Esófago-Gastrectomía Dr. Armando Rivas Valencia.

Presentación del tema: "Esófago-Gastrectomía Dr. Armando Rivas Valencia."— Transcripción de la presentación:

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5 Esófago-Gastrectomía
Dr. Armando Rivas Valencia.

6 Consideraciones Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el esófago. Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)

7 Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de más de 75 años de edad.
También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción de eyección ventricular en reposo de menos del 40% Contraindicaciones.

8 estadio avanzado de la enfermedad:
• parálisis del nervio recurrente laríngeo, • Síndrome de Horner, • dolor dorsal, • parálisis diafragmática, • presencia de fístula esofágica • derrame pleural.

9 Tronco simpatico.

10 Factores pronósticos adversos:
• tumores del esófago cervical, • tumor de diámetro mayor superior a 9 cms, • esofagograma que muestra desviación esofágica, • presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC, • pérdida de más del 20% de peso, • pérdida del apetito.

11 Preoperatorio: Los pacientes adelgazados deben ser sometidos a soporte nutricional pre y postoperatorio si su índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es menor de 2 g/dl ó sus linfocitos totales son inferiores a 1000.

12 Evaluaciones preoperatorias:
Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la viabilidad del colon para la transposición. Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por lo que no son candidatos a transposición de colon.

13 No contraindica: Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía.

14 Preparación de colon. La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos orales un día antes de la cirugía. Ahora se pone en duda la necesidad de antibióticos y hasta de la misma preparación.

15 Criterios transoperatorios de irresecabilidad:
1. Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal. 2. invasión de pleura mediastinal. 3. presencia de conglomerados ganglionares grandes de más de 4 cms. 4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.

16 Criterios de irresecabilidad.
PERIGASTRICOS: 1 Paracardiales derechos, 2 paracardiales izquierdos, 3 curvatura menor, 4 curvatura mayor (4a y 4b), 5 suprapilóricos, 6 infrapilóricos EXTRA-PERIGASTRICOS: 7 arteria gástrica izquierda, 8 arteria hepática común, 9 arteria celíaca, 10 hílio esplénico, 11 arteria esplénica SE CONSIDERAN METASTASIS: 12 hílio hepático, 13 retropancreáticos, 14 raíz mesentérica, 15 cólica media, 16 para-aórticos

17 Pasos de la Cirugía. Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.

18 Tubo de Carlens.

19 Toracotomía Póstero lateral derecha.

20 Diseccion mediastinal.
Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales, subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.

21 Diseccion mediastinal.

22 DisecciÓn mediastinal.
Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena Azygos para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados.

23 Diseccion mediastinal.

24 Diseccion mediastinal.
La entrada de la vena Azygos a la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección mediastinal.

25 Puntos de referencia anatómicos.
anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja adherida al tejido disecado junto con el esófago). posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.

26 Limites de la diseccion:

27 Disección Mediastinal.

28 Disección Mediastinal.

29 Disección mediastinal.
se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos. Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico.

30 Tiempo abdominal y cervical
Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión. Tiempo abdominal y cervical

31 Para buscar criterios de irresecabilidad
Para buscar criterios de irresecabilidad. Empezar simultáneamente el abordaje abdominal y el cervical. Video-laparoscopía.

32 Abordaje cervical. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello. Sección del platisma.

33 Abordaje cervical. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo.

34 Abordaje cervical. Tracción y división del esófago poniendo puntos de reparo.

35 Abordaje abdominal. Laparotomía.
Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.

36 Abordaje abdominal Se libera el omento mayor del colon transverso.
Sección del ligamento gastro-hepático.

37 Abordaje abdominal. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto con la pieza.

38 Parte abdominal. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos.
Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos.

39 Parte abdominal. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El estómago se reseca junto con el omento mayor.

40 Parte abdominal. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que quede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando la seda atravezando el mediastino.

41 Parte abdominal.

42 Parte abdominal. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la irrigación a expensas de los vasos marginales. Si hay duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-esternal dos meses después.

43 Parte abdominal

44 Parte abdominal. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica estéril que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino.

45 Parte abdominal Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de la luz esofágica (excepto por los últimos puntos).

46 Parte abdominal. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.

47 Parte abdominal.

48 Parte abdominal.

49 Gracias.