Protección Patrimonial en Instituciones de Salud

Presentación del tema: "Protección Patrimonial en Instituciones de Salud"— Transcripción de la presentación:

1 Protección Patrimonial en Instituciones de Salud
INTRODUCCIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS Dr. Fabián Vítolo

2 (Real Academia Española. Primera Acepción )
Riesgo Contingencia o proximidad de un daño. (Real Academia Española. Primera Acepción )

3 Riesgos Visión Tradicional
Riesgos Puros Riesgos Especulativos El principal foco de este seminario está puesto sobre las pérdidas accidentales, es decir de aquellos contratiempos,o accidentes inesperados que no provienen de la operativa normal de la entidad. Sin embargo, las pérdidas accidentales constituyen una parte pequeña del gran mundo del riesgo, ya que no contempla otros riesgos que son tanto o más importantes para el bienestar de una institución. Hay diferentes opiniones acerca de lo que significa “accidental” y por lo tanto del espectro de acción del administrador de riesgos. Existen por definición dos tipos de riesgos: Riesgos Puros: Situaciones que sólo ofrecen dos posibles evoluciones: pérdida o no pérdida (lo mejor que puede pasar es seguir igual. Riesgos Especulativos: (Speculative Risks, Business Risks): Situaciones inciertas que ofrecen tres evoluciones posibles: Ganancia, pérdida o “Empate” (no gain no loss). Las empresas (las de salud no son la excepción) toman estos riesgos con la esperanza de ser rentables, deganar. EN LA VISIÓN ESTRECHA, TRADICIONAL DE LA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS, LA FUNCIÓN DEL RM ERA LA DE CONTROLAR Y FINANCIAR LAS PÉRDIDAS PROVENIENTES DE LOS RIESGOS PUROS Y NO AYUDAR A TENER GANANCIAS DE LOS RIESGOS ESPECULATIVOS

4 Riesgos Especulativos
Riesgos de Liquidez Riesgos del Mercado Riesgos Políticos Riesgos Tecnológicos Pérdida de Prestigio Algunos profesionales no hacen distinciones entre situaciones de riesgo puro o especulativo. Para ellos, el término “accidental loss” se refiere a todos los efectos adversos de eventos no planeados, tanto de los clásicos imprevistos tradicionales (daños, incendios, terremotos, etc)., como los que surgen de situaciones especulativas (huelgas, baja de la bolsa, situaciones políticas, etc). Las cinco categorías de riesgo que se incluyen en esta visión amplia de la administración de riesgos son 1. Riesgos Materiales (“Casualty &Property): Situaciones imprevistas, que producen daño a la propiedad o a las personas (terremotos, incendios, juicios ). Incluye liability. 2. Riesgos de Liquidez: No tener el suficiente cash o activos líquidos para funcionar normalmente 3. Riesgos del Mercado: No tener mercado para poder comprar o vender bienes o servicios 4. Riesgos Políticos: Excesivas restricciones gubernamentales, impuestos, corrupción 5. Riesgos Tecnológicos: No adaptarse a los cambios tecnológicos necesarios Aquellos que eliminan las distinciones entre riesgos puros y especulativos sostienen que la preocupación fundamental del RM profesional debería ser la capacidad de la organización para sobrellevar sus pérdidas, independientemente se originen en incendios, juicios o pobres decisiones de negocios. Tanto puede destruir una organización un terremoto como una mala inversión. El RM debería manejar ambos tipos de exposiciones. Si bien el RM se focaliza principalmente en las exposiciones a riesgos puros también ayudan a alcanzar los objetivos de negocios mejorando la eficiencia operativa.

5 Riesgos Puros (Accidentales)
Sólo tienen la probabilidad de transformarse en pérdida (perder o no perder). Suelen ser el principal “blanco” de los Administrador de Riesgos en Salud.

6 ¿Qué daños debemos evitar en una institución de salud?
Daños a las personas (pacientes, empleados, visitantes) Daño al patrimonio (juicios, costos de eventos adversos y procesos ineficientes, pérdida de prestigio, paralización de operaciones, catástrofes, etc)

7 Riesgo Cada una de las contingencias que pueden ser objeto de un contrato de seguro. (Real Academia Española. Segunda Acepción)

8 Exposiciones a Riesgo que pueden ser aseguradas
RC Profesional RC Extracontractual (Comprensiva) Atinentes al Personal: Accidentes de Trabajo (ley ); Muerte (Seguro de vida obligatorio, Decreto 1567/74); Muerte e Incapacidad (ley de Contrato de Trabajo ) Residuos Patogénicos (Ley 11347) Residuos Peligrosos (Ley 24051)

9 Exposiciones a riesgo que pueden ser aseguradas
Carteles Ascensores y Montacargas Calderas Guarda de vehículos (a título oneroso o no) Suministro de Alimentos Directores y Gerentes de S. A. Todo Riesgo Construcción y Montaje

10 Exposiciones a Riesgo que pueden ser aseguradas
Seguro Técnico (Rotura de Equipos) Visitantes Robo: Valores en caja; Valores en Tránsito; Equipos/Bienes RC Producto (Art.40 Ley 24240) Incendio: Edificio; Contenido; Pacientes; Linderos Rotura de Cristales

11 Exposiciones a Riesgo que pueden ser aseguradas
Fidelidad de los Empleados Vehículos (Ej. Ambulancias) Armas de Fuego Daños por Agua u otras sustancias Accidentes Personales Etc.

12 Administrar 1. Gobernar, ejercer la autoridad o el mando sobre un territorio y sobre las personas que lo habitan. 2. Dirigir una institución. 3. Ordenar, disponer, organizar, en especial la hacienda o los bienes. Diccionario de la Real Academia Española

13 ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS DEFINICIÓN
Proceso sistemático de: de los riesgos potenciales y actuales de daño a las personas y pérdidas financieras TRATAMIENTO EVALUACION ANALISIS IDENTIFICACION

14 Evolución Seguridad e Higiene Medicina Legal Administración de Riesgos
Década 1980 Juicios Mala Praxis Administración de Riesgos Década 1990 Aseguradoras Seguridad del Paciente Década 2000 Informe Errar es Humano

15 INTERFASE CALIDAD-RIESGO
Actividades Actividades de de Administración de Riesgos Control de Calidad Manejo de Siniestros Encuestas de Satisfacción Manejo de Seguros Manejo de Quejas Salud laboral-ART Medidas disciplinarias Seguridad Utilización eficiente ndicadores de Calidad Herramientas Conjuntas Identificación de problemas Foco en el Paciente Acciones Correctivas Educación del Staff Base de Datos Reportes al Directorio Análisis y Monitoreo continuo

16 ¿Daño a las personas? (Pacientes)

17 “Errar es Humano” Corrigan, Kohn and Donaldson US Academy of Sciences / Institute of Medicine, 2000
De cada 33,6 millones de admisiones hospitalarias en USA se producen entre 44,000 y 98,000 muertes evitables (En sus valores más bajos sería la 8vacausa más frecuente de muerte por delante del SIDA (16,516 muertes pa), cancer de mama (42,297 muertes pa) El Iom fue creado en 1970 por la Academia nacional de Ciencias de los EE.UU nombrando a miembros relevantes de las profesiones apropiadas para la evaluación continua de las políticas de salud pública. Bajo la Constitución de los Estados actúa como asesor del Gobierno federal Un número importante de norteamericanos son dañados como resultado del accionar médico. Como vimos dos grandes estudios de admisiones hospitalarias uno en New York, usando datos de 1984 y otro en Colorado y Utah, usando datos de 1992 encontraron que la proporción de admisiones hospitalarias que sufren eventos adversos es de 2,9 y 3,7 respectivamente. 58% prevenibles en New York y 53% en Colorado y Utah. Los eventos adversos prevenibles son una causa mayor de muerte en USA. Cuando los resultados de estos dos estudios se extrapolan a las 33,6 millones de admisiones hospitalarias en USA en 1997 se concluye que al menos y tal vez hasta mueran en los hospitales cada año como resultado de errores médicos. Aún usando la estimación menor, la muerte en hospitales debidas a eventos adversos prevenibles exceden las muertes por Sida, Accidentes Vehiculares y Ca de mama. . 1984 New York -2.9% de las admisiones sufrieron un evento adverso, 58% de los cuales era prevenible 1992 Colorado and Utah - 3.7% de las admisiones sufrieron un evento adverso, 53% de los cuales era evitable

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19 ¿Daño a las personas?(Empleados)
10,9 accidentes de trabajo por cada 100 trabajadores comparada con una media norteamericana de 6.6 (US Dept of Labour, ) En EE.UU, cada 4 días muere un trabajador de la salud en el trabajo( 33% homicidios, 50% transporte, 17% other) (Charney and Fragella 1999) En el Reino Unido se notifican por año accidentes de trabajadores de la salud al NHS

20 ¿Daño al Patrimonio? Costos de Juicios (responsabilidad profesional, laborales, etc) Costos de eventos adversos (estadía, tratamientos, etc) Costos de la medicina defensiva Costos de la paralización de operaciones Costos de robos Costos de catástrofes

21 Los costos de los juicios por mala praxis Prestadores Privados
Procesos en curso por $ millones 1 de cada 5 médicos enfrenta una demanda Solo el 6% de los juicios con sentencia condenatoria 50% de las costas aún con sentencia favorable Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, 2006

22 Los costos de los juicios por mala praxis Datos relevados en Obras Sociales
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud, 2006

23 RC Médica en Argentina Monto promedio de demanda: $ a $ Históricamente se cierran por el 20% del monto demandado. Tiempo promedio entre el acto médico y el reclamo: 18 meses Tiempo promedio de las sentencias: 7 años Cierre en mediación: 30% (sólo CABA y Río Negro) Cierre en acuerdo extrajudicial 10% 25% de los juicios se pierden Al menos 60% de los profesionales con algún tipo de cobertura 70% con beneficio de litigar sin gastos 80% de las mediaciones cerradas sin acuerdo no prosperan

24 Argentina Praxis Médica Grandes Costos
Expresado en Miles MALA PRAXIS MEDICA (u$s) ($) Monto promedio de condena judicial 100 200 300 400 Monto total de las sentencias condenatorias 19.000 Monto total de las conciliaciones 5.000 25.000 Honorarios y Costas de juicios ganados por médicos 8.000 40.000 Total de Década 32.000 Fuente: Fecliba – Fundación Isalud

25 “Errar es Humano” Corrigan, Kohn and Donaldson
¿Daño al patrimonio? “Errar es Humano” Corrigan, Kohn and Donaldson US Academy of Sciences / Institute of Medicine, 2000 Costos totales para la economía Norteamericana de muertes evitables debido a eventos adversos evitables $17 - $29 Bn pa Los costos debidos a eventos adeversos prevenibles representan el 2% de la demanda de atención de USA La suma de los costos directos e indirectos de los eventos adversos prevenibles en el sistema de salud es > que la suma de costos directos e indirectos de tratamiento de HIV/SIDA Los errores de medicación “matarían” más norteamericanos (7000 p/a) que los accidentes de trabajo de cualquier índole (~6,000pa)

