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Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH SESION ACADEMICA DE LA ASOCIACION BOGOTANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Mayo 3 de 2006, Santa Fe de Bogotá WHO GLOBAL PROGRAMME.

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1 Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH SESION ACADEMICA DE LA ASOCIACION BOGOTANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Mayo 3 de 2006, Santa Fe de Bogotá WHO GLOBAL PROGRAMME TO CONQUER PRE-ECLAMPSIA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EVIDENCIA ACTUAL

2 INCIDENCIA (%) 1.3 – – 2.8 AMERICA LATINA: Preeclampsia 6.1 (Abril/2006) Eclampsia 0.3 # ESTIMADO DE CASOS DE PREECLAMPSIA/AÑO – – # ESTIMADO DE CASOS DE ECLAMPSIA/AÑO – – MUERTES MATERNAS POR PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA POR AÑO – – 148 Villar y col. Int J Gynaecol Obstet 2004;85 Suppl 1:S:28-41 MAGNITUD DEL PROBLEMA PAISES EN PAISES DESARROLLO DESARROLLADOS

3 PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA PREVENCION PRIMARIA Evitar la ocurrencia de la enfermedad PREVENCION SECUNDARIA Interrupción del proceso de la enfermedad antes que emerjan las manifestaciones clínicas PREVENCION TERCIARIA Prevención de las complicaciones causadas por la enfermedad

4 PREVENCION PRIMARIA Edad materna: <35 años Peso materno pre-gestacional (IMC<26.1 kg/m 2 ) Intervalo intergenésico 2-5 años Factor paterno Cambio de pareja Pareja de bajo riesgo Cohabitación sexual (>12 meses) Exposición de esperma Tabaquismo Prevención/tratamiento de infecciones ?

5 PREVENCION SECUNDARIA Intervención No de estudios EXPTCONTROLRR (IC 95%) Consejería nutricional 117/968/ ( ) Suplementación proteica-energía proteica-isocal /258 23/391 28/258 23/ ( ) 1.00 ( ) Restricción proteina-energía en obesas 217/14215/ ( ) Restricción de sal210/2949/ ( ) Magnesio234/23540/ ( ) Zinc477/96789/ ( )

6 ASPIRINA Subgrupo No de estudios EXPTCONTROLRR (IC 95%) Riesgo moderado 24717/ / ( ) Riesgo alto19323/ / ( ) Total431040/ / ( ) Dosis 75 mg/día 22961/ / ( ) Dosis >75 mg/día 1971/ / ( )

7 SUPLEMENTACION CON CALCIO PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO Estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciegoEstudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego Perú, Argentina, Egipto, Suráfrica, India, Vietnam Poblaciones con baja ingesta de calcio: <600 mg/dia 1.5 g/dia de calcio vs placebo (<20 semanas) No de mujeres participantes: Calcio = Placebo = Placebo = Análisis estratificado: 20 ; >20 años Análisis estratificado: 20 ; >20 años <16 ; 16 semanas <16 ; 16 semanas Villar y col. Am J Obstet Gynecol 2006;194:

8 SUPLEMENTACION CON CALCIO PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO Medida de resultado: Indice de morbi-mortalidadMedida de resultado: Indice de morbi-mortalidad materna severa : al menos una de las siguientes: materna severa : al menos una de las siguientes: Preeclampsia severa o de inicio temprano (<32 ss) Preeclampsia severa o de inicio temprano (<32 ss) Eclampsia Eclampsia Sindrome HELLP Sindrome HELLP Abruptio placentae Abruptio placentae Insuficiencia renal Insuficiencia renal Admisión materna a UCI Admisión materna a UCI Muerte Muerte

9 SUPLEMENTACION CON CALCIO PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO Calcio Placebo RR (IC 95%) Calcio Placebo RR (IC 95%) Preeclampsia y/o eclampsia 171/ / ( ) Preeclampsia severa 35/ / ( ) Eclampsia 17/ / ( ) Preeclampsia <32 sem 19/ / ( ) Hipertensión gestacional 442/ / ( ) Hipert. gestacional severa 43/ / ( ) Abruptio placentae 17/ / ( ) Admisión materna a UCI 116/ / ( ) Muerte materna 1/4151 6/ ( ) Morbilidad severa y/o mortalidad materna 167/ / ( )

10 SUPLEMENTACION CON CALCIO PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO MUJERES CON BAJA INGESTA DE CALCIO Calcio Placebo RR (IC 95%) Calcio Placebo RR (IC 95%) Parto pretérmino <37 sem (%) ( ) Parto pretérmino <32 sem (%) ( ) Bajo peso al nacer (%) ( ) UCIN 7 dias (%) ( ) Muerte fetal 105/ / ( ) Mortalidad neonatal 37/ / ( ) 20 años Parto pretérmino <37 sem 0.82 ( ) Parto pretérmino <32 sem 0.64 ( )

11 CALCIO Subgrupo No de estudios EXPTCONTROLRR (IC 95%) Riesgo bajo6188/ / ( ) Riesgo alto59/28154/ ( ) Total11367/ / ( ) Ingesta calcio adecuada4169/ / ( ) Ingesta calcio inadecuada7198/ / ( )

12 PREVENCION SECUNDARIA NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT) ASPIRINA Total: 68 Moderado riesgo: 118 Alto riesgo: 18 CALCIO Total: 74 Baja ingesta: 67 Muerte materna/morbilidad severa: 100

13 ACEITE DE PESCADO Estudio No de estudios EXPTCONTROLRR (IC 95%) Revisión Cochrane / / ( ) Onwude138/11335/ ( ) Salvig18/2662/ ( ) Olsen HIE previa155/16761/ ( ) Olsen Emb. Gemelar / / / / ( ) 0.92 ( )

14 RESULTADO No DE ESTUDIOS NRR (IC 95%) Preeclampsia ( ) Pequeño edad gestacional Parto pretérmino ( ) 1.38 ( ) ANTIOXIDANTES VITAMINAS E y C

15 ADMINISTRACION DE VITAMINAS E y C PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES DE ALTO RIESGO MUJERES DE ALTO RIESGO Estudio aleatorizado, doble ciego, 2404 mujeresEstudio aleatorizado, doble ciego, 2404 mujeres con factores de riesgo para preeclampsia con factores de riesgo para preeclampsia Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo (segundo trimestre) (segundo trimestre) Resultados Antioxidantes Placebo RR (IC 95%) Antioxidantes Placebo RR (IC 95%) Preeclampsia 181/ / ( ) Bajo peso al nacer 387/ / ( ) Peso bajo para la EG 294/ / ( ) Poston y col. Lancet 2006;367:

16 ADMINISTRACION DE VITAMINAS E y C PARA LA PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA EN MUJERES DE ALTO RIESGO MUJERES DE ALTO RIESGO Estudio aleatorizado, doble ciego, 1877 nulíparasEstudio aleatorizado, doble ciego, 1877 nulíparas Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo Vitamina E (400 UI) + Vitamina C (1 g) vs placebo (14-22 semanas) (14-22 semanas) Resultados Antioxidantes Placebo RR (IC 95%) Antioxidantes Placebo RR (IC 95%) Preeclampsia 56/935 47/ ( ) Muerte fetal, neonatal 12/935 17/ ( ) 0.87 Peso bajo para la EG 80/935 92/ ( ) Muerte materna o morbilidad severa 94/935 73/ ( ) Rumbold y col. NEJM 2006;354:

17 L-ARGININA L-citrulina L-arginina Oxido nítrico Oxido nitrico sintetasa 1996 Helmbrecht Inhibición de óxido nítrico sintetasa con N omega-nitro-L- arginine methyl ester (L-NAME) induce sindrome similar a la preeclampsia en ratas embarazadas el cual fue revertido con la administración de L-arginina

18 L-ARGININA 1998 Holden Niveles más altos de asymmetric dimethyl arginina (ADMA, inhibidor natural de la síntesis de ON) y niveles más bajos de L-arginina en plasma de preeclámpticas 1999 Facchinetti Infusión de L-arginina redujo significativamente la presión sanguínea en preeclámpticas mediante la liberación de óxido nítrico 2001 D'Aniello Concentraciones plasmáticas de L-arginina están reducidas significativamente en mujeres embarazadas con preeclampsia

19 L-ARGININA 2004 Staff Ensayo clínico controlado: 30 mujeres preeclámpticas (28-36 semanas) asignadas a L-arginina 12 gramos VO/dia/5 dias (n=15) o placebo (n=15). No diferencias en PAD entre los dos grupos a los 2 días de intervención 2005 Kim Concentraciones plasmáticas de L-arginina están reducidas significativamente en mujeres embarazadas con preeclampsia. No diferencias en concentraciones de ADMA

20 L-ARGININA 2005 Rytlewski Ensayo clínico controlado: 61 preeclámpticas recibieron 3 g/dia de L-arginina (n=30) o placebo (n=31) durante 3 semanas. Los valores de PAS, PAD y PAM fueron significativamente más bajos en el grupo de L-arginina El tratamiento con L-arginina incrementó en forma significativa la excreción urinaria de nitritos/nitratos y los niveles pIasmáticos de l-citrulina. No hubo cambios en las concentraciones plasmáticas de L-arginina, l-ornitina y argininas metiladas (ADMA, SDMA, L-NMMA)

21 L-ARGININA 2006 Hladunewich Ensayo clínico controlado: 45 preeclámpticas recibieron 3 g/dia de L-arginina o placebo hasta el dia 10 posparto. Incremento significativo de niveles de arginina sérica. No diferencias significativas en niveles de óxido nítrico, ADMA y endotelina-1. No diferencias significativas en PAM, tasa de filtración glomerular y proteinuria.

22 CONCLUSIONES Aspirina reduce el riesgo de preeclampsia en especial en mujeres de alto riesgo Calcio reduce el riesgo de preeclampsia en mujeres con ingesta inadecuada de calcio. Reducción del riesgo de muerte materna, morbilidad materna severa y mortalidad neonatal Pendiente evaluación de antioxidantes Intervención promisoria: L-arginina

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