GRAN QUEMADO GUIA MINSAL 2007.

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1 GRAN QUEMADO GUIA MINSAL 2007

2 Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

3 En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años. Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos, provocan además un enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida

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5 DIFERENCIAS ADULTO - NIÑO
Labilidad hídrica. Los niños tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de líquidos en un lactante representa la mitad de su líquido extracelular. El adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas. Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. Al mismo tiempo es más fácil su recuperación. La piel infantil es más fina, por lo que un mismo agente produce en el niño quemaduras más profundas que en el adulto. El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.

6 Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. Así la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminución de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el niño tiene menos superficie disponible para injertos. Existen diferencias también en la función renal y en los sistemas cardíaco y respiratorio.

7 Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).

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10 En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
1.La extensión de las quemaduras 2.La profundidad de las quemaduras 3.La localización de las quemaduras 4.La edad del paciente 5.La gravedad

11 Para diagnosticar la extensión de la quemadura se recomienda utilizar:
Para calcular, en términos de porcentaje, la extensión de una quemadura de los segmentos corporales de un niño, se usa la regla de la palma y en los mayores de 9 años, la regla de los 9.

12 En niños (0-15 años), la tabla o la gráfica de Lund y Browder:

13 Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones más conocidas en nuestro país: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns association), respetando la correlación entre ellas.

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17 esquema quemadura tipo A Eritematosa
Enrojecimiento, dolor, edema leve, no forman ampollas cuando son muy superficiales. A menudo, la piel se pone blancas al presionar sobre la zona quemada.

18 Esquema quemadura tipo A Flictenular

19 Esquema quemadura tipo AB
Son más graves y afectan la epidermis y dermis. Estas quemaduras provocan ampollas, dolor y enrojecimiento. La piel presenta manchas que van del blanco al rojo oscuro.

20 Esquema quemadura tipo B
-Afecta la epidermis, dermis, hipodermis e incluso estructuras adyacentes (músculos, nervios, tendones e incluso tejido óseo). -Son lesiones hundidas y de superficie seca, formando costras de color café oscuro (escaras). -La superficie afectada, presenta un aspecto amarillento o calcinado. -Hay escaso dolor ,o no lo hay, debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas

21 Localizacion: Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional: - cara - cuello - manos y pies - pliegues articulares - genitales y periné - mamas

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24 Edad El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: - Pacientes < 2 años - Pacientes > 60 años

25 Gravedad

26 De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en: ÍNDICE PRONÓSTICO 21-40 Leve: sin riesgo vital 41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones 71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30% Crítico: Mortalidad 30-50% > 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

27 Evaluación y manejo Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: A  Vía aérea con control de columna cervical. B  Ventilación. C  Circulación D  Déficit neurológico. E  Exposición con cuidado temperatura ambiental. F  Resucitación de fluidos.

28 a) VIA AEREA - Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado. - Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.

29 b) VENTILACIÓN Asegurar oxigenación y ventilación Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda Control gasométrico seriado según necesidad Rx tórax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía áerea.

30 c) CIRCULACIÓN Accesos intravenosos periféricos y central si corresponde deben ser establecidos preferentemente en áreas no quemadas. Línea arterial para monitoreo y exámenes. Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras.

31 a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland. 4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kios 20 ml por kilo peso > 20 kilos El volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA DIURESIS HORARIA.

32 Monitorización Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.
Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad. Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras horas. El balance hídrico

33 b. Segundo día: la reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g%.

34 Soporte Nutricional: Todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser evaluado por equipo de Nutrición. El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes. Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde. La nutrición parenteral es de excepción; usar en caso de no lograr adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.

35 Analgesia: • Uso de analgesia en infusión continua al ingreso según protocolos locales. (ANEXO 4) Prevención y control de Infecciones: No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos.

36 d) DÉFICIT NEUROLÓGICO - Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. - Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico. e) EXPOSICIÓN - Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.

37 Ademas…. Investigar existencia de comorbilidades
Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación mecánica. Exámenes básicos iniciales: Hemograma Gases arteriales Electrolitos plasmáticos Pruebas de coagulación Perfil bioquímico. Clasificación grupo y Rh

38 Niveles de COHb si corresponde.
Evitar enfriamiento, normotermia permanente. Cabecera elevada a 30 grados para limitar la formación de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión.

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40 El Rol del Equipo de Enfermería, tiene un papel protagónico fundamental en la atención integral del niño que ha sufrido lesiones por quemaduras. La Atención de Enfermería en el quemado, requiere que se desarrollen capacidades cognitivas y técnicas para enfrentar no solo al niño lesionado, sino también a toda una familia en estado de desaliento emocional. Por ello es necesario un ambiente Terapéutico adecuado que disminuya el estrés y permita manejar efectivamente El Dolor.

41 La participación activa de los padres favorece a una curación más efectiva. La explicación de las técnicas y de los cuidados que le brindemos, proporciona tranquilidad y confianza tanto a los padres como al niño. Debemos considerar a la familia como parte integral de los cuidados desde el ingreso hasta el alta del paciente.

42 Intervención de Enfermería en el manejo del dolor :
En todas las etapas del proceso de curación y recuperación, el niño quemado experimenta dolor que fluctúa en su intensidad dependiendo del grado de la quemadura, de los procedimientos que se le practiquen, de la capacidad de adaptación y del umbral al dolor.

43 Valorar el grado del dolor, reconociendo la necesidad de dosis extras de analgésicos ó la modificación de las dosis El analgésico debe administrarse de forma que su efecto máximo coincida con el momento de las curaciones Evaluar la efectividad del analgésico administrado.

44 Diagnosticos Alteración de bienestar, dolor relacionado con quemadura, evidenciado por: irritabilidad, taquicardia, llanto, expresión o descripción de dolor.  Riesgo potencial de shock hipovolémico secundario a quemadura profunda o extensa (en niños mayores de 2 años: mayor de un 10%; en niños menores de 2 años: mayor del 8%) Riesgo potencial de ansiedad: temor, con relación a evolución de la herida, curaciones y daño a la imagen corporal.

45 Riesgo potencial de alteración del proceso de cicatrización: secundario a acciones inadecuadas en la curación de heridas.