Entidad Financiadora SERVICIO Prestador.

Presentación del tema: "Entidad Financiadora SERVICIO Prestador."— Transcripción de la presentación:

1 Entidad Financiadora SERVICIO Prestador

2 CALIDAD DE ATENCION MEDICA
AUDITORIA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS

3 Función Sanitaria de los Gobiernos
Regulador - asegura la protección básica - la seguridad - los derechos. Comprador - decisiones prudentes para seleccionar instituciones/proveedores y servicios. Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada. Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención.

4 SISTEMA DE SALUD FINANCIADORES SIN DINERO PRESTADORES EMPOBRECIDOS
POBLACIÓN INSATISFECHA

5 SISTEMA DE SALUD ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS BAJA CALIDAD
BAJOS PRESUPUESTOS ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS BAJA CALIDAD MALOS RESULTADOS MALOS INDICADORES

6 PARADIGMA CLASICO BASADO EN ESPECIALISTAS ORIENTADO A LA ENFERMEDAD
MODELO MEDICO HEGEMONICO ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA

7 PARADIGMA ACTUAL ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION
BASADO EN UNA SOLIDA ATENCION PRIMARIA ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD

8 NECESIDADES INFINITAS
RECURSOS FINITOS NECESIDADES INFINITAS ADMINISTRAR - GESTIONAR RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS

9 AUMENTO DE LOS COSTOS EN SALUD
NUEVAS TECNOLOGIAS PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA ENFERMEDADES CRONICAS NUEVAS ENFERMEDADES PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES MEDICINA DEFENSIVA PRACTICAS INEFICIENTES

10 EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD
La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnología Aumenta el costo de la producción de servicios El Estado aompaña con lentitud el proceso de ajustes estructurales La auditoría debe garantizar calidad El sistema se organiza por redes con niveles Crece la importancia de la acreditación y categorización La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso racional de los recursos

11 ¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN?
¿EL QUE GASTA POCO? ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES? ¿EL QUE DERIVA POCO? ¿EL QUE SABE MUCHO? ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P? ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?

12 CALIDAD HACER LAS COSAS BIEN

13 GERENCIAR ADMINISTRAR

14 CONOCER ADMINISTRAR GESTIONAR CONTROLAR DIRIGIR EVALUAR CORREGIR PLANIFICAR

15 Garantizar la calidad de los servicios prestados
AUDITORIA Garantizar la calidad de los servicios prestados

16 Calidad de Atencion Estructura Proceso Resultado

17 AUDITORIA DE ESTRUCTURA
Guías de reelevamiento de recursos edilicios Guías de reelevamiento de recursos tecnológicos Guías de reelevamiento de recursos humanos Disposiciones legales de habilitación Ley 17132 Disposiciones voluntarias

18 Calidad de Atención resultado
PROCESO ESTRUCTURA resultado

19 Auditoria de Procesos APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde
- lo que la evidencia ofrece - lo que el criterio adecua - lo que el sistema permite o indica - lo que el paciente acepta - lo que las posibilidades permiten

20 Calidad de Atención PROCESO ESTRUCTURA RESULTADO

21 VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay
que hacer (gold standard) y los resultados obtenidos - por el sistema - por el paciente - por el médico

22 ACCIONES / PRESTACIONES
CONVERTIRLAS EN MEDIBLES REGISTRARLAS EVALUARLAS COMPARARLAS DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)

23 Auditoria de Resultados
La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases: a) Tasas de utilización de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente determinadas);

24 Auditoria de Resultados
b) Perfil estadístico de utilización de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido pro patología tipo; c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología;

25 Programa Medico Obligatorio PMO
Establece un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse

26 Programa Medico Obligatorio PMO
Redefine el Modelo Asistencial Detalla acciones de prevención Precisa un menú prestacional obligatorio Reformula el régimen de coseguros

27 el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de
PMO Los Agentes del Seguro deberán garantizar a sus beneficiarios mediante servicios propios o contratados el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de promocion proteccion , recuperacion y rehabilitacion Comprende: modalidad preventiva asistencial prestaciones contenidas en el catálago Guias de Orientacion Anexo I Anexo II Anexo III

28 Amplia el Perfil Prestacional de Cobertura Obligatoria .
Define el Catalogo de Prestaciones con un sistema de codificación Define un Modelo de Atención con Medico Referente Introduce criterios y Planes de Prevención

29 Capacitación continua e integral
Modelos Prestacionales Características de la demanda Características de la Población cubierta Aspectos legales Evaluación de tecnología apropiada Variabilidad Indicadores Modalidades Contractuales

