentro de subgrupos el grupo que parecería s epodría benefciciaR MÁS ES EL DE MAYOR NIVEL DE tg Y MENOR hdl. En el grupo de fenofibrato hay descensos de macro y microalb y no s eobservan problemas renales (aumento creatinina) ni musculares. N Engl J Med 2010;362:

19 Lancet 2010; 375: 1875–84

20 18 estudios.La terapia con fibratos producen un 10% de RR para eventos cardiovasculares mayores, pero no en ictus. Un 13% en eventos coronarios. Se incrementaron los efectos adversos pero no de forma significativa, aunque si que se reportan incrementos en la creatinina son frecuentes de forma significativa. Lancet 2010; 375: 1875–84

21 Massana L, Planas N. Med Clin (Barc).2010;135(3):120–123

22 Lancet 2010; 375: 735–42 En varios ensayos habían encontrado un aumento del riesgo de desarrollar DM en aquellos (por ejemplo en el JUPITER) Metanalisis con 13 estudios.

23 Una metaregresión muestra que el riesgo es mayor en pacientes mayores.
La conclusión es que hay ligero aumento de diabetes en el grupo tratado con estatinas. Este riesgo parece mayor en los ensayos con pacientes mayores (PROSPER), sin embargo el riesgo es muy bajo en términos absolutos sobre todo en comparación con la reducción de eventos coronarios. Lancet 2010; 375: 735–42

24 Cardiovascular effects of marine omega-3 fatty acids
Saravanan P. et al. Lancet 2010; 375:540-50 No hay datos clínicos convincentes sobre el efecto antiarrítmico. El efecto en pacientes con isquemia coronaria sin IAM no está establecido. Los efectos anti-inflamatorios, anti-ateroscleróticos no se han podido demostrar todavía en término de beneficios clínicos. El efecto más importante parece estar relacionado con la reducción de mortalidad después de un IAM. Se hace una revisión de la evidencia disponible Las recomendaciones sobre aumentar la ingesta en la dieta de pescado vienen de varios estudios observacionales pero solo de un ensayo clínico (GISSI)..

25 4837 pacientes, 60-80 años, IAM previo, seguimiento 40 meses.
Ensayo multicéntrico, doble ciego, El end point primario fueron eventos cardiovasculares mayores (fatal y no fatal eventos). Solo en mujeres el grupo que recibe ALA roza la significancia. Los resultados pueden ser porque este grupo d e pacientes eran pacientes que ya recibían tto con estatinas, antitrombótico y antihipertensivo correcto Los suplementos en bajas dosis de EPA-DHA ( ácido eicosapentaenoico-ácido docohexaenoico) o ALA (-linolenico) no reduce el número de eventos cardiovasculares mayores de forma significativa. October 7, 2010, at NEJM.org.

26 MANEJO DE LA DISLIPEMIA EN DM – ADA 2010
Screening Perfil lipídico como mínimo anual. En adultos con LDL<100 mg/dl, C-HDL >50 mg/dl y TG<150 mg/dl···············bianual. - Tratamiento con estatinas Con ECV Sin ECV >40 años y 1 o + FRCV Pacientes de bajo riesgo (< 40 años sin ECV) si LDL se mantiene > 100 mg/dl o múltiples FR. En caso de no alcanzar el objetivo de reducción de LDL se podrían combinar con ác. nicotínico, fenofibrato, ezetimibe o resinas. Se recomiendan como siempre cambios en el estilo d e vida reduciendo grasa saturada, trans y colesterol, aumentar ingesta de n3, fibra viscosa, esteroles, reducir peso e incrementar actividad física. El tratamiento con estatinas será sin tener en cuenta los niveles de lípidos Los objetivos no cambian, siguen siendo LDL < 100 y en los que además tienen ECV < 70. Los TG <150, HDl>40 en homb y >50 en mujeres. Sin embargo la opción preferida es seguir bajando LDL. Las combinaciones no tienen la evidencia. Comentar lo de ADA. 26

27 Diabetes y enfermedad coronaria
IAM previo 8 6 4 2 IAM Ictus Mort. cardiovascular Eventos 100 pers/año Sin IAM El paciente con DM 2, aun sin haber padecido un IAM previo, manifiesta un riesgo de presentar IAM y de mortalidad cardíaca similar a los pacientes no diabéticos con historia previa de IAM. Este hecho, suficientemente contrastado, ha sugerido que los pacientes con DM deben ser inicialmente tratados con pautas de actuación similares a las preconizadas en los pacientes coronarios (prevención secundaria). Un reciente estudio realizado en el norte de Europa (Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: ) comparó la mortalidad a siete años de IAM fatal y no fatal entre sujetos con DM sin IAM previo, sujetos sin DM y sin IAM previo, así como sujetos con IAM previo diabéticos y no diabéticos. Los diabéticos con IAM fueron los de peor pronóstico, pero lo más llamativo fue la similitud entre las curvas de supervivencia de DM sin IAM y pacientes sin DM pero con IAM previo. En ambos casos la tasa de eventos se aproximó al 20% en siete años (equivale al 29% en 10 años). Estos y otros datos similares han sugerido la conveniencia de tratar a los sujetos con DM de forma similar a las pautas agresivas comúnmente preconizadas en prevención secundaria. No obstante, otro gran estudio en población diabética (Turner RC. UKDPS 23. BMJ 1998; 316: ) encontró un RC mucho menor (11% en 10 años), probablemente porque el perfil de los factores de riesgo era mucho más favorable, concretamente el cLDL medio en el estudio de Haffner era de 190 mg/dl frente a 128 mg/dl en el UKDPS, lo cual puede considerarse una razón más para valorar el riesgo coronario en el paciente diabético. No diabéticos Diabéticos tipo 2 Haffner SM . N Engl J Med 1998; 339;

28 Event rates for cardiovascular mortality in men (A) and women (B) stratified by age and sex in relation to diabetes mellitus (DM) and a prior MI. Esta figura es la de mortalidad cardiovascular. En mujeres si que el riesgo es ligeramente menor que en hombres Siguen en 5 años a todos los daneses por encima o igual de 30 años (más de 3 millones de personas), de estos son DM que requieren tratamaeinto hipoglucemiante y han tenido IAM. Los riesgos fueron similares para todos los tipos de de Dm Patients requiring glucose-lowering therapy who were 30 years of age exhibited a cardiovascular risk comparable to nondiabetics with a prior myocardial infarction, regardless of sex and diabetes type. Therefore, requirement for glucose-lowering therapy should prompt intensive prophylactic treatment for cardiovascular diseases. Circulation. 2008;117:

29 Diabetes Care 33:2004–2009, 2010 El objetivo de este estudio fue determinar si el riesgo a largo plazo es diferente en diabéticos tipo 2 que en pacientes con un primer IAM . Pacientes entre 30 y 74 años. 4410 p con DMII y 2150 con un primer IAM sin diabetes. Los diabéticos son reclutados en 53 centros de atención primaria y los IAM en 10 hospitales

30 n=2260 n=2154 Diabetes Care 33:2004-2009. September 2010 p  0,001
Pacientes seguidos durante 10 años, entre 30 y 74 años, los DM reclutados en 53 centros de atención primaria y los IAM en 10 hospitales. La incidencia fue menor en el grupo de diabéticos- y el riesgo ajustado fue tb menor y tb significativo por subgrupos de duración de la DM (>o< 8 años), tipo de tratamiento (dieta solo, solo drogas o insulina) Los pacientes con Dm d e> 8 años, que reciben insulina y HB g >7 tienen un mayor riesgo y significativamente que los que tiene antigüedad de DM<8, , que reciben solo dietao drogas orales y tiene Hb g<7 Conclusión: la DM II no es un equivalente de enf.coronaria en el pais estudiado, reconocen que en paises de mayor riesgo puede ser que no se tengan iguales resultados. n=2260 n=2154 Diabetes Care 33: September 2010