26 ¿Daño al patrimonio? La medicina es una actividad de riesgo….. Para los financiadores Se pierde un promedio de $4700 por admisión a causa de errores de medicación evitables (2 US teaching hospitals) (Bates, Spell and Cullen,1997) En UK NHS pacientes por año sufren incidentes clínicos no fatales permaneciendo un promedio de 6 días extra en el hospital a un costo de £730M pa (Vincent et al, 1999) El costo de las infecciones intrahospitalarias en el Servicio Nacional de Salud Británico (UK NHS) supera el £1billion (National Audit Office, 2000)

27 Los Costos de los Eventos Adversos
Vincent C. et al. Adverse Events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001: 322:517-9

28 Los Costos de los Eventos Adversos
Fte: Aranaz et al. Grupo de trabajo del Proyecto IDEA. Incidencia e impacto de los efectos adversos en dos hopspitales. Revista Calidad Asistencial 2005; 7: 17

29 Los costos de las infecciones intrahospitalarias
Los pacientes adultos de especialidades comunes que desarrollaron infecciones intrahospitalarias (IH) tuvieron una estancia 2,5 veces más prolongada e incurrieron en costos hospitalarios tres veces más altos. El costo de las infecciones nosocomiales para el sector salud de Inglaterra se calcula en unos millones de Euros al año Si a través de un programa de control de infecciones eficaz se pudiera reducir la incidencia de IH en un 10% podrían ahorrarse aprox. 150 millones de Euros al año Plowman R, et.al: The socio-economic burden of hospital acquired infection London: PHLS,

30 ¿Daño al patrimonio? Empleados
Las ausencias por enfermedad le cuestan al NHS Británico £700M pa. El promedio en los trabajadores de la salud es del 5% comparándose con un promedio nacional para todos los trabajadores del 3.7%. Esto significa un gasto de £200M de gastos en exceso de la media. (Williams, Mitchie, Pattani, 1998) Las ausencias por enfermedad en el sector sanitario de USA son del 8.7% comparándose con un promedio nacional de 6,1%(Dept of Labour, 1995) 450,000 accidentes reportados por año al Servicio Nacional de Salud Británico a un costo >£154M (NAO, 1995) Las ausencias por enfermedad le cuestan al NHS £700M pa Dr. Fabián VítoloMedicina Legal UCA 2008

31 ¿Daño al patrimonio? Empleados
UK Health and Safety Commission, 1999 “Ausentismo promedio por trabajador por año debido a enfermedad profesional o accidente de trabajo Fuerzas Armadas 0.30 Construcción Minas de Carbón 2.35 Enfermería Promedio para todas 0.71 las ocupaciones Dr. Fabián Vítolo Medicina Legal UCA 2008

32 ¿Daño al patrimonio? Medicina Defensiva Harris Interactive Survey 2003
79% de los médicos indica más estudios de los que debiera si se basara exclusivamente en su juicio profesional 74% de los médicos deriva a especialistas más de lo que considera médicamente indicado 51% recomienda procedimientos invasivos para confirmar diagnósticos (ej: biopsias) de lo que indicaría si no existiera el temor a ser demandado 41% prescriben más medicamentos (principalmente atb. De lo que prescribirían basándose exclusivamente en su juicio profesional. Dr. Fabián VítoloMedicina Legal UCA 2008

33 MEDICINA DEFENSIVA 12 a 40 billones de dólares por año
American Journal Of Medicine, Vol 93

34 Medicina Defensiva-Costos Estimados Kessler & McClellan (Standford University)
“Las reformas legales que disminuyan directamente la presión sobre los prestadores llevarán a una reducción del gasto en salud entre el 5% al 9% sin efectos sustanciales sobre los índices de morbimortalidad” (1996) “Las reformas legales reducirían los gastos de la medicina defensiva entre US$ 69 y US$ 124 billones en el 2001, o entre 3.2 y 5,8 veces la cantidad de las primas de malapraxis (2003)

35 PROCESO 1. Identificación
2. Desarrollo de técnicas de tratamiento del riesgo 3. Selección de la mejor técnica 4. Implementación 5. Monitoreo

36 Establecer el contexto
Identificar los Riesgos Analizar los Riesgos COMUNICAR Y CONSULTAR COMUNICAR Y CONSULTAR Evaluar los Riesgos Tratar los Riesgos

37 IDENTIFICACIÓN

38 Preguntas básicas del administrador de riesgos
¿Cuán malo Puede ser? ¿Hay que hacer algo? ¿Qué puede salir mal? ¿Mal para quién? ¿Con qué Frecuencia?

39 Clasificación del Riesgo
¿Qué puede salir mal?¿Mal para quién? Clasificación del Riesgo PACIENTES PERSONAL OPERACIONES FINANZAS Error de medicación Caídas Úlceras por decúbito Oblitos Error de lado o paciente Suicidio Complicación anestésica Infecciones Error diagnóstico Daño obstétrico Infiltración de vías Quemaduras Infiltraciones Extubación Broncoaspiración Etc, Etc, Etc, Accidentes Labor. Enfermedades Prof Violencia Burn Out Etc. Rotura de Equipos Incendios Inundaciones Neces. Evacuar Baja de contratos Etc. Menor liquidez Juicios laborales Amparos Juicios RC Juicios Praxis Fraudes Impuestos Etc. Etc, Dr. Fabián Vítol Medicia Legal UCA 2008

40 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Propósitos
Detección precoz de eventos adversos haciendo posible entonces la pronta investigación e intervención destinada a abolir o reducir la pérdida financiera asociada con dicho evento. Desarrollo de un cuerpo de conocimientos (base de datos) para identificar tendencias sobre las cuales desarrollar estrategias preventivas La identificación de riesgos es el primer paso del proceso de administración deriesgos del cual hablábamos. Mediante el mismo, el RM toma conciencia de los riesgos a potenciales pérdidas que existen en el sanatorio, prepaga u hospital. Es el paso más importante, ya que no se puede tratar lo que no ha sido debidamente identificado. Una vez identificadas se deberá definir el costo que estas situaciones negativas le genera a la institución (Cuántos pesos nos cuesta o nos puede llegar a costar) La identificación de riesgos tiene dos propósitos: (Diapo) Dr. Fabián Vítolo Medicina Legal UC 2008

41 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Fuentes de Información Interna
Sistemas de Notificación Investigación de Ocurrencias Quejas de Pacientes Encuestas de Satisfacción Inspecciones de terreno Ateneos de Morbimortalidad Las fuentes de información para identificar riesgos pueden ser internas de la organización o externas. Algunas de las fuentes externas (informes de las compañias de seguros, fallos judiciales, publicaciones, etc) son también importantes para analizar la probabilidad y potencial gravedad de la pérdida. Muchas de las fuentes enumeradas en esta lista no han sido utilizadas tradicionalmente por los risk managers, mientras que otras son de uso frecuente. Armado con esta información, los administradores pueden apuntar hacia programas proactivos de prevención en lugar de programas reactivos destinados a minimizar el impacto de las pérdidas una vez que ocurren.

42 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Fuentes de Información Interna (cont)
Historias Clínicas Archivos de Acreditación de Personal Tasas de Utilización de farmacia y hemoterapia Normas y procedimientos Informes del comité de control de infecciones Informes del dep. de mantenimiento Informes de Auditoría (médica y financiera) Historia siniestral Contratos de Seguro

43 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Fuentes de Información Externa
Auditorías de Organismos de Acreditación Auditorías de Terceros Pagadores Informes de las Compañías de Seguros Informes de Consultorías Guías de práctica profesional Jurisprudencia Leyes, regulaciones, estándares Bases de datos

44 SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Notificación de Errores Incidentes Eventos Adversos Accidentes Cuasiaccidentes Peligros Eventos Centinela

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46 Pirámide de Heinrich 1 30 300

47 ¿Por qué incluir a los “casi accidentes”?
Deben ser considerados juntos con los eventos donde se produce un daño al paciente para poder hacer una estimación más precisa del riesgo Menos problemas culturales Anónimos No hay daño directo al paciente No hay peligro de litigiosidad Más identificado con control de calidad.

48 El reporte sólo será útil si sirve para:
Contar una historia Generar una acción Brindar feedback

49 Características de un sistema de notificación exitoso
No punitivo Confidencial Independiente Análisis por expertos Rapidez Orientado a los sistemas Participativo

50 NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Limitaciones
Falta de cumplimiento del personal Falla para identificar eventos de gravedad Identificada con una función de enfermería Percibida como una función de seguridad e higiene y no relacionada con eventos clínicos Baja prioridad. Papelería de rutina Falta de cumplimiento por temores de represalias o responsalibilidad profesional. No deseos de alcaheute Muchos de los eventos más frecuentemente notificados (ej caídas, errores de medicación, robo de objetos personales, et.) han demostrado no ser una fuente de pérdida importante, mientras que otros eventos más severos vinculados con tratamientos y procedimientos médicos no lo son. El personal frecuentemente pregunta cuándo hay que llenar un reporte. La respuesta debería ser que nunca es inapropiado. “report de enfermería” no afecta a los médicos y otros profesionales. Un problema vinculado a esto es cuando los médicos se niegan a llenar un formulario por que podría prevenir la recurrencia de ese hecho “mantenimiento” ¡más papeles! Trabajo administrativo de rutina que resulta en notificaicones tardías, incompletos o falta de notificación.

51 Notificación de incidentes, errores y eventos adversos Barreras
El tipo de conducta y la consecuencia que el incidente a tenido para el paciente influye significativamente en la probabilidad de que dicha conducta sea reportada. Los profesionales son renuentes a notificar incidentes a sus jefes (Los médicos más que las enfermeras) E reporte es más probable cuando el incidente se debe a la violación de un protocolo y cuandola evolución del paciente es mala.

52 NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Confidencialidad
Son confidenciales. No forman parte de la historia clínica ni debe hacerse mención a su llenado Debe realizarse una sola copia, que quedará bajo el poder de el administrador de riesgos Formas de proteger confidencialidad (USA) Secreto profesional entre abogados-institución Leyes sobre control de calidad

53 NOTIFICACIÓN INVESTIGACIÓN DE OCURRENCIAS
Ocurrencias: Situaciones clínicas definidas de antemano que deben ser investigadas para determinar si se debieron a mal manejo médico Las situaciones clínicas (indicadores) pueden ser generales o específicas por área Cada institución deberá definir sus propios indicadores

54 OCURRENCIAS A INVESTIGAR CRITERIOS
CRITERIO 1 Admisión al hospital o atención en la guardia dentro de los tres meses de haber iniciado el manejo ambulatorio del paciente por alguna condición sugestiva de resultados adversos o complicaciones de dicho manejo Excepciones : -Paciente tratado ambulatoriamente en otro hospital por profesionales ajenos al staff. -Instrucciones especificas de admisiones esperadas debido a cuadros crónicos manejados ambulatoriamente (diabetes, insuficiencia renal, hepática, metástasis etc. CRITERIO 2 Readmisión dentro de los seis meses por complicaciones o manejo incompleto de problemas presentes en la internación previa. Excepciones: Readmisión por condiciones crónicas para modificar o cambiar el tratamiento

55 QUIRÓFANOS-RECUPERACIÓN
Laceración, perforación , desgarro o pinchazo a algún órgano o parte del cuerpo ocasionado durante algún procedimiento invasivo y que requirió intervención quirúrgica para repararlo Remoción total , parcial o reparación no planeada de un órgano normal durante una cirugía. Operación para remover cuerpos extraños olvidados en el lecho quirúrgico. Conteo no coincidente de gasas, agujas o instrumental Quemaduras al paciente por fallas de equipo o alteración en la técnica Paro cardíaco no esperado. Transferencia de quirófano de ambulatorios o cirugía menor quirófanos centrales. Equivocarse de paciente , de procedimiento o de lado. Transfusión en recuperación mayor de 2 unidades. Remoción de prótesis Paciente de cirugía ambulatoria que debe ser internado en el postoperatorio. Cancelación de una cirugía por preparación inadecuada del paciente o por fallas de equipo. Transfusión de sangre o derivados a paciente ambulatorio. Anestesia local suplementada por anestesia general. Discrepancias entre los diagnósticos pre y postoperatorios. Quiebre de las condiciones de asepsia.

56 INVESTIGACIÓN DE OCURRENCIAS Ventajas
Se revisan todas las historias clínicas La revisión es concurrente, no retrospectiva No depende del reporte individual Se basan en criterios objetivos Pueden desarrollarse criterios por servicios Identificación con mejoría de la calidad médica Mayor participación del staff médico

57 ANÁLISIS

58 Frecuencia y Severidad Objetivos de la institución
ANÁLISIS Frecuencia y Severidad Objetivos de la institución Seguridad de los pacientes Rentabilidad Continuidad de las operaciones Estabilidad de los ingresos Crecimiento Fines humanitarios Requerimientos legales

59 ¿Cuán malo puede ser? Calificación del riesgo para los pacientes por su severidad
CATASTRÓFICO MAYOR MODERADO MENOR INSIGNIFICANTE Muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad y que difiere de la evolución esperada, o bien cualquiera de estas circunstancias. Error de lado o sitio en procedimiento Cirugía en paciente equivocado Suicidio en internación Oblito que requirió remoción quir´rurgica Embolia gaseosa Muerte por error de medicación Reacción hemolítica post-transfusional Muerta materna vinculado al parto Daño neurológico al recién nacido Robo de recién nacido Pacientes con pérdida mayor y permanente de función (sensitiva, motora, fisiológica o psicológica no relacionada con el curso natural de la enfermedad y que difiere de la evolución esperada o cualquiera de las siguientes circunstancias: Pérdida de miembro Desfiguración Pacientes con reducción permanente y significativa de función (sensitiva, motora, fisiológica o psicológica) no relacionada con el curso natural de la enfermedad y que difiere de la evolución esperada o cualquiera de las siguientes circunstancias: Aumento del tiempo de internación como resultado del incidentes Se requiere una intervención quirúrgica como resultado del incidente Pacientes que requieren mayor nivel de cuidados incluyendo: Primeros auxilios Nueva evaluación Estudios adicionales Derivación a otro médico Pacientes sin daño ni aumento del nivel de cuidados o estadía

60 ¿Cuán malo puede ser? Calificación del riesgo para los pacientes por su frecuencia
CASI SEGUR0 Se espera que ocurra y se repita en cortos períodos de tiempo (todas las semanas o meses) PROBABLE Probablemente ocurrirá y se repetirá en muchas circunstancias (varias veces al año) POSIBLE Puede ocurrir ocasionalmente. Ha ocurrido en el pasado y es posible que vuelva a pasar (cada uno a dos años) IMPROBABLE No se espera que ocurra o que se repita, pero potencialmente podría pasar (cada 2 a cinco años) MUY RARO No se cree que el evento pueda ocurrir. Sólo podría pasar algo así en circunstancias excepcionales (cada 5 a 30 años)

61 SEVERIDAD F R E C U N A RIESGO MEDIO RIESGO EXTREMO RIESGO ALTO
CATASTRÓFICO MAYOR MODERADO MENOR INSIGNIFICANTE CASI SEGURO PROBABLE POSIBLE IMPROBABLE MUY RARO F R E C U N A RIESGO MEDIO RIESGO EXTREMO FRECUENCIA RIESGO ALTO RIESGO BAJO

62 Matriz de riesgo: Seguridad de los pacientes
CATASTRÓFICO MAYOR MODERADO MENOR INSIGNIFICANTE CASI SEGURO CAÍDAS SALTEO DE DOSIS INFILTRACIÓN PROBABLE REACCIÓN ANAFILÁCTICA POSIBLE ERROR DE SITIO SUICIDIO IMPROBABLE MUY RARO ROBO DE BEBÉS

63 Faltan datos administrativos
Matriz de riesgo: Juicios de Responsabilidad Profesional CATASTRÓFICO MAYOR MODERADO MENOR INSIGNIFICANTE CASI SEGURO Falta registro del postoperatorio Inmediato Falta Consentimiento Falta documentación de especiaista No pautas de alarma Falta aclaración de firma Faltan datos administrativos PROBABLE POSIBLE Pérdida de la Historia Clínica IMPROBABLE MUY RARO Falso Médico

64 ACCIONES REQUERIDAS - PRIORIDADES
RIESGO EXTREMO: Se requiere acción inmediata. El Directorio debe conocer esta situación y deben implementarse acciones correctivas urgentes. Si ocurre el incidente el mismo debe ser reportado dentro de las 24 hs. y se deben analizar causas raíces RIESGO ALTO: Se requieren acciones lo antes posible y no más allá de los 6 meses. La Jefatura de Servicio debe conocer esta situación. RIESGO MODERADO: Se requieren acciones lo antes posible y no más allá del año. RIESGO BAJO: Manejo por procedimientos de rutina. Implementar medidas fáciles y rápidas y soluciones de fondo cuando los recursos lo permitan

65 A esta altura ya tenemos una idea de:
Qué es lo que pasa y puede pasar en una institución de salud Con qué frecuencia Con qué gravedad potencial

66 ¿Cómo y Por qué? Análisis de Problemas de Seguridad
Análisis de Causa Raíz (reactivo) Análisis de Modos de Falla y sus Efectos (proactivo)

67 Análisis de Causa Raíz (ACR)
Herramienta para identificar las causas básicas y los factores que contribuyen a la ocurrencia de un evento indeseado y a las contramedidas necesarias, a nivel de sistemas y procesos

68 Análisis de Causa Raíz (ACR)
Se focaliza principalmente en sistemas y procesos Progresa desde una causa próxima (especial), a una causa común (sistémica) ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? El objetivo es el rediseño del sistema para reducir riesgos

69 Análisis de Causa Raíz Causa Próxima (especial)
Es la causa directa de un evento adverso, la que se encuentra más cercana a su origen. Para un evento centinela ésta puede ser un error humano o una falla de equipo Son factores impredecibles, intermitentes, inestables y que no son parte del diseño del sistema

70 Análisis de Causa Raíz Causa Común (sistémica)
Es la causa que subyace en el sistema y que influye en el proceso que ha producido el evento a estudiar Son factores inherentes al sistema, producidos por la interacción de las variables del mismo

71 Características de un Análisis de Causa Raíz Aceptable
MINUCIOSO CREÍBLE Participación de los líderes y de aquellos más cercanos al proceso Internamente consistente Considera literatura relevante Causa Próxima Analiza sistemas y procesos Identifica posibles causas comunes Analiza de potenciales mejoras Desarrolla un plan de acción Determina una estrategia de medición OTRAS Aplicable a múltiples eventos Diferentes eventos pueden llevar a la misma causa raíz

72 Suicidio en Internación Análisis de Causas Raíces JCAHO (1995-2004)

73 Análisis de Modos de Fallas y sus Efectos (AMFE)
Herramienta analítica, desarrollada en el área de ingeniería para evaluar en forma sistemática las distintas formas (modos) en que pueden fallar en su funcionamiento cada uno de los componentes de un sistema, sean tecnológicos o humanos, e identificar para cada uno de estos “modos de falla” su efecto sobre el funcionamiento seguro del sistema.

74 Análisis de Modos de Falla y sus Efectos (AMFE)
Incluye el análisis de lo siguiente: Pasos en el proceso Modos de falla (¿Qué puede salir mal?) Causas de estas fallas (¿Por qué pueden producirse las fallas?) Efectos de estas fallas (¿Cuál sería el efecto de cada falla?)

75 Análisis de Modos de Falla y sus Efectos (AMFE) Pasos
Selección de un proceso de alto riesgo a evaluar con AMFE Formación de un equipo multidisciplinario Que el equipo enumere todos los pasos del proceso Tormenta de ideas para enumerar modos de falla. (Para cada modo de falla identificar posibles causas) Para cada modo de falla, se debe asignar un valor numérico (NPR: Número de Prioridad de Riesgo) de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia, a la probabilidad de detección y a la severidad Evaluar los resultados Utilizar el Nº de prioridad de riesgo (NPR) para planificar mejoras al sistema

76 Probabilidad de Ocurrencia
AMFE: Matriz de estudio Pasos en el proceso Modo de Falla Causas de Falla Efectos de la Falla Probabilidad de Ocurrencia (1-10) Probabilidad de Detección Severidad NPR Acción

77 TRATAMIENTO

78 DESARROLLO DE TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DEL RIESGO
Control: - Abolición - Prevención de Pérdidas (Proactivo) - Reducción de Pérdidas (Reactivo) Financiamiento: - Retención - Transferencia

79 CONTROL DE RIESGOS Plan de Acción
Cambio cultural Establecer el contexto y el espectro de servicios Definir la posición y responsabilidades del administrador de riesgos Establecer un comité de riesgos Desarrollar un manual de administración de riesgos Desarrollar un plan de capacitación Desarrollar un sistema de notificación de incidentes/ocurrencias Investigar eventos potencialmente compensables Estudiar tendencias, proyecciones (base de datos) Monitoreo constante

80 CONTROL DE RIESGOS Y SEGURIDAD 10 Barreras Culturales a vencer
1. CAMBIO CULTURAL CAMBIO CULTURAL CONTROL DE RIESGOS Y SEGURIDAD 10 Barreras Culturales a vencer Falta de liderazgo y compromiso de los dirigentes Privilegio de la productividad por sobre la seguridad Resistencia a atacar los problemas de fondo Resistencia a invertir tiempo y dinero Escepticismo Individualismo Discrecionalidad Temor Tolerancia Falta de consenso

81 ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS Funciones típicas
2. ESTABLECER EL CONTEXTO Y ESPECTRO DE SERVICIOS ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS Funciones típicas Identificación de riesgos Prevención de pérdidas Reducción de pérdidas Reporte e investigación de EPC Manejo de seguros Monitoreo médico-legal Acreditación de profesionales y servicios Salud ocupacional. Accidentes de trabajo Coordinación de la defensa legal. Mediaciones Docencia Mantenimiento de equipos Verificar cumplimiento de leyes

82 2. ESTABLECER EL CONTEXTO Y ESPECTRO DE SERVICIOS
¿Por dónde empezar? ¿Es esta función necesaria? ¿Está siendo llevada esta función por otro departamento? ¿Es ése el mejor departamento para llevar a cabo esa función? ¿Está siendo llevada esa función por alguna consultora o profesional externo? ¿Es la manera más eficiente (costoefectiva) de brindar este servicio? ¿Cuáles serían las repercusiones negativas de asignar la responsabilidad de esta función al Dto. De admin de riesgos? ¿Cuáles lo beneficios? ¿Cuánto personal y de qué tipo se necesita? Dr. Fabián Vítolo Medicina Legal UCA 2008

83 IMPLEMENTACIÓN Factores a considerar
2. ESTABLECER EL CONTEXTO Y ESPECTRO DE SERVICIOS IMPLEMENTACIÓN Factores a considerar Tamaño de la Institución Espectro de Servicios Si tiene docencia o residencia Si está asegurada o se autoasegura Si tiene asesoría legal interna o no Dr. Fabián Vítol Medicina Legal UCA 2008

84 ¿Quién debe ser el Administrador de Riesgos de una Institución?
3. DEFINIR LA POSICIÓN Y RESPONSABILIDADES DEL ADMINISTRADOR DE RIESGOS ¿Quién debe ser el Administrador de Riesgos de una Institución? ¿Un abogado con experiencia en juicios por mala praxis? ¿Un médico legista, auditor o especialista en administración? ¿Un especialista en ingeniería sanitaria? ¿Un profesional del Seguro? La mayoría de los risk managers, tanto de las compañías de seguros como de las instituciones suelen ser: a)Profesionales vinculados a Higiene y seguridad Sanitaria b)Profesionales de la Salud que pasaron de la Medicina Asistencial a la Administrativa. c)Profesionales del Derecho o del Seguro con experiencia previa en responsabilidad profesional. Los administradores de riesgo de diferente background invariablememnte traen con ellos sus propias fortalezas y limitaciones para la posición Así, un risk manager entrenado en ingeniería sanitaria puede desarrollar soberbias inspecciones y normas “ambientales” de control de infecciones, prevención de incendios, manteniemiento de equipos, esterilización etc, pero puede fallar en el análisis de los problemas que puedan ´provenir de normas y protocolos de tratamiento inapropiados para los pacientes. Uno que viene de la medicina asistencial puede ser brillante analizando estas normas , pero puede fallar en los análisis legales, o en las decisiones respecto a retención y financiamiento. Un profesional del derecho puede perfectamente analizar las implicancias legales de los incidentes, puede negociar los casos y limitar las pérdidas, pero puede fallar en la prevención de los riesgos inherentes a un servicio de obstetricia y neonatología. Es probablemente imposible encontrar a alguien que reúan un fuerte background educativo y de experiencia en todas las áreas de la administración de riesgos. Por esta razón, los hospitales que comprendan el problema necesitarán destinar recursos educativos para que quienes se hagan cargo de la función lo hagan con el suficiente apoyo, conocimiento y capacidad. Los administradores exitosos serán aquellos que puedan aprender y aplicar conceptos de risk management y de calidad junto con conceptos legales y de seguros. Atributos de un buen Risk Manager: Visibilidad-Credibilidad-Buen comunicador.

85 REQUISITOS DE UN BUEN ADMINISTRADOR DE RIESGOS EN SALUD
2. ESTABLECER EL CONTEXTO Y ESPECTRO DE SERVICIOS 3. DEFINIR LA POSICIÓN Y RESPONSABILIDADES DEL ADMINISTRADOR DE RIESGOS REQUISITOS DE UN BUEN ADMINISTRADOR DE RIESGOS EN SALUD Proactividad Buen Comunicador Capacidad Ejecutiva Autoridad Credibilidad Visibilidad Disponibilidad Realista Dr. Fabián Vítolo Medicina Legal UCA2008

86 ADMINISTRADOR DE RIESGOS
3. DEFINIR LA POSICIÓN Y RESPONSABILIDADES DEL ADMINISTRADOR DE RIESGOS ADMINISTRADOR DE RIESGOS Nivel de Reporte: Directorio Gerente General Director Médico

87 ADMINISTRADOR DE RIESGOS Canales de Comunicación
INTERNOS EXTERNOS Director Administrativo Director Médico Jefes de Servicio Jefe/a de Enfermería Jefe de Recursos Humanos Auditoría Médica Asesoría legal Director de Docencia Infectología Dto. Calidad Jefe de farmacia Jefe de mantenimiento Responsable de quejas Sistemas Brokers y asesores de seguros Abogados externos Policía Juzgados Agencias Regulatorias Medios

88 4. ESTABLECER UN COMITÉ DE RIESGOS
Administrador de Riesgos Director Médico Gerente Administrativo Gerente Financiero Asesor Legal Interno Director de Enfermería Director de Calidad Jefe de Seguridad y Mantenimiento Jefes de Servicios de Alto Riesgo Miembro del Directorio Director de Docencia Dr. Fabián Vítolo Medicina Legal UC 2008

89 Desarrollo de un Manual Contenido
5. DESARROLLAR UN MANUAL Desarrollo de un Manual Contenido Descripción de las funciones del administrador de riesgos Proceso para la notificación de incidentes. Formularios Ocurrencias a notificar por área Proceso para la obtención del consentimiento informado Recomendaciones básicas de documentación Módulos de capacitación disponibles Procedimiento a seguir ante una demanda Procedimiento a seguir ante negativa a la internación Procedimiento a seguir en casos de violencia familiar Procedimiento a seguir en caso de defunciones Intervenciones policiales Derechos y obligaciones de los pacientes Retiro de soporte vital. Testamento vital Manejo de relaciones conflictivas con pacientes y familiares Norma con respecto a objetos de valor Norma con respecto a actos jurídicos de personas internadas

90 6. DESARROLLAR UN PLAN DE CAPACITACIÓN
EDUCACION Capacitación continua y sistemática. Módulos de riesgos específicos. Sesiones participativas Se debe establecer un programa de capacitación continuo y sistemático para toda la fuerza laboral de la institución. Esto persigue como finalidad aumentar los niveles de comprensión acerca de qué significa administración de riesgos y de cómo se debe actuar. Apunta al largo plazo, o sea a la supervivencia. Es importante que haya módulos de riesgos específicos en las distintas áreas, por ejemplo guardia, quirófano, UTI, etc. Las sesiones deben ser participativas, alentando la discusión acerca de: - qué está pasando en la institución; -qué es la administración de riesgos; - la estrategia institucional; - qué se espera del personal y por qué. Y SI NO ESTÁ DE ACUERDO….(VEA EL SLIDE SIGUIENTE).

91 REPORTE Y ANÁLISIS DE INCIDENTES
7. DESARROLLAR UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EPC REPORTE Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Fuertes predictores o indicadores (EPC). Recolección de datos universal. Evitar acciones punitivas. Deberían analizarse todos los incidentes. Los incidentes son fuertes indicadores o predictores del tipo actual de daños o de la probabilidad de reclamos judiciales futuros. Para poder tener una clara imagen de lo que está sucediendo en la institución, obviamente estos datos deberán ser recolectados en forma universal, es decir en la totalidad de la institución. El hecho de evitar las acciones punitivas tiene que ver con el de estimular las denuncias. De lo contrario y aún así, el subregistro sería enorme e inutilizaría las ventajas del mismo. Tener presente que el subregistro en USA es significativo, donde hay otra cultura instalada. Por su parte los pilotos aéreos en USA que denuncian los “near misses” dentro de los 10 días de ocurridos a la autoridad pertinente, evitan ser sancionados. Si no se analizan todos los incidentes, comparando los distintos tipos, localizaciones, horas, personal involucrado, factores adyuvantes, naturaleza del daño, etc., será imposible extraer conclusiones válidas que permitan tomar acciones correctivas. Debido a que el Dr. Vítolo se explayó sobre este tema, no insistiremos en él.

92 TENDENCIAS, MONITOREO Y PROYECCIONES
9. ESTUDIAR TENDENCIAS Y PROYECCIONES TENDENCIAS, MONITOREO Y PROYECCIONES Determinar patrones a investigar (v.g. ocurrencias). Identificar aumento de incidentes en un área determinada. Identificar incidentes que requieren una profunda investigación.

93 Información estadística cualitativa y representativa
10. MONITOREO MONITOREO Información estadística cualitativa y representativa Diseño de estructura de datos Objetivos: Control de gestión Análisis de Reservas Fijación de Políticas de seguro

94 10. MONITOREO S MONITOREO Disminución o eliminación de problemas previamente identificados: N° de Demandas N° de Incidentes N° de Quejas N° de Evoluciones Desfavorables Este paso requiere que haya una evaluación continua de la efectividad en la identificación, análisis y tratamiento implementados en relación al riesgo ¿ESTÁN LOS CAMBIOS IMPLEMENTADOS FUNCIONANDO? Estos cambios deben ser evaluados mediante una disminución o una eliminación de problemas previamente identificados. N° de demandas N° de incidentes N° de quejas de los pacientes N° de ocurrencias adversas

95 Un programa ideal debería...
Identificar los eventos adversos tempranamente Analizar la probabilidad de que una ocurrencia represente un evento potencialmente compensable (EPC) Abordar los EPC rápidamente mediante apropiados procedimientos de tratamiento del riesgo Revisar todos los EPC para analizar patrones Integrar la información en educación, contratación del personal, etc.

96 FINANCIAMIENTO

97 Contrato de Seguro Adhesión Condiciones Generales de Póliza
Condiciones Particulares Condiciones Específicas

98 Medida de la Prestación
Seguros a Prorrata: Indemnización= Daño x Suma Asegurada Valor a Riesgo Daño $ S. A. $ Valor a Riesgo $

99 Medida de la Prestación
Seguros a Primer Riesgo Absoluto: Suma Asegurada $ Daño $ Valor a Riesgo No Interesa Indemnización $

100 ACTORES Productor Asesor de Seguros Asegurable / Asegurado Aseguradora
Reaseguradora

101 SEGUROS Factores a considerar
Índices (de crédito, de solvencia, de cobertura) Cantidad de Juicios pendientes Tipo de Coberturas Cargas y Exclusiones Deducibles Reposiciones Posición frente a las demandas penales Tipo de Compañía Reaseguro

102 Claims Made (con informe del EEC) Claims Occurrence
COBERTURAS OFRECIDAS Ocurrencia Claims Made (Puro) Claims Made (con informe del EEC) Claims Occurrence

103 FONDOS SOLIDARIOS vs. CÍAS. DE SEGURO
ASEGURADORAS FONDOS SOLIDARIOS Capital mínimo SÍ NO Reaseguro Citación en Garantía Obligación de Reserva Regulación Control Área Geográfica Todo el país Limitada Aportes por Siniestralidad Impuestos