30 IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
Incidencia en el contexto de la atención de la salud Implicancia en el desarrollo de la atención médica Impacto en la reconversión del gasto total Rol gravitante en la atención médica primaria Implicancia de los avances científicos y tecnológicos Rol dentro del equipo de salud Participación en protocolos y guías clínicas Nuevas herramientas para una adecuada gestión Optimización del gasto Impacto y uso racional de la nueva tecnología

31 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

32 IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998) La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente correspondida por el sistema Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globales Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre en el sector privado (1998)

33 PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Morosidad del sistema Ley de emergencia sanitaria Interrupciones en la cadena de pago Inequidades fiscales Imposibilidad de trasladar costos al valor de la práctica Deterioro del valor de la práctica por la devaluación Problema del IVA, que termina siendo un costo directo Tecnológiamente dependientes de proveedores externos Desfinanciamiento del sector

34 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL CLINICO Participar activamente como consultor en el proceso asistencial Participar en la elaboración de los algorritmos diagnósticos Producir informes escritos con interpretación diagnóstica Publicar boletines informativos sobre temas concretos

35 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

36 INDICADORES DE UTILIZACION
LABORATORIO AMBULATORIO 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.) 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año (PICAM) RADIOLOGIA AMBULATORIA 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.) ECOGRAFIA AMBULATORIA 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.) 0.037, 0.050, por consulta / año (PICAM) TOMOGRAFIA 0.004 – por afiliado / año (O.S.) por afiliado / año (O.S. PcIal.) 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)

37 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

38 COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD
CONCLUSIONES Hay considerable variedad en la utilización del laboratorio Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del paciente Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursos Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínica

39 SIGLO XXI LA GENÉTICA Las teorías de Darwin y las leyes de Mendel han sido comprobadas en el siglo XX y enriquecidas o modificadas con las observaciones que permiten los aparatos de que disponen los investigadores. El holandés De Vries estableció, a principios de siglo XX , el concepto de mutación, la alteración que puede sufrir la carga genética almacenada en los cromosomas de las células genéticas o genes; de esta forma, la evolución no se produciría por alteraciones somáticas o anatómicas, por la adaptabilidad morfológica de los órganos a condiciones exteriores, como habían supuesto Lamarck y Darwin, sino por cambios internos del patrimonio hereditario. Las diferentes escuelas y los diferentes genéticos, Lyssenko, Dunn, Dobzanski, han explicado de diferentes formas los mecanismos pero aceptando todos la realidad de la evolución biológica.

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41 El Proyecto genoma humano y su aporte a la Medicina Molecular

42 Medicina genómica PGH Watson y Crick Gregor Mendel

43 El Genoma humano: La base Neo-Vesaliana de la medicina del siglo XXI
De corporis humani fabrica Andrea Vesalio 1543 De motu cordis W. Harvey 1628 De sedibus et causis morborum JB Morgagni 1761 Fisiología Anatomía Patológica Cabe plantearse cuál es el impacto que la genética, como disciplina médica tendrá en la medicina del siglo XXI. Si buscamos un punto de inflexión en la historia de la medicina, tal vez el más llamativo fue el que supuso la obra anatómica titulada “de corporis humani fabrica” de Andrea Vesalio en el año 1543 supuso en su época, que pues se convirtió en un punto de referencia anatómico en el que se apoyó el desarrollo en las centurias posteriores de la fisiología (a través de la obra de Harvey, descubridor de la circulación de la sangre entre otros) y de la anatomía patológica, representada por la obra de Morgagni. McKusick JAMA, 2001

44 Acelerados por el Proyecto Genoma Humano
Patología con componente genético Acelerados por el Proyecto Genoma Humano Mapeo génico Clonado del gen Conocimiento del defecto biológico Diagnóstico Medicina preventiva Terapéutica individualizada Farmacogenómica

45 Resequencing Assay Overview
Select areas of interest by PCR Pool and fragment DNA fragments Genomic DNA PCR products Label B B B B B B B End-labeled fragments Scan Hybridization, Wash, and stain

46 Los genes que contribuyen al desarrollo de enfermedades comunes como: diabetes, enfermedades coronarias, cáncer, enfermedades mentales, enfermedades de Alzheimer y Parkinson, asma, etc. Serían identificados entre los próximos 5 – 7 años.

47 Farmacogenómica Producción de drogas con objetivos más específicos
Analizar el perfil genético de los pacientes y, de esta manera, prescribir la droga más apropiada para este. Dosajes basados en la genética de una persona (como procesa la medicación y cuanto tiempo le toma metabolizarlo) Reducción en el gasto neto en la salud.

48 LA PRESTACION MAS ADECUADA
La más SENSIBLE La más ESPECÍFICA La de MENOR RIESGO La de MENOR COSTO La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN La que ofrece MEJOR RESULTADO

49 Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados
AUDITORIA Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados

50 Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido

51 La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe tener características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